1、兒科護理教學查房新生兒高膽紅素血癥查房教案1）查房對象全體護士及實習生（2）查房方式座談（3）查房時間2011年8月12日（4）主查老師王青護士長（5）學時11.5小時查房目標復習新生兒黃疸的概念；了解新生兒黃疸的臨床癥狀；熟悉新生兒黃疸的病因機制、診斷要點及鑒別診斷、分型；掌握新生兒黃疸正常值；掌握新生兒黃疸治療及護理措施；查房重點新生兒黃疸的病因機制及新生兒黃疸正常值新生兒黃疸的臨床表現、治療及護理；新生兒黃疸潛在并發癥及觀察要點； 以下是簡單的病史匯報一般資料：姓名：何妹妹性別：女年齡：5天職業：無籍貫：貴州民族：土家族家庭住址：貴州省沿河縣甘溪鄉楊村二組入院時間：1年6月21日醫療保險

2、：無資料來源：患兒母親可靠程度：基本可靠現病史患兒因顏面及鞏膜黃染2天入院，入院時，患兒神志清楚，哭聲大，前囟平坦，雙肺呼吸音清晰，腹軟，肝脾捫及不大，腸鳴音正常，肌張力正常，測體溫36.6，P142次分，R44次分，查血常規：15.9 109/L實驗室和特殊檢查總膽紅素338.3mol/L直接膽紅素8.8mol/L間接膽紅素329.5mol/L診斷新生兒高膽紅素血癥既往史：母既往體健，否認有“肝炎、結核”等傳染病接觸史，否認手術外傷史，否認有血制品使用史，否認食物及藥物過敏史。個人史：系一胎一產，足月順產，否認生后窒息及搶救史，Apgar 評分不詳，出生體重3.5Kg,母孕期體健。生后系母乳

3、喂養。家族史：父母體健，否認近親婚配，否認有家族性遺傳病史。體格檢查T 36.6 度 ， P 142次/ 分， R 44次/ 分， 體重3.5Kg發育正常，營養中等，神志清，精神可，顏面及鞏膜輕度黃染，哭聲大，前囟平坦，雙肺呼吸音清晰，腹軟，肝脾捫及不大，腸鳴音正常，肌張力正常， 雙側頜下、頦下、頸部、腋下、腹股溝淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm, 對光反應靈敏。外耳廓無畸形，外耳道無紅腫及異常分泌物。乳突區無壓痛。鼻通氣暢，鼻腔無異常分泌物。治療護理經過光照療法藥物治療：酶誘導劑:苯巴比妥鈉、茵梔黃注射液靜點每日一次生活護理及母乳喂養指導提問患者病史有哪些關鍵信

4、息？病史關鍵信息患兒顏面及鞏膜黃染2天總膽紅素338.3mol/L直接膽紅素8.8mol/L間接膽紅素329.5mol/L首先我們先來了解新生兒黃疸的概念新生兒黃疸的概念醫學上把未滿月（出生28天內）寶寶的黃疸，稱之為新生兒黃疸，新生兒黃疸是指新生兒時期，由于膽紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現于皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥，本病有生理性和病理性之分。生理性黃疸在出生后23天出現，46天達到高峰，714天消退，早產兒持續時間較長，除有輕微食欲不振外，無其他臨床癥狀。若生后24小時即出現黃疸，23周仍不退，甚至繼續加深加重或消退后重復出現或生后一周至數周內才開始出現黃疸，均為病理性黃疸

5、。新生兒黃疸正常值 新生兒黃疸的正常值是以血清膽紅素為參考指標的，只要足月兒不超過204mol/L（12mg/dl），早產兒不超過255mol/L（15mg/dl）即為正常。另外，生理性黃疸的孩子除了皮膚黃染外，在食欲和精神方面都沒有多大影響，而且一般在一個月內癥狀就會自動消除。病理性黃疸的孩子不但有皮膚變化，通常還又哭又鬧又拒奶，這種情況下家長必須盡快帶孩子到醫院接受治療，否則可能會引發核黃疸，后果非常嚴重。 新生兒黃疸分類 新生兒黃疸可分為生理性黃疸和病理性黃疸新生兒生理性黃疸生理性黃疸是新生兒出生24小時后血清膽紅素由出生時的1751mol/L(13mg/dl)逐步上升到86mol/L(

