1、. .12/12康醫字（2014） 號醫療風險防管理方案為了與時有效地識別、分析、評估、處理和監控醫療風險，提高醫務人員對醫療風險的防意識和能力，保障醫療安全。依據相關衛生管理法律法規，結合醫院實際，制訂本辦法。一、醫療風險識別與監測圍（一）臨床推諉、延誤救治；未按規定知情告知，談話簽字不規；重點病人管理不到位；入院一周仍診斷不清，病情疑難由外院轉入的病人；院急會診未按時到達；超權限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；各種醫療意外；非計劃再次手術；重大、疑難、復雜、危重等手術未經術前討論和審批；病人身份識別錯誤或手術部門、方式錯誤；麻醉、護理、手術和各種有創診療的嚴重并發癥；使用藥品、劑量、

2、劑型、濃度錯誤；急救藥品、設備不能與時到位或失效；無執業資格獨立從事一切診療活動。（二）醫院感染重大、特殊的醫院感染（傳染病院擴散）；多重或廣泛耐藥菌株感染；消毒、隔離、預防違規。（三）醫技部門“危急值（像）圍”檢查結果；醫學標本錯誤、缺失，不能正常檢測；醫用試劑或材料不合格，保管不當。（四）藥劑處方、醫囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯誤，調劑差錯；嚴重的藥物不良反應；藥物存放不當，效期已過。（五）儀器、設備、器械醫療儀器、設備運轉異常；醫用器械使用不正確；醫用耗材、置物不合格。（六）醫患矛盾醫療損害爭議；醫療質量投訴、醫療糾紛；患者滿意率明顯下降；患者占床不出院，高額醫療費拖欠。（七

3、）后期保障供電、供氣、供水故障；防滑跌未禁示或未采取措施；應急逃生通道不暢或設施失效；其它不良事件。二、醫療風險報告與分析評估（一）風險報告醫療風險信息來源于醫務人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫院各職能部門對醫療風險因素監查，院領導查房等方面。各科室、各崗位對發現存在的醫療風險情況，應通過局域網“醫療不良事件報告”系統或，即時報告相關職能部門或/和分管領導，夜間、節假日先報告醫院總值班，總值班根據情況與相應部門聯系。有關部門酌情深入科室或現場調查、核實或應急處置，并做好信息記錄整理，必要時上報主管領導。（二）風險分析評估各科室、各職能部門應按照有關的規章制度、規、標準和規定進行

4、醫療風險信息綜合分析，對上報或檢查掌握的醫療風險資料進行評估，首先調查核實其真實性或者了解出新的事實，再根據事實分析出現醫療風險的性質和根源，嚴重的或帶有共性問題，提交相關醫院管理委員會或院務會討論、分析和定性。三、風險處理即時適當的干預與處理是醫療風險防管理的重要環節，直接影響風險控制的作用和成效，發生風險的當事人、科室和職能部門應根據崗位職責，有關規章制度和規定，確定處理方式，并與時作出有效的干預和防措施，具體處理程序如下：（一）臨床類風險涉與門診和臨床各科室，科主任、護士長與時掌握情況，當事人或科室要與時向醫務科、護理部上報，并采取積極的干預措施；按首次負責制等相關制度和規定調處；組織積

5、極有效救治，盡量減少風險給病人帶來的損害；加強病人管理，盡可能彌補相應手續和告知；與時調整補充藥、械，并按要求正確使用等。職能部門按“醫療質量控制實施方案”標準予以考核處理。（二）醫院感染風險各臨床科室將發生的院感風險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室與時調整抗菌藥物使用，全力救治病人，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。（三）醫技部門風險各醫技科室檢出危急值（像）立即通知有關醫師或科室，并進行必要的復檢核實，相關臨床科室即刻采取或調整治療措施。醫務科按危急值報告制度考核。標本缺失、試劑缺陷上報醫務科后立即查明原因，盡力糾正，有關科室按“質

6、控”予以考核。（四）藥劑風險臨床醫生、護士或科室發現嚴重藥物不良反應，馬上予以相應處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報臨床藥學室，并按藥物不良反應報告與處置規定處理；藥房調劑人員，發現處方、醫囑錯誤，先不發藥，并通知醫生核對、糾正；藥品逾期或保存不當，藥劑科立即撤柜、清理，按“質控”標準考核。（五）儀器、設備、耗材醫技、臨床各科儀器、設備、耗材不能正常使用或不合要求，向設備科報告，造成醫療影響同時報告醫務科或護理部，設備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據不同后果按質量考核標準處理。（六）醫患矛盾全院各科出現醫療投訴、醫療糾紛，當事人應馬上向科主任或護士長報告，科室設法安撫患方情緒，通過或院網上報醫

