1、骨與關(guān)節(jié)化膿性感染特點和表現(xiàn)第一節(jié)：化膿性骨髓炎 化膿性骨髓炎（suppurative osteomy- elitis）是常見病，病因為化膿性細(xì)菌感染，涉及骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)與骨髓組織。本病的感染途徑：1、身體其他部位的化膿性病灶中的細(xì)菌經(jīng)血行播散至骨骼，稱血源性骨髓炎；2、開放性骨折發(fā)生了感染，或術(shù)后出現(xiàn)感染，稱為創(chuàng)傷后骨髓炎；3、臨近軟組織感染直接蔓延至骨骼，稱為外來性骨髓炎。一、急性血源性骨髓炎病因：溶血性金黃色葡萄球菌，乙型溶血性鏈球菌，嗜血屬流感桿菌等經(jīng)血源性播散，先有身體其他部位感染灶，一般位于皮膚黏膜，如癤、癰、扁桃體炎和中耳炎。長骨干骺端的毛細(xì)血管易滯留細(xì)菌，兒童長骨干骺端血

2、管更為彎曲呈血管襻，細(xì)菌更易沉積，為好發(fā)部位。 有外傷史。發(fā)病與生活條件及衛(wèi)生狀況有關(guān)。病理：病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼。一.急性血源性骨髓炎發(fā)病情況與生活條件、衛(wèi)生狀況有關(guān)病因常見細(xì)菌為溶血性金黃色葡萄球菌原發(fā)病灶常位于皮膚、粘膜原發(fā)性病灶處理不當(dāng)及機(jī)體抵抗力低下好發(fā)部位兒童長骨干骺端 血流緩慢、細(xì)菌易于停滯、沉積病理基本病理變化為骨質(zhì)的破壞及死骨的形成后期有新生骨。干骺端細(xì)菌的停止繁殖阻塞血管發(fā)生骨壞死充血、滲出、白細(xì)胞浸潤等局部炎癥形成膿腫進(jìn)一步擴(kuò)散膿液的擴(kuò)散途徑骨髓腔蔓延骨髓組織、松質(zhì)骨、內(nèi)2/3密質(zhì)骨壞死骨膜下骨膜下膿腫外1/3密質(zhì)骨壞死穿破骨膜深部膿腫

3、穿破皮膚竇道進(jìn)入關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎膿液的擴(kuò)散途徑膿腫穿破干骺端進(jìn)入關(guān)節(jié)屏障消失 膿腫可直接穿入關(guān)節(jié)死骨的轉(zhuǎn)歸小塊：吸收、排出；經(jīng)“爬行替代”作用被新骨替代大片：長期存留體內(nèi)、竇道長期不愈至慢性期臨床表現(xiàn)兒童多見 脛骨上端股骨下端 發(fā)病前多有外傷史 不易查出原發(fā)感染灶 急性骨髓炎自然病程3-4周全身癥狀:起病急劇 全身癥狀明顯 寒戰(zhàn)高熱 煩躁不安 嘔吐驚厥等 昏迷感染性休克局部癥狀: 患區(qū)疼痛 肢體半屈曲位 皮溫增高 有局限性壓痛 局部腫脹不明顯 形成骨膜下膿腫后局部可出現(xiàn)水腫 壓痛更明顯 形成深部膿腫后疼痛可減輕 但局部紅腫熱壓痛更明顯 鄰近關(guān)節(jié) 可有反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液 骨質(zhì)的廣泛破壞后 可發(fā)生病理

4、性骨折臨床檢查血常規(guī):白細(xì)胞增高 中性白細(xì)胞增高血培養(yǎng):可陽性 應(yīng)用抗生素后陽性率低膿腫分層穿刺:具有診斷意義X線檢查:早期常無異常CT檢查:可早期發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫發(fā)病后十四天小腿軟組織腫脹 骨質(zhì)無變化一個月左右可出現(xiàn)早期X線表現(xiàn)-層狀骨膜反應(yīng) 干骺端的骨質(zhì)疏松進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)蟲蛀樣骨破壞及大塊死骨等脛骨化膿性骨髓炎的發(fā)展過程發(fā)病40天 發(fā)病80天 發(fā)病3個月診斷起病急 全身中毒癥狀明顯長骨干骺端持續(xù)劇痛 不愿意活動肢體干骺端有明顯的深壓痛白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞增高局部分層穿刺具有診斷意義病因診斷目的在于獲得致病菌 指導(dǎo)治療血培養(yǎng) 穿刺液培養(yǎng)血培養(yǎng)需反復(fù)作鑒別診斷蜂窩織炎和深部膿腫風(fēng)濕病與化膿性