6、5mg/dl)或以上臨床上出現黃疸而無其它癥狀，12周內消退。生理性黃疸的血清膽紅素足月兒不超過204mol/L（12mg/dl）早產兒不超過255mol/L（15mg/dl）。但個別早產兒血清膽紅素不到204mol/L（12mg/dl）也可發生膽紅素腦病，對生理性黃疸應有警惕以防對病理性黃疸的誤診或漏診。新生兒病理性黃疸 (1)黃疸出現得早，生后24小時內即出黃疸； (2)黃疸程度重，呈金黃色或黃疸遍及全身，手心、足底亦有較明顯的黃疸或血清膽紅素大于1215mg/dI； (3)黃疸持久，出生23周后黃疸仍持續不退甚至加深，或減輕后又加深； (4)伴有貧血或大便顏色變淡者； (5)有體溫不正常

7、、食欲不佳、嘔吐等表現者。 有病理性黃疸時應引起重視，因為它常是疾病的一種表現，應 尋找病因。此外未結合膽紅素濃度達到一定程度時，會通過血腦屏障損害腦細胞(常稱核黃疸)，引起死亡或有腦性癱瘓、智能障礙等后遺癥。所以一旦懷疑小兒有病理性黃疸，應立即就診。 常見的幾種新生兒病理性黃疸一、溶血性黃疸溶血性黃疸最常見原因是ABO溶血，它是因為母親與胎兒的血型不合引起的，以母親血型為0、胎兒血型為A或B最多見，且造成的黃疸較重；其他如母親血型為A、胎兒血型為B或AB；母親血型為B、胎兒血型為A或AB較少見，且造成的黃疸較輕。這樣一來，一些父母會十分緊張，擔心孩子會發生ABO溶血，其實要說明的一點是：不是

8、所有ABO系統血型不合的新生兒都會發生溶血。據報道新生兒ABO血型不合溶血的發病率為11.9%。新生兒溶血性黃疸的特點是生后24小時內出現黃疸，且逐漸加重。 二、感染性黃疸 感染性黃疸是由于病毒感染或細菌感染等原因主要使肝細胞功能受損害而發生的黃疸。病毒感染多為宮內感染，以巨細胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常見，其他感染有風疹病毒、EB病毒、弓形體等較為少見。細菌感染以敗血癥黃疸最多見。黃疸的特點是生理性黃疸后持續不退或生理性黃疸消退后又出現持續性黃疸。 三、阻塞性黃疸(3)阻塞性黃疸：阻塞性黃疸多由先天性膽道畸形引起的，以先天性膽道閉鎖較為常見，其黃疸特點是生后1-2周或3-4周又出現黃疸，逐漸

9、加深，同時大便顏色逐漸變為淺黃色，甚至呈白陶土色。 四、母乳性黃疸這是一種特殊類型的病理性黃疸。少數母乳喂養的新生兒，其黃疸程度超過正常生理性黃疸，原因還不十分明了。其黃疸特點是：在生理性黃疸高峰后黃疸繼續加重，膽紅素可達10-30 mg/dl，如繼續哺乳，黃疸在高水平狀態下繼續一段時間后才緩慢下降，如停止哺乳48小時，膽紅素明顯下降達50%，若再次哺乳，膽紅素又上升。 警惕病理性黃疸不論何種原因，嚴重時均可引起“核黃疸”，其預后差，除可造成神經系統損害外，嚴重的可引起死亡。因此，新生兒病理性黃疸應重在預防，如孕期防止弓形體、風疹病毒的感染，尤其是在孕早期防止病毒感染；出生后防止敗血癥的發生；

10、新生兒出生時接種乙肝疫苗等。家長要密切觀察孩子的黃疸變化，如發現有病理性黃疸的跡象，應及時送醫院診治。 提問本病有哪些臨床癥狀和體征？臨床癥狀 1、生理性黃疸輕者呈淺黃色局限于面頸部，或波及軀干，鞏膜亦可黃染23日后消退，至第56日皮色恢復正常;重者黃疸同樣先頭后足可遍及全身，嘔吐物及腦脊液等也能黃染時間長達1周以上，特別是個別早產兒可持續至4周，其糞仍系黃色尿中無膽紅素。 2、黃疸色澤輕者呈淺花色，重者顏色較深，但皮膚紅潤黃里透紅。 3、黃疸部位多見于軀干、鞏膜及四肢近端一般不過肘膝。 4、新生兒一般情況好，無貧血，肝脾不腫大肝功能正常，不發生核黃疸。 5、早產兒生理性黃疸較足月兒多見，可略