7、患關系協調辦公室，醫患辦根據事態與時到達科室，了解緣由，分析，盡量控制事態發展，做好投訴接待處理工作，對當事人和科室按醫療安全考核管理實施方案考核處理；病人滿意度明顯下降，由醫院綜合辦負責查處。（七）后勤保障風險各科室發生后勤保障問題，與時通知有關部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報告總務科，并采取措施，制止事態發展，減少損失。按醫院規定考核處理。四、醫療風險預防醫療風險重在預防，全院職工必須樹立醫療風險防意識，自覺參與風險監測和報告，一旦出現與時采取有效的控制措施，平時工作中應嚴格執行相關衛生管理法規和制度，總體要求：（一）臨床、醫技科室與有關部門圍繞保障病人的醫療質量與安全，

8、防醫療風險建立各項規章制度。（二）切實做好“重點病人”管理與溝通。（三）嚴格執行首診負責制，嚴禁推諉病人，做好“嚴重創傷、急危重癥、重點病種的搶救“綠色通道”。（四）嚴格醫務人員資格準入，特殊崗位持證上崗。（五）加強圍手術期管理，認真落實手術資格準入、手術分級管理、手術安全核查制度。（六）實施臨床路徑的單病種質控，執行臨床診療常規和技術準備，規醫務人員診療行為。（七）嚴格把握高風險診療操作的資格認定和管理。（八）切實保障患者的權益，做好知情同意告知工作。（九）遵循藥物使用原則，安全、合理用藥。（十）各診療環節認真做好核查。（十一）各種救治設備、設施和器械要處于完好備用狀態，隨時可投入使用，特殊

9、搶救設備，需要時服從醫務科、護理部統一調配。（十二）全院各科室與醫務人員應竭盡全力相互配合、共同協作，積極應對醫療風險，保障病人安全。 康明眼科醫院 二零一四年七月七日主題詞：醫療風險 識別 報告 分析 評估下發：各科室康明眼科醫院2014年6月10日印發（份）康醫字（2014） 號醫療質量與安全管理工作計劃醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強涵建設，提高醫院法制化、規化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案，望各科室認真執行。一、實施依據： 1、衛生局醫院等級評審 的通知 2、上級醫政管理部門管理文件要求二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。1.健

10、全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作?？剖以O質管員。2.醫療質量管理責任人組織實施醫療質量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量與安全工作,定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。 3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、 藥事管理、醫院感染、病案管理、 護理管理等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。 三、加強全員醫療質量和醫療安全教育 ，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計

11、劃，定期進行，確保培訓效果。四、強化“三基”訓練， 分類開展臨床醫療、護理、 影像、檢驗、藥劑、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復技術、 外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、 醫患溝通能力。五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程與各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防、 醫療安全事件、醫療事故防預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。六、加強重點部門與重點崗位的管理。 重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄

12、。 七、充分學習、應用臨床路徑、 保證并持續改進醫療質量。 八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務， 提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規化、人性化。九、切實加強科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院醫療質量安全管理與持續改進實施方案，結合本科室工作實際，制定切實可行的醫療質量安全管理與持續改進計劃，并在實施過程中不斷完善。醫療質量與安全考核實施方案 為了進一步加強醫療質量標準化管理，充分發揮院科兩級醫療質量管理組織的作用，切實抓好醫療質量考核工作，以不斷提高醫療質量和醫療技術水平，促進醫院又快又好發展

13、，制定本方案。一、完善和調整醫療管理質量組織1、醫院設立醫療質量管理委員會，由院長、分管副院長負責，由醫務科與各醫技科室主任和質控員組成，負責制定修改全院的醫療、醫技、藥劑質量管理目標與質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療操作規程，對醫療、教學科研、病案的質量進行全面管理，負責制定與修改醫療事故防與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查處理、負責制定、修改醫療、醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。2、各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組，由科主任、護士長、質控人員組成，負責貫徹執行醫療衛生法律、法規，醫療護理等規章制度與技術操作規程，對科室的醫療質量全面管理，定期檢查登記和考核上報。

14、3、醫療質量考核組織：白障科：組長:石軍 組員：郭君玉、艷平屈光手術科：組長：方東組員：霞、周淑涓眼底病科：組長：洪寶組員：、寧、呂群小兒眼科組長：白淑芬組員：路偉波、石磊特檢科：組長：耿靜組員：宗家、付百榮藥劑科：組長：王麗組員：昱蓉眼視光科：組長：婷組員：浩、衛亭考核容，三部分一部分：醫療文書質量以與合理用藥方面的檢查。二部分：核心制度的檢查和醫療安全管理的檢查。三部分：技術操作，對新開展的技術病例，請上級醫師會診病例，危重癥搶救病例，特殊技術操作和重大手術病例運行情況的檢查。醫技系統：考核容：對醫技報告單質量，報告時間，設備檢查陽性率，儀器的使用維護，藥品管理、輸血管理等的檢查。二、建立

