1、2022/7/13Dr.HU Bijie12022/7/13Dr.HU Bijie1中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識解讀復旦大學附屬中山醫院Zhongshan Hospital of Fudan University胡必杰 Bijie HU2022/7/13Dr.HU Bijie2現代醫院感染最重要的問題是MDRO多重耐藥菌感染，導致：病死率增加醫療花費增加醫療質量和患者安全問題多重耐藥菌感染的預防，有賴于：感染控制抗菌藥物控制2022/7/13Dr.HU Bijie3多重耐藥菌感染，既是臨床問題，也是管理問題，已經嚴重影響患者安全和醫療質量管理！醫院感染越來越險惡！案例某男，90歲，C

2、OPD多年，反復感染，近日鮑曼不動桿菌肺部感染某男，56歲，肺癌術后一周，高熱、呼吸衰竭，重癥肺炎，鮑曼不動桿菌某男，22歲，顱腦手術后2周，高熱，CSF引流液鮑曼不動桿菌北京XX醫院否認暴發超級病菌 稱因糾紛被造謠本報訊（記者李秋萌）針對微博上“XX醫院暴發超級病菌致病員大量死亡”的說法，XX醫院昨晚連夜辟謠稱，此系一例醫療糾紛，已由市人民醫療糾紛調解委員會調解完畢，病逝的患者治療期間曾感染泛耐藥鮑曼不動桿菌，并非超級病菌。昨晚10點，XX醫院向媒體發表聲明表示，網絡上關于XX醫院超級病菌的消息不屬實。該女性患者40多歲，長期患心臟病，機體抵抗力弱，4月份在XX醫院手術，5月底病逝。病中曾感

3、染泛耐藥鮑曼不動桿菌，為不動桿菌屬中的一種細菌，并非超級病菌。因患者家屬對結果不接受引起糾紛，已由市人民醫療糾紛調解委員會調解完畢日本某醫院46人感染超級細菌“多重耐藥鮑曼不動桿菌”，9人死亡2010年09月06日據日本媒體近日披露，有46名患者在日本帝京大學醫學部附屬醫院住院期間感染了幾乎可以抵抗所有抗生素的超級細菌多重耐藥鮑曼不動桿菌，其中9名患者的死亡因感染此種病菌所致。 9月2日，日本帝京大學醫學部附屬醫院向有關部門報告了感染情況，此時距離第一名感染者死亡已過去10個多月。去年8月，該院出現第一例感染者，截至今年9月1日，感染人數升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死因確

4、定與感染有關。目前還有9名感染者在特殊病房接受治療。感染者中超過70%的人是60歲以上老人。日本國立傳染病研究所的專家荒川宜親警告說，此次日本出現不動桿菌大規模感染，有可能是“超級細菌”在日本大流行的前奏。2022/7/13Dr.HU Bijie6MDR-AB、CR-AB、PDR-AB，在今后一段時間或將成為醫療糾紛的焦點和元兇！2022/7/13Dr.HU Bijie8共識主要內容概述：共識目的和意義流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制感染病原學診斷感染治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物不動桿菌感染的抗菌藥物選擇聯合抗菌治療主要感染類型與診治肺炎血流感染顱內感染

5、腹腔感染泌尿系感染皮膚軟組織感染其他鮑曼不動桿菌感染防控2022/7/13Dr.HU Bijie9共識推出，千錘百煉32位國內知名專家共同發起，邀請全國323位專家參與歷時7個多月，召開了12場專題討論會中華醫學雜志 權威出版衛生部行業基金臨床多重耐藥菌醫院感染防控研究及應用支持薈萃了國外鮑曼不動桿菌感染診治與防控的最新進展，總結了我國絕大多數權威專家對于鮑曼不動桿菌感染診治與防控的寶貴經驗。2022/7/13Dr.HU Bijie102022/7/13Dr.HU Bijie11一、概述：共識目的和意義具抗假單胞菌和不動桿菌512類藥物抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素含有內酰胺酶抑

6、制劑的復合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）氟喹諾酮類抗菌藥物氨基糖苷類抗生素四環素替加環素多黏菌素 2022/7/13Dr.HU Bijie12多重耐藥鮑曼不動桿菌Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDRAB廣泛耐藥鮑曼不動桿菌Extensively Drug Resistant A. baumannii，XDRAB全耐藥鮑曼不動桿菌Pan Drug Resistant A. baumannii，PDRAB2022/7/13Dr.HU Bijie132022/7/13Dr.HU Bijie14二、流行病學、