11、延遲12d出現，黃疸程度較重消退也較遲，可延至24周。 那些原因可引起體內膽紅素升高呢 ？新生兒黃疸的原因 人們常常簡單地把黃疸病看作就是皮膚發黃，其實這只說對了一半，皮膚發黃只是外表現象。正常人體血液里含有一定量的色素物質，叫做膽紅素，如因生理和病理原因使血液里的膽紅素增高，皮膚、鞏膜等處就會發黃。 新生兒黃疸的原因新生兒黃疸的檢查 正常新生兒臍血膽紅素最高約51.3mol/L(3mg/dl)，在生后4天左右達高峰，一般不超過171205mol/L（1012mg/dl），早產兒不超過256.5mol/L(15mg/dl),以后逐漸恢復。凡登白試驗呈間接反應。尿中膽紅素陰性，糞內膽色素增多。

12、臍血 24h 28h 37d 足月兒 42.8mol/L (2.5mg/dl) 102.6mol/L (6mg/dl) 128.3mol/L (7.5 mg/dl) 205.2mol/L (12mg/dl) 早產兒 42.8mol/L (2.5mg/dl) 136.8mol/L (8mg/dl) 205.2mol/L (12mg/dl) 265.5mol/L (15mg/dl)黃疸治療方法黃疸治療光療治療西醫藥物治療中醫治療一、光照療法光照療法：新生兒裸體臥于光療箱中，雙眼及睪丸用黑布遮蓋，用單光或雙光照射，持續24-48小時，膽紅素下降到7mg/dl以下即可停止治療。 藍光治療的禁忌癥及并發

13、癥藍光治療的禁忌癥：血清結合膽紅素大于68.4umol/L或有肝功能損害者，因可導致青酮癥，不宜光療 藍光治療的并發癥：發熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、低鈣血癥、貧血、青酮癥 藥物治療1、酶誘導劑：常用苯巴比妥，劑量：56mg/kg/日，能自愈多喂糖水可使黃疸加快消退，不必治療。但遇黃疸較嚴重時應予光療并作進一步檢查，以防夾雜病理性黃疸。 2、中藥治療：茵梔黃注射液靜點每日一次，新生兒黃疸指數解析黃疸分為生理性黃疸和病理性黃疸。判斷新生兒是生理性黃疸還是病理性黃疸要根據黃疸指數，也就是血清膽紅素值。生理性黃疸在新生兒出生后兩到三天出現，四到六天會達到高峰。這種情況新生兒黃疸正常值為2mg/dl到

14、12mg/dl之間。 在以上新生兒黃疸指數最高值之上，也就是超過12mg/dl時，或者新生兒黃疸指數上升過快，每日上升超過5mg/dl時，新生兒就有可能是患病理性黃疸！除了黃疸指數可以判斷病例性黃疸之外，還可從其他線索判斷：如黃疸在新生兒出生后24小時內就出現；黃疸持續時間過長，超過13周；黃疸程度過重，皮膚粘膜明顯發黃或是黃疸現象反復加重，并伴隨其它異常情況。 新生兒黃疸的預防與護理應注意如下幾點 (1)胎黃常因孕母遭受濕熱侵襲而累及胎兒，致使胎兒出生后出現胎黃，故妊娠期間，孕母應注意飲食有節，不過食生冷，不過饑過飽，并忌酒和辛熱之品，以防損傷脾胃。(2)婦女如曾生過有胎黃的嬰兒，再妊娠時應

15、作預防，按時服用中藥。 1(3)嬰兒出生后就密切觀察其鞏膜黃疸情況，發現黃疸應盡早治療，并觀察黃疸色澤變化以了解黃疸的進退。 (4)注意觀察胎黃嬰兒的全身癥候，有無精神萎靡、嗜睡、吮乳困難、驚厥不安、兩目斜視、四肢強直或抽搐等癥，以便對重癥患兒及早發現及時處理。 (5)密切觀察心率、心音、貧血程度及肝臟大小變化，早期預防和治療心力衰竭。 1(6)注意保護嬰兒皮膚、臍部及臀部清潔，防止破損感染。 (7)需進行換血療法時，應及時做好病室空氣消毒，備齊血及各種藥品、物品，嚴格操作規程。 預防高危兒發生黃疸的措施對低體重兒、窒息兒、母嬰血型不合者以及其它容易發 生高膽紅素血癥的高危新生兒，應及早在產后

