1、第四十八章 骨與關節感染病人的護理護理教研室 梅迎雪肩周炎病人功能鍛煉腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥的異同點好發年齡：前者好發于青壯年，后者多發生于中老年癥狀：前者主要表現腿痛，腿痛以放射性疼痛為主，即根性癥狀。 后者以下腰椎疼痛、馬尾神經或神經根受壓以及神經源性間歇性破行為主要特點，臥床休息疼痛明顯緩解或消失，少有下肢放射痛。而且騎自行車沒有癥狀。體征：前者查體有明顯的神經定位體征，直腿抬高試驗陽性。后者癥狀較體征重，往往沒有明顯的定位體征。第一節 化膿性骨髓炎第二節 化膿性關節炎第三節 骨與關節結核目 錄 學習目標識記運用1.化膿性骨髓炎的病因病理、慢性骨髓炎的 臨床特點2.骨與關節結核的好

2、發部位、病理改變、臨 床表現、處理原則3.說明化膿性骨與關節感染病變發展階段、 護理評估內容及護理問題1.化膿性骨髓炎的感染途徑2.急性血源性化膿性骨髓炎、化膿性關節炎 臨床表現及處理原則理解應用護理程序為急性血源性化膿性骨髓炎引流 病人、骨關節結核手術病人實施護理化膿性骨髓炎（pyongenic osteomyelitis）概念：是化膿性細菌感染引起的骨膜、骨皮質和骨髓組織的炎癥?；撔怨撬柩籽葱愿腥緞搨蟾腥荆汗墙M織創傷、骨折術后感染鄰近感染灶：直接蔓延感染途徑急性血源性化膿性骨髓炎慢性血源性化膿性骨髓炎急性血源性化膿性骨髓炎：身體其他部位化膿性病灶中的細菌經血流傳播引起骨膜、骨皮質和骨

3、髓的急性炎癥。急性化膿性骨髓炎-特點 其他部位的原發病灶 癤、癰、扁桃體炎等常見致病菌 金葡菌、乙型溶血性鏈球菌等 人群 生活條件和衛生狀況差的農村地區較多年齡 12歲以下兒童部位 長骨干骺端 急性化膿性骨髓炎-病理病理：早期以骨質破壞為主，晚期以新生骨形成為主。膿腫擴散途徑 骨膜下間隙 軟組織筋膜間隙 穿破皮膚 骨髓腔 關節內基本病理變化：膿腫、骨質破壞、骨吸收和死骨形成，反應 性骨質增生急性化膿性骨髓炎-臨床表現 癥狀 全身中毒癥狀，體溫可達39以上，重者可有腦膜刺激征、敗血癥表現或發生感染性休克。患肢持續進行性加重疼痛 體征早期干骺處局限性深壓痛，患肢主被動活動受限。骨膜下膿腫，痛局部紅

4、腫熱深部膿腫，疼痛紅腫熱壓痛膿腫穿破皮膚，形成竇道，體溫下降。骨干被破壞后易導致病理性骨折。急性化膿性骨髓炎-輔助檢查1.實驗室檢查：白細胞計數血沉、C反應蛋白、血培養可陽性。2.影像學檢查X線：早期無特殊變化 ，2周后干骺區散在蟲蝕樣骨破壞。 CT:可較早發現骨膜下膿腫。 MRI:有助于早期發現骨組織炎性反應。核素掃描：只能顯示出病變的部位，但不能做出定性診斷，具有幫助診斷的作用。3.局部分層穿刺：在壓痛最明顯的部位穿刺進行細菌培養。抽出膿液或涂片中發現膿細胞或細菌即可確診。急性化膿性骨髓炎-處理原則 關鍵：早診斷、早治療。 治療原則：盡快控制感染、防止炎癥擴散，及時切開減壓、引流膿液，防止

5、死骨形成及演變為慢性骨髓炎。 非手術治療 1.全身支持治療：降溫、維持水、電解質和酸堿平衡、營 養支持、輸血 2.抗感染治療：早期聯合足量、至少3w，紅腫熱痛消失； ESR、C反應蛋白正常。 3.局部制動：抑郁炎癥消散和減輕疼痛、預防關節攣縮畸 形及病理性骨折急性化膿性骨髓炎-處理原則 手術治療 目的：引流膿液、減壓或減輕毒血癥癥狀，防止急性骨髓炎轉為慢性骨髓炎。 方式：局部鉆孔引流或開窗減壓引流，持續灌洗。常見護理診斷/問題體溫過高 與化膿性感染有關疼痛 與化膿性感染和手術有關組織完整性受損 與化膿性感染和骨質破壞有關急性化膿性骨髓炎-護理措施術前護理 維持正常體溫：休息、降溫、控制感染 抽