7、耐藥狀況及主要耐藥機制革蘭陰性細菌構成（190,613株）15衛生部全國細菌耐藥監測網2010細菌耐藥監測結果ICU中GNB分離情況16衛生部全國細菌耐藥監測網2010細菌耐藥監測結果上海地區糖非發酵菌中3個主要菌種的構成比變遷銅綠假單胞菌呈下降趨勢不動桿菌屬呈上升趨勢嗜麥芽窄食單胞菌趨于穩定53514842473940433836404241282129292826272734313335353778811119101012121201020304050601996199719981999200020012002200320042005200620072008銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食

8、單胞菌不動桿菌檢出率逐年增加2005-2010年CHINET細菌耐藥監測提示：不動桿菌檢出率逐年增加1.汪復等.2005中國CHINET細菌耐藥性監測結果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復等.2006年中國CHINET細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-93.汪復等.2007年中國CHINET細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333檢出率(%)菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪復等.2008年中國CHINET細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志.2009;9(

9、5):321-3295.汪復等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-3346.汪復等.2010年中國CHINET細菌耐藥性監測(未發表)2005-2010年CHINET細菌耐藥監測提示：不動桿菌屬對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低1.汪復等.2005中國CHINET細菌耐藥性監測結果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復等.2006年中國CHINET細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-93.汪復等.2007年中國CHINET細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333菌

10、株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 478504.汪復等.2008年中國CHINET細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3295.汪復等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-3346.汪復等.2010年中國CHINET細菌耐藥性監測(未發表) 耐藥率(%)不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率高多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB），已成為我國醫院（尤其ICU）內感染的重要病原菌！2022/7/13Dr.HU Bijie21SICU64例VAP病原譜構成（20032005年復旦大學附屬中

11、山醫院）病原菌種類早發且無MDR(n=8)晚發或有MDR（n=48）合計株數構成%株數構成%株數構成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鮑曼不動桿菌24.3919.11123.4假單胞菌1225.5 銅綠假單胞菌714.9714.9 其他假單胞12.148.5510.6腸桿菌科612.8 大腸埃希菌14.312.124.3 肺炎克雷伯菌24.324.3 催產克雷伯菌12.112.1 陰溝腸桿菌12.112.1洋蔥伯克霍爾德24.324.3其他0024.324.3合計58.94291.147100HAP的常見致病菌胡必杰等.中華結核和呼吸雜志2005年第28卷第2 期:112-6.2

12、010年CHINET監測不動桿菌在臨床標本中的分布（%） 標本種類總株數不動桿菌屬（%）鮑曼不動桿菌（%、%）呼吸道分泌物224364354（19.4）3931 （17.5、 90.3）尿液標本9533254 (2.7)200 (2.1、 78.7)血液5648220 （3.9）191 （3.4、 86.8）腦脊液+無菌體液2410180 （7.2）168 （6.7、 93.3）傷口膿液2489180 （7.2）168 （6.7、 93.3）合計478505523（11.5）4949 （10.3、 87.8）不動桿菌混合感染發生率高鮑曼不動桿菌混合感染發生率高達57%，常與葡萄球菌、銅綠假單胞

13、菌和腸桿菌等混合感染對一項回顧性調查研究75例鮑曼不動桿菌感染外科患者的亞群分析Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:19670%57%混合感染N=75例MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MSSA：對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌MOHNARIN,2010Antimicrobial Resistance of A. baummanii (n=18,892)25衛生部全國細菌耐

14、藥監測網2010細菌耐藥監測結果2010年14家醫院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)細菌的耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環素外，其余抗菌藥的耐藥率均50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%2022/7/13Dr.HU Bijie272005-2010年上海XX醫院鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率變化18.6%41.9%32.2%44%59.3% 2006年 2007年 2008年 2009年 2005年68.1% 2010年耐藥狀況頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30.7%米諾環素次之為31.2%亞胺培南、美羅培南在內的抗菌藥物的耐藥率均在50%以上鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥機制產生抗