5、關(guān)節(jié)炎骨肉瘤和尤文肉瘤蜂窩織炎和深部膿腫全身癥狀不一樣:急性骨髓炎毒血癥癥狀明顯部位不一樣:急性骨髓炎好發(fā)于干骺端體征不一樣:急性骨髓炎疼痛劇烈 壓痛部位深 表面紅腫不明顯 風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎均為關(guān)節(jié)疾病 疼痛部位在關(guān)節(jié)淺表關(guān)節(jié)可迅速出現(xiàn)腫脹和積液鑒別診斷蜂窩織炎和深部膿腫風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎骨肉瘤和尤文肉瘤骨肉瘤和尤文肉瘤起病緩慢不為骨干居多早期不影響關(guān)節(jié)功能表面可觸及腫塊必要時作活組織檢查治療目的:是盡早控制感染,使病變在急性期治愈,防止演變?yōu)槁怨撬柩追椒? 1. 全身支持對癥治療：糾正脫水、維持水電平衡、根據(jù)需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛、退熱藥，必要時可輸入少量新鮮血液 2.抗生素應(yīng)用：早期大

6、劑量應(yīng)用有效抗生素 體溫下降后需持續(xù)使用23周。 3. 局部減壓和引流：在大劑量抗生素不能控制癥狀時，必須盡早切開，鉆孔引流或開窗減壓 4. 局部固定：早期用持續(xù)皮牽引或石膏托固定于功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和病理骨折傷口處理單純閉式引流：閉合切口、負(fù)壓吸引、每日可注入少量高濃度抗生素閉式灌洗引流：閉合切口、擺管、沖洗、15002000ML天，共三周。傷口不閉合：傷口充填碘仿沙條、57天后作延遲縫合閉式灌洗引流化膿性脊椎炎椎體化膿性骨髓炎椎間隙感染椎體化膿性骨髓炎成人腰椎多見、多局限于椎體、可形成椎旁膿腫病原菌以金黃色葡萄球菌多見細(xì)菌侵入途徑：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散起病急、

7、全身中毒癥狀明顯，寒戰(zhàn)高熱腰背部、頸部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痙攣、局部有叩擊痛早期X線檢查無異常，CT有助于診斷治療以保守治療為主，全身應(yīng)用足量有效抗生素椎間隙感染成人多見、腰椎多見病原菌以金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌多見細(xì)菌侵入途徑：醫(yī)源性感染、血液播散（泌尿道感染）金黃色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒癥狀明顯；白色葡萄球菌所致者，病程趨于慢性腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神緊張、恐懼X線早期無改變、MRI對診斷有意義治療以非手術(shù)療法為主二、慢性血源性骨髓炎由急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)變而來急性炎癥消退后，若有死骨、竇道形成，即為慢性骨髓炎急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩自蚣毙愿腥疚茨軓?/p>

8、底控制，反復(fù)發(fā)作演變成慢性低毒性細(xì)菌感染，發(fā)病時即表現(xiàn)為慢性骨髓炎臨床表現(xiàn)急性血源性骨髓炎急性期過后，仍有持續(xù)或間斷低熱、局部的腫痛；竇道經(jīng)久不愈，或時愈時發(fā)。竇道開放時，無全身癥狀；竇道閉合時，可出現(xiàn)急性化膿性感染的癥狀；骨骺受炎癥刺激或破壞后，肢體可變長、縮短及畸形；鄰近關(guān)節(jié)受累，可出現(xiàn)強(qiáng)直；竇道口皮膚可出現(xiàn)癌變。X線表現(xiàn)平片：可見骨質(zhì)增厚、硬化、不規(guī)則的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明顯時，骨腔、死骨被遮蓋而不能顯示。竇道造影：可了解竇道與骨腔、死骨的關(guān)系。診斷病史體征X線片治療手術(shù)指征：死骨 死腔 竇道流膿 反指征：感染急性發(fā)作 死骨形成，包殼不充分治療：病灶清除、切除或截肢消滅死腔：

9、碟形手術(shù) 肌瓣填塞 閉式灌洗 抗生素珠鏈傷口閉合：一期縫合、引流徹底引流術(shù)后患肢制動術(shù)后全身抗菌素應(yīng)用 第二節(jié) 化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性感染多見于兒童的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)常見致病菌為金黃色葡萄球菌85左右細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)的途徑血源性傳播直接蔓延關(guān)節(jié)開放性損傷醫(yī)源性病理發(fā)展的階段漿液性滲出期漿液纖維素性滲出期膿性滲出期臨床表現(xiàn)原發(fā)化膿性病灶表現(xiàn)可輕可重，甚至全無一般都有外傷史全身癥狀：起病急劇，全身中毒表現(xiàn)，寒戰(zhàn)高熱，體溫可達(dá)39C以上，譫妄、昏迷、驚厥等局部癥狀：主要表現(xiàn)為局部的疼痛及功能障礙淺表關(guān)節(jié)（膝、踝）：紅腫熱痛明顯、關(guān)節(jié)處于半屈曲位、以減輕關(guān)節(jié)囊張力，浮髕試驗可陽性。深部關(guān)節(jié)（髖關(guān)節(jié)）：紅腫熱明顯、關(guān)節(jié)常處于屈曲、外旋、外展位。膿液穿破關(guān)節(jié)囊可形成軟組織蜂窩織炎、穿破皮膚可形成瘺管。輔助檢查化驗血液檢查：周圍血中白細(xì)胞在10*109L以上，中性粒細(xì)胞增加，血沉加快，寒戰(zhàn)期血培養(yǎng)可檢出病原