15、醫療質量檢查考核機制科室質控組每月對當月的醫療質量進行自查考核，質量管理委員會每季度對科室進行考核評分，并與時匯總分析。三、建立完善的醫療質量評價和反饋機制現場反饋處理周會通報每月的科室醫療會議上反饋每季度或半年的醫師大會反饋獎懲與每月績效獎懲兌現四、考核具體辦法1、醫療質量管理考核組成員無正當理由不服從醫務科安排，推諉或拒絕參加全院醫療質量管理工作，一次扣罰所在科室10分；三次以上者和干部使用考評掛鉤。2、科室醫療質量管理違規：1）拒絕醫療質量考核、不按期上報醫療質量考核登記表與醫療工作總評，或無故不參加醫療質量管理例會一次扣所在科室5分；2)考核三級醫師不在崗，一次扣1分；完全無醫生在崗扣

16、5分。3）值班醫生未床頭交接班，無交接班記錄扣1分，記錄不完整，敷衍了事每三次累計扣1分；4）值班醫生不按規定巡視病人，對病區病人尤其危重病人、手術后病人、特殊重點病人病情不熟悉，一次扣1分；5）麻醉醫師對手術病人術前不檢查，術后不隨訪，一例扣2分；6）違規出具病情證明，一次扣5分，造成不良后果另行處理；7）違規開藥或檢查、推諉或拒收患者，遭到患者投訴，一次扣1分；8)值班不著裝，脫崗、串崗、私自換班、或從事其他與醫療工作不符的活動，一次扣1分；9）醉酒后上崗扣2分；10）違背醫療請示報告制度，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有關規定處理；11)病歷不能按時歸檔、不能按時完成的，一次扣1

17、分；遺失、損壞病例、或私自外借、復印病案，未造成不良后果扣2分；造成不良后果的按有關規定處理；12）要求各種醫療活動客觀、認真、準確記錄，做不到一項扣1分；13）科室疑難危重病例、病情特殊病例、療效不佳的病例，有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發意外的疾病，需要請而未請相關科室會診，一次扣1分，被請科室不在規定時間到場，被科室舉報并查實，一次扣1分；14）各種醫療工作投訴到醫務科，反饋到當事科室，科室與時處理，患者滿意不扣分，經三次解釋患者仍不滿意扣2分；15）醫療工作投訴，被投訴科室有責任與時向醫務科提供事情經過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關書面材料。發生糾紛，科室相關

18、負責人員不積極配合醫務科調查和調解，一次扣5分；16）未執行專科專治；有明顯手術指征而未采取手術治療；出現上述情況而無正當理由一例扣2分并責令轉科；17）門急診醫師未按專病專收的原則收治病人，一例扣2分，危重病人在門急診留觀時間超過24小時，一例扣2分。3、醫技質量：1）常用藥品、器具等無故供應中斷，無不良后果者，按品種每項2分；2）醫技科室私自外借、處理處方、報告單等病歷資料，每份扣罰1分；3）穿刺涂片、特殊樣本特檢等通知醫技科室，未與時到場者一次扣1分；4）各種特檢報告錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標本，造成病人再取標本或重復檢查，由負責人承擔費用并扣罰2分；4、環節病歷質量扣罰標準：1

19、）整份病歷書寫字跡難以辨認，要重寫并扣3分；2）入院記錄未按時完成（24小時）延遲1天扣1分；3）入院記錄、病程記錄、醫囑錯字、別字、中英混寫、不規修改（涂改、刮改、粘貼等），一份病歷累計每五份扣1分；4）上級醫師審簽不與時，非執業醫師書寫醫療文書應24小時審簽，一般文書應在72小時審簽，延遲簽名1處扣1分，簽名不規（辨認不清、無日期、無修改處數、順序錯誤），三處扣1分；5）病程記錄完成不與時，延遲一天扣1分；6）第一診斷依據不充分，扣1分；7)重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分；8）上級醫師未與時查房，延遲一天扣1分；無查房扣2分；9）上級醫師查房容空洞，

20、經不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分，由書寫者和上級醫師共同承擔；10）上級醫師查房提供的治療方法與診斷不符，或對預后估計不全面，不能放映上級醫師應有的專業技術水平，扣1分，由書寫者和上級醫師共同承擔；11）醫療文書中重要癥狀、體征、檢驗與特檢報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改與其理由等未在病程中與時放映或記錄與事實不符與明顯錯誤，一處扣1分；12）重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由1處扣1分；13）醫療文書與知請同意書中應該有患者與家屬簽字未簽一處扣1分：14）醫囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開遺囑或醫囑重整(藥物、劑型、劑量、用法)錯誤扣1分：15）遺囑中畫線、取消、簽名不規或中英文混寫，每處扣1分：16)疑難病例討論錄、交接班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、會診記錄、術后首次記錄、術后上級醫師查房、死亡討論記錄、輸血同意書、術前小結、術前討論、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記