15、菌藥物滅活酶-內酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶，部分菌株還攜帶超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶 （AmpC）和B類的金屬-內酰胺酶；氨基糖苷類修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同，可導致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥；藥物作用靶位改變：拓撲異構酶gyrA、 parC基因突變導致的喹諾酮類抗菌藥物耐藥；armA等16S rRNA甲基化酶導致幾乎所有氨基糖苷類抗生素耐藥；藥物到達作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達。外排泵高表達在鮑曼不動桿菌多重耐藥中發揮重要作用。2022/7/13Dr.HU Bijie30鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜多樣OMPs (22、22

16、.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD）外排泵激活和過度表達AdeABC系統beta-內酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷類修飾酶喹諾酮：parC、gyrAbeta-內酰胺：PBP2氨基糖苷類：16S rRNA甲基化酶酶膜靶位點鮑曼不動桿菌碳青霉烯類耐藥機制主要是產碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):

17、751-622022/7/13Dr.HU Bijie32三、感染病原學診斷2022/7/13Dr.HU Bijie33假單胞菌屬Pseudomonas銅綠,熒光,惡臭,斯氏,門多辛,產堿不動桿菌屬Acinetobacter鮑曼,醋酸鈣,洛菲,溶血,瓊氏,約翰遜窄食單胞菌屬嗜麥芽 Stenotrophomonas伯克菌屬Burkholderia洋蔥,鼻疽,假鼻疽,皮氏,麝香石竹產堿桿菌屬Alcaligenes糞,木糖氧化脫硝亞種,木糖氧化亞種黃桿菌屬Flavobacterium短,腦膜敗血, IIb群,芳香莫拉菌屬Moraxella缺陷,非液化,林肯,奧斯陸,苯丙酮酸鮑特菌屬Bordetella

18、支氣管敗血,鳥,百日咳,副百日咳寡桿菌屬Oligella尿道,解脲叢毛單胞菌屬Comamonas食酸,睪丸酮食酸桿菌屬Acidovorax德氏,敏捷雪旺菌屬Shewanella腐敗鞘氨桿菌Sphingomonas 少動無色桿菌AchromobacterB群土壤桿菌Agrobacterium放射艾肯菌屬Eikenella侵蝕金氏菌屬Kingella金氏,口,脫氮鮑曼不動桿菌為革蘭陰性球桿菌，單個或成對排列，專性需氧，觸酶陽性，氧化酶陰性，動力陰性，容易與其它非發酵菌區別。需要注意的是，鮑曼不動桿菌革蘭染色不易脫色，尤其是血培養陽性標本直接涂片染色，易染成革蘭陽性球菌。2022/7/13Dr.HU

19、 Bijie34醋酸鈣不動桿菌-鮑曼不動桿菌復合體根據DNA雜交技術，不動桿菌分為25個DNA同源群或基因型臨床微生物實驗室很難將不動桿菌鑒定到種水平，準確將不動桿菌鑒定到種常需使用分子生物學方法臨床微生物實驗室采用傳統的生化試驗和自動化細菌鑒定系統鑒定不動桿菌，由于鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌、不動桿菌基因型3和不動桿菌基因型13TU生化表型十分接近，很難區分，通常都鑒定并報告為醋酸鈣不動桿菌-鮑曼不動桿菌復合體，部分醫院則直接報告為鮑曼不動桿菌。目前臨床報告的鮑曼不動桿菌實際為“鮑曼不動桿菌群”。“鮑曼不動桿菌群”的四種菌種致病力、耐藥性相近，臨床診斷和治療相似。2022/7/13Dr.H

20、U Bijie35引起人體各個部位定植臨床采集標本時應當盡可能避免污染在采集血液、腦脊液等體液標本時，應進行嚴格的皮膚消毒、避免污染。血培養應當嚴格按照規范進行。采集痰標本時，應充分告知患者留樣方法和要求、必要時采用氣管鏡下防污染毛刷采樣，盡量提高痰標本質量。要嚴格把握痰標本的質量，痰標本接種前應進行革蘭染色鏡檢，判斷痰標本是否合格，同時注意有無白細胞吞噬或伴行現象及細菌的染色和形態。呼吸道標本的半定量、定量細菌培養能夠為臨床提供重要參考價值。對于鮑曼不動桿菌皮膚感染由于取材易被皮膚正常菌群污染，甚至出現多種細菌并存的培養結果，應注意采用不同的方法：淺表、開放性膿包和創口感染：清創后，使用拭子