6、取血培養、用藥注意事項緩解疼痛：制動、轉移注意力、鎮痛避免意外傷害：保護、鎮靜 急性化膿性骨髓炎-護理措施術后護理保持有效引流妥善固定引流裝置保持引流通暢：連接高度 密切觀察 調節速度功能鍛煉急性期：等長收縮和舒張運動炎癥消退：關節功能鍛煉急性化膿性骨髓炎-健康教育飲食：加強營養 引流：重要性 活動：被動活動或主動活動、助行器 用藥：抗生素治療，持續至癥狀消失后3周定期復診：復發、慢性 慢性血源性化膿性骨髓炎概念：急性血源性骨髓炎在急性期未能徹底控制或反復發作，遺留死骨、死腔和竇道，即為慢性血源性化膿性骨髓炎。急性骨髓炎未能徹底控制，反復發作。 低毒性細菌感染，發病時即表現為慢性骨髓炎。慢性化

7、膿性骨髓炎-病因 基本病理變化死骨無效腔骨性包殼竇道慢性化膿性骨髓炎-病理癥狀 在疾病靜止階段可無癥狀，急性發作時有 發熱、局部脹痛。體征急性發作時，局部紅、腫、熱、痛。畸形：患肢增粗變形，鄰近關節畸形。幼年 發病者有短縮和內外翻畸形。瘢痕和竇道、皮膚色素沉著或濕疹樣皮炎。慢性化膿性骨髓炎-臨床表現 X線 CT 可顯示膿腔及小片的死骨。慢性化膿性骨髓炎-輔助檢查清除死骨、炎性肉芽組織和消滅無效死腔和竇道。 慢性化膿性骨髓炎-處理原則注意：急性發作時 不宜行病灶清除病灶清除術消滅死腔： 碟形手術-死腔不大 帶蒂肌瓣填塞-死腔較大 閉式灌洗 抗生素骨水泥鏈珠填塞慢性化膿性骨髓炎-處理原則化膿性關節

8、炎概念：發生在關節內的化膿感染。多見于小兒 、男性多于女性好發部位為髖和膝，其次為肘、肩、踝最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌最多見的感染途徑：血液循環播散或直接蔓延化膿性關節炎-臨床表現癥狀：起病急驟，寒戰、高熱，體溫可達39以上，全身中毒癥狀、疼痛劇烈。 體征淺表關節病變：紅、腫、熱及關節積液表現，壓痛明顯，皮溫升高。浮髕實驗（+） 深部關節病變：髖關節紅、腫、熱壓痛不，內旋受限，常處于屈曲、外展、外旋位。 化膿性關節炎-處理原則關鍵：早診斷、早治療。治療原則：全身支持治療，應用廣譜抗生素，消除局部感染灶。非手術治療廣譜抗菌藥全身治療 局部治療：關節腔穿刺減壓術、關節腔灌洗、患肢制動 手術治療

9、：關節鏡手術、切開引流、矯形術 骨與關節結核特點繼發性結核病，原發灶為肺結核或者消化道結核。約有90%的病人繼發于肺結核。好發于兒童和青少年，30歲以下占80%發生部位：脊柱約占50%，其次是膝、髖和肘關節（負重大，活動多，易于發生創傷的部位）病原菌：人型結核分枝桿菌病理分型：單純性骨結核，單純性滑膜結核和全關節結核骨與關節結核-病因 原發病灶 結核桿菌經血循環到達骨與關節部位人型結核分枝桿菌 機體抵抗 力下降如外傷、營養不良、過度勞累等誘發因素關節的構造骨與關節結核病理單純性滑膜結核單純性骨結核 發病的早期階段，關節軟骨面是完好的，如果結核病被很好的控制，則關節功能不受影響。全關節結核 結核