16、監測其血清膽紅素，必要時即予光療。這是產院新生兒科醫、護人員必須把好的第一關，對住院期短出院早的新生兒也應向家屬交代出現重癥或進展快的黃疸需及早就診。國外為避免母嬰分開、有的對高危兒開展預防性家庭光療57天。 輔助檢查新生兒經皮膽紅素測定、 血清總膽紅素測定 、血清直接膽紅素測定、血清間接膽紅素測定 、 提問本病常見并發癥有哪些？潛在并發癥：膽紅素腦病：與膽紅素通過血腦屏障有關新生兒黃疸的觀察第一：看黃疸的出現和消退時間，如果是生理性黃疸，在孩子兩三天以后才開始出現；母乳性黃疸出生之后一周才開始出現。 一般七天開始消退，兩周左右大部分黃疸消退干凈。有一些母乳性黃疸消退的時間稍微晚一些，一個月左

17、右也有可能。 但是病理性黃疸不一樣，出現的時間非常早，而且生后一兩天之內就會出現，而且迅速加重，一旦出現迅速加重，而且消退經常比較晚，有的時候兩三周一個多月都消退不了，或者還有一種逐漸消退以后又反跳加重了，這也是病理性黃疸的特點。 1第二：看黃疸的程度還有黃疸的顏色。生理性黃疸這種孩子的皮膚是淺淺的黃色或者是淺檸檬黃色，鞏膜輕度有一點黃染，但是這個黃染一般局限在面部、軀干部，一般不過膝不肘，而且大便顏色是黃的，而且小便不會把尿布染的很黃，即使有些黃，用洗衣粉洗之后可以恢復原來的顏色。病理性黃疸的孩子皮膚顏色黃的比較深，往往呈橘黃色或者是金黃色，而且黃疸會過膝過肘，有時候手心、腳心都是黃的，而且

18、病理性黃疸的孩子鞏膜顏色黃得非常重。小便的尿黃會染尿布，用洗衣粉洗完之后還是很黃的，很難洗掉，有時候大便顏色發白呈陶土便。 1第三：看孩子有沒有病史，一般來說孩子在媽媽肚子里面的時候媽媽沒有特殊的疾病，孩子沒有出生之后窒息，嚴重的感染，也不是早產、低出生體重，往往沒有什么特殊的病史出現黃疸往往是生理性黃疸。如果孩子出現的時候有溶血，比如媽媽是O型血，父親是A型B型，是第二胎，可能有溶血性黃疸或者是產傷，或者在出生前出生時出生后有缺氧窒息或者有嚴重感染，或者孩子有嚴重的肝膽疾病，有這些病史出現黃疸往往就是病理性黃疸。 1對于生理性黃疸不需要特殊處理，早開奶防止孩子饑餓。對于新生兒吸吮力比較弱的，

19、要把乳汁擠到杯子里面用滴管給孩子喂進去，慢慢刺激吸吮反射。 大家注意觀察孩子的精神還有吃奶的情況，母乳性黃疸或者生理性黃疸的孩子吃奶、睡覺、大小便不受影響，這種情況就沒問題。病理性黃疸孩子的精神狀態明顯不是特別好，有時候如果孩子還出現了雙眼往一個方向凝視驚叫或者抽搐要防止核黃疸的出現，盡早到醫院就診。 新生兒護理常見誤區 1.生理性黃疸誤認為肝炎 新生兒在生后2-3天開始出現黃疸，4-5天后最明顯，7-14天自然消退，一般情況良好，無不良反應，稱“生理性黃疸”。如果10天內黃疸消失，就不是病態，更不適肝炎，叫“生理性黃疸”；它一般在生后第45天出現，一周左右消失，早產兒黃疸可持續到14天消失，

20、產生原因： （1）后孩子體內紅細胞破壞增加，使血中間接膽紅素增加，使皮膚發黃。 （2）新生兒肝臟發育不成熟，肝細胞產生的酶（葡萄糖酸轉移酶）活性不足，不能有效的將間膽轉化為直膽而由膽道排泄，間膽在血中濃度增高，引起皮膚黃染。 總之，生理性黃疸屬正常生理過程，不需要治療。 1.生理性黃疸誤認為肝炎新生兒在生后2-3天開始出現黃疸，4-5天后最明顯，7-14天自然消退，一般情況良好，無不良反應，稱“生理性黃疸”。如果10天內黃疸消失，就不是病態，更不適肝炎，叫“生理性黃疸”；它一般在生后第45天出現，一周左右消失，早產兒黃疸可持續到14天消失，產生原因： （1）后孩子體內紅細胞破壞增加，使血中間接膽紅素增加，使皮膚發黃。 （2）新生兒肝臟發育不成熟，肝細胞產生的酶（葡萄糖醛酸轉移酶）活性不足，不能有效的將間膽轉化為直膽而由膽道排泄，間膽在血中濃度增高，引起