21、在創口涂抹即可；蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣，但不易獲取，培養陽性率較低；復雜性皮膚軟組織感染：用組織活檢、穿刺針抽吸、外科手術等方法取深層組織進行培養，不能用創口拭子進行培養。2022/7/13Dr.HU Bijie37鮑曼不動桿菌藥敏不動桿菌屬菌種抗菌藥物敏感試驗可采用K-B紙片擴散法或MIC法對于XDRAB或PDRAB菌株建議采用MIC法測定藥物敏感性，給臨床提供更有價值的用藥參考對于XDRAB或PDRAB感染，推薦根據臨床需要進行聯合藥敏試驗鮑曼不動桿菌聯合藥敏瓊脂棋盤稀釋法可精確判斷兩藥是否有協同、相加或拮抗作用，但較為繁瑣K-B法觀察兩個紙片間抑菌圈是否有擴大Etest法可觀

22、察藥物間是否有協同作用聯合藥敏方案主要選擇以含舒巴坦的合劑或多粘菌素E為基礎的聯合2022/7/13Dr.HU Bijie40四、不動桿菌感染治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則應綜合考慮感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點。根據藥敏試驗結果選用抗菌藥物：鮑曼不動桿菌對多數抗菌藥物耐藥率達50%或以上，經驗選用抗菌藥物困難，故應盡量根據藥敏結果選用敏感藥物；聯合用藥，特別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯合用藥；通常需用較大劑量；療程常需較長；根據不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據PK/PD理論制定合適的給藥方案；肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥

23、物的劑量應根據血清肌酐清除率及肝功能情況作適當調整；混合感染比例高，常需結合臨床覆蓋其他感染菌；常需結合臨床給予支持治療和良好的護理。2022/7/13Dr.HU Bijie41不動桿菌感染的藥物選擇舒巴坦及含舒巴坦的內酰胺類抗生素復合制劑碳青霉烯類抗生素多粘菌素替加環素四環素類抗菌藥物氨基糖苷類抗生素其他2022/7/13Dr.HU Bijie42舒巴坦及含舒巴坦的內酰胺類抗生素的復合制劑國外常使用氨芐西林/舒巴坦，國內多使用頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦的常用劑量不超過4.0g/天對MDR、XDR、PDRAB感染國外推薦舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次給藥腎功能減退患者，需

24、調整給藥劑量 舒巴坦及含舒巴坦的內酰胺類抗生素的復合制劑 頭孢哌酮/舒巴坦：常用劑量為3.0g（頭孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，對于嚴重感染者可根據藥敏結果與米諾環素、阿米卡星等藥物聯合用藥 氨芐西林/舒巴坦：給藥劑量為3.0g q6h，嚴重感染患者與其他抗菌藥物聯合舒巴坦：可與其他類別藥物聯合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染舒巴坦對不動桿菌有直接抗菌活性體外研究顯示，舒巴坦對耐頭孢哌酮不動桿菌具有很好的抗菌活性抑菌率(%)舒巴坦濃度(g/ml)FASS RJ et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 1990;34(1

25、1):2256-2259舒巴坦對69株頭孢哌酮耐藥不動桿菌的體外研究N=69株頭孢哌酮-舒巴坦聯合協同作用研究JCM 25(9):1725-1729頭孢哌酮/舒巴坦有明顯協同作用，特別對于鮑曼不動桿菌IJAA 23 (2004) 590595舒巴坦聯合制劑對革蘭陰性桿菌活性研究對于亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌，頭孢哌酮與舒巴坦的協同作用更強，抗菌活性高于亞胺培南/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦治療MDR鮑曼不動桿菌感染重癥患者療效顯著百分比頭孢哌酮/舒巴坦治療MDR鮑曼不動桿菌感染重癥患者的臨床有效率可達70%石巖：協和ICU數據， 未發表對ICU的MDR鮑曼不動桿菌感染患者的前瞻、單中心研究碳青霉烯類抗

26、生素 亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯合治療XDR或PDRAB感染亞胺培南和美羅培南的劑量常需1.0g q8h或1.0g q6h，靜脈滴注中樞神經系統感染治療時，美羅培南劑量可增至2.0 q8h碳青霉烯類抗生素對于敏感性下降的菌株（MIC 416mg/L），通過增加給藥次數、加大給藥劑量、延長碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時間如每次靜滴時間延長至23h，可使血藥濃度高于MIC的時間（TMIC）延長部分感染病例有效但目前尚缺乏大規模臨床研究舒巴坦合劑與亞胺培南治療鮑曼不動桿菌VAP療效比較相似的有效率失敗率更低死亡率更低CID 2002; 34:142