10、病灶破向關節腔，軟骨面受到不同程度的損壞，會后遺各種功能障礙。如果不能被控制，便會繼發感染，甚至破潰產生瘺管或竇道，此時關節已完全毀損。病理演變過程示意圖骨與關節結核 結核桿菌對骨質的破壞發病率居全身骨與關節結核的首位 椎體結核約占99% 腰椎結核發病率最高病理改變可分中心型和邊緣型兩種 脊柱結核特點脊柱結核-病理中心型：多見于十歲以下的兒童，好發于胸椎，病變始于椎體中心松質骨,以骨質破壞為主。邊緣型：常見于成人，病變發生于椎體的上下緣，椎間盤破壞是本病的特征。 脊柱結核-病理 椎體結核致椎體被破壞后的形成的寒性膿腫的兩種表現形式：椎旁膿腫流注膿腫脊柱結核-病理脊柱后凸 全身癥狀 發病緩慢，一

11、般不明顯，病變活動期表現較明顯。也有起病急驟，高熱及毒血癥狀，多見于兒童慢性中毒癥狀食欲減退乏力消瘦貧血低熱盜汗骨與關節結核骨與關節結核局部癥狀脊柱 TB髖關節TB膝關節TB 肩關節TB早期有酸脹感，以肩關節前側為主，可放射到肘部及前臂。多為鈍痛，咳嗽、打噴嚏、持重物時疼痛加重。可沿脊神經放射。 早期即有髖部疼痛，兒童可以指認同側膝部疼痛。小兒 “夜啼”。單純的滑膜疼痛不明顯，單純骨結核和全關節結核疼痛明顯。 疼痛：早期偶發關節隱痛，活動時加重，逐漸轉為持續性。可有放射痛，兒童有“夜啼”骨與關節結核陽性體征寒性膿腫竇道與瘺管壓痛、局部腫脹、關節積液24531截癱病理性骨折或病理性脫位脊柱結核陽

12、性體征 拾物試驗陽性:腰椎結核的病人彎腰動作受限，不能伸膝位彎腰，拾物時只能挺腰屈膝屈髖下蹲。髖關節結核陽性體征四字試驗陽性 患者仰臥，患側下肢卷曲使外踝搭在對側髕上，檢查者下壓膝部因疼痛不能接觸床面者為陽性。托馬斯征陽性 患者仰臥，檢查者將其健側髖、膝關節充分屈曲，使膝部盡可能貼近胸前，若患肢自動抬高屈膝離開床面或迫使患肢與床面接觸則腰部前凸時，稱托馬斯征陽性。見于髖部病變和腰肌攣縮。骨與關節結核后遺癥 病變靜止后的后遺癥關節功能障礙關節畸形肢體長度不等關節腔的纖維性粘連、 強直所造成屈曲攣縮畸形脊柱后凸畸形兒童期發病骨骺遭到破壞所造成骨與關節結核輔助檢查1 實驗室檢查紅細胞比容：白細胞計數

13、：有混合感染時紅細胞沉降率：結核活動期明顯寒性膿腫膿液的結核桿菌培養陽性率約70%骨與關節結核輔助檢查2.影像學檢查X線：有助于診斷骨與關節結核，但不能早期診斷。CT：可清晰顯示椎體病灶部位，有無空洞和死骨以及 有無腰大肌膿腫。MRI：可以在炎性浸潤階段顯示出異常信號，具有早期 診斷的價值。脊柱結核可觀察脊髓有無受壓與變性。 3.超聲波檢查：可以探查寒性膿腫的大小。4.關節鏡檢查及滑膜活檢：對診斷滑膜結核有價值。骨與關節結核-處理原則非手術治療 支持治療 抗結核治療 局部治療1.注意休息，必要時絕對臥床休息。2.加強營養。3.貧血者糾正貧血。4.混合感染者，給予抗生素治療。1.異煙肼2.利福平3.乙胺丁醇4.吡嗪酰胺5.對氨基水楊酸鈉6.鏈霉素 1.局部制動2.局部注射早期、聯合、適量、規律、全程骨與關節結核處理原則 手 術 治 療切開排膿適用于寒性膿腫有混合感染者、體溫高、中毒癥狀明顯者病灶清除術關節融合術用于關節不穩定者截骨術用以矯正畸形關節成形術用以改善關節功能治療目的：清除病灶、盡快恢復神經功能和防止脊柱畸形 非手術治療全身支持治療 局部制動 抗結核治療