27、530多粘菌素臨床應用的多為多粘菌素E,可用于XDRAB、PDRAB感染的治療推薦的多粘菌素E的劑量為每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200萬U400萬U，分24次靜脈滴注該類藥物的腎毒性及神經系統不良反應發生率高，對于老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎功能的監測另外，多粘菌素E存在明顯的異質性耐藥，常需聯合應用其他抗菌藥物替加環素 對MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性近期各地報告的敏感性差異大，耐藥菌株呈增加趨勢，常需根據藥敏結果選用 血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他抗菌藥物聯合應用適應證為復雜性腹腔及皮膚軟組織感染、社區獲得性肺炎替加環素PK/PD血濃度低，不適合單藥用于血流感

28、染血腦屏障穿透力低，不適合單純靜脈給藥用于中樞感染四環素類抗菌藥物 美國FDA批準米諾環素針劑用于敏感鮑曼不動桿菌感染的治療給藥方案為米諾環素100mg q12h靜脈滴注國內可使用口服片劑或多西環素針劑（100mg q12h）與其他抗菌藥物聯合治療鮑曼不動桿菌感染氨基糖苷類抗生素 與其他抗菌藥物聯合治療敏感鮑曼不動桿菌感染國外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天1520mg/kg，國內常用0.6g每天一次靜脈滴注給藥對于嚴重感染且腎功能正常者，可加量至0.8g 每天一次給藥 用藥期間應監測腎功能及尿常規，有條件的最好監測血藥濃度 其他抗菌藥物喹諾酮類抗菌藥物如環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星第三及第四

29、代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟其他內酰胺酶抑制劑的復合制劑如哌拉西林/他唑巴坦但耐藥率高，應根據藥敏結果選用體外及動物體內研究顯示，利福平與其他抗菌藥聯合對不動桿菌有協同殺菌作用 ，不推薦常規用于鮑曼不動桿菌感染的治療 鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物選擇 非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染:根據藥敏結果選用內酰胺類抗生素等抗菌藥物 MDRAB感染：根據藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯合應用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等 XDRAB感染鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物選擇兩藥聯合方案以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯合：米諾環素（或多西環素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗

30、生素、碳青霉烯類抗生素等以多粘菌素E為基礎的聯合：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素以替加環素為基礎的聯合：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。三藥聯合方案：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）多西環素碳青霉烯類抗生素、亞胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等PDRAB感染 鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物選擇常需通過聯合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯合治療方案鮑曼不動桿菌易對多粘菌素異質性耐藥，但異質性耐藥菌株可部分恢復對其他抗菌藥物的敏感性，因此多粘菌素聯合內酰胺類抗生素或替加環素是可供選擇的方案，但尚缺少大規模臨床研究結合PK/PD

31、，嘗試增加給藥劑量、給藥次數、延長給藥時間等方法設計給藥方案鮑曼不動桿菌聯合治療方案 兩種抗菌藥物聯合 三種抗菌藥物聯合含舒巴坦合劑或舒巴坦米諾環素/多西環素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷類/碳青霉烯類含舒巴坦合劑或舒巴坦多西環素碳青霉烯類2011年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識草案2022/7/13Dr.HU Bijie62五、主要感染類型與診治不動桿菌可導致人體各部位感染王睿等.臨床抗感染藥物治療學.人民衛生出版社.2006版不動桿菌可導致呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染、腦膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和敗血癥最為常見腦膜炎呼吸道感染敗血癥腹膜炎泌尿系感染不動桿菌肺炎最新調查發現鮑曼不動桿

32、菌位于我國院內獲得性肺炎臨床分離菌的第一位，占所有分離菌的29左右2010年CHINET提示不動桿菌占所有呼吸道分離菌的19.4%、其中鮑曼不動桿菌占17.5% 高危因素：機械通氣定植or感染與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學改變宿主因素，包括基礎疾病、免疫狀態、其他與發病相關的危險因素如機械通氣時間等先期抗菌藥物使用從標本采集方法、標本質量、細菌濃度（定量或半定量培養）、涂片所見等，評價陽性培養結果的臨床意義2次以上痰培養顯示純鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿菌優勢生長 鮑曼不動桿菌肺炎治療鮑曼不動桿菌HAP或VAP治療療程缺乏明確的規范，有學者推薦療程不小于2周應重點參考臨床病情的改善、而非

33、細菌學的清除病情允許應該盡早拔除氣管插管，必要時可以用無創呼吸機輔助呼吸社區獲得性不動桿菌感染6項回顧性研究：3項臺灣、1項香港、2項澳大利亞80例患者，51例CAP、29例血流感染56%患者死于感染因素合并癥包括：COPD、腎臟疾病、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤抽煙和酒精過量也可能為危險因素熱帶、亞熱帶溫濕氣候是關鍵Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:857868鮑曼不動CAP特點病原體通常在口咽部有定植肺炎進展迅速，死亡率高與酗酒和腫瘤的病史相關多發生在夏季，與高溫和潮濕環境有關鮑曼不動桿菌血流感染國外：鮑曼不動桿菌成為5種最常見的導致血流

34、感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌）2010年CHINET監測顯示血流感染病原菌不動桿菌占3.9%，其中鮑曼不動桿菌占3.4%高危因素：導管留置70醫院內鮑曼不動桿菌血流感染的來源RTI71%中心靜脈導管 line 8%腹部感染19%N=37Garcia-Garmendia J-L et al. Clin Infect Dis 2001;33:939-946.呼吸道 (56.7%)血管內導管 (33.3%)傷口 (10%)尿道 (3.3%)PDRAB菌血癥Fever (83.3%)Leukocytosis (80%)Shock (53.3%)DIC (3

35、0%)鮑曼不動桿菌血流感染療程取決于感染嚴重程度、并發癥、病原菌的耐藥性無植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應好，則抗感染治療至末次血培養陽性和癥狀體征好轉后1014天若出現遷徙性感染等嚴重并發癥，應延長療程：感染性心內膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性靜脈炎46周鮑曼不動桿菌血流感染祛除病灶是影響鮑曼不動桿菌血流感染療效及預后的重要環節導管相關性感染，應盡可能拔除導管對植入人工裝置以及治療效果差的患者，應查找感染遷徙灶，建議除外感染性心內膜炎 外科治療也是處理嚴重并發癥的手段之一。如感染性心內膜炎、感染性血栓性靜脈炎，必要時應考慮外科手術治療多重耐藥鮑曼不動桿菌所致腦膜炎快速增加T

36、he Lancet Infectious Disease. 2009(9):245-255.2010年CHINET監測腦脊液培養菌第一位：不動桿菌！高危因素：手術或外傷、留置引流管混合感染 中樞感染西班牙兩家醫院術后鮑曼不動桿菌腦膜炎51例同時合并感染17例（33.3%）銅綠假單胞菌5例表皮葡萄球菌5例金黃色葡萄球菌5例糞腸球菌2例陰溝腸桿菌2例JAC (2008) 61, 908913混合感染 術后感染57鮑曼不動桿菌伴有混合感染最常見金葡菌、銅綠及腸桿菌科BMC Infectious Diseases 2010, 10:196不動桿菌腦膜炎病死率高不動桿菌院內腦膜炎病死率高達72.7%Tu

37、on FF et l. Braz J Infect Dis 2010;14(5):437-44072.7%不動桿菌腦膜炎病死率高對巴西某醫院2006年1月-2009年1月22例院內不動桿菌腦膜炎患者的回顧性分析結果顯示，研究期間共16例患者死亡，不動桿菌院內腦膜炎病死率高達72.7%鮑曼不動桿菌顱內感染需根據藥敏結果選擇敏感、易透過血-腦脊液屏障的抗菌藥物如為MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推薦聯合治療，療程往往需要46周 腦脊液引流應嚴格掌握適應癥，密切觀察，病情好轉后盡早去除植入的異物，以減少繼發感染腹腔感染 腹腔引流液培養為鮑曼不動桿菌首先需明確致病菌還是定植菌患者有腹腔置管，需

38、盡早拔除，若無臨床及實驗室感染依據一般不推薦抗菌藥物治療腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔泌尿系統感染尿液培養鮑曼不動桿菌生長：首先需明確是無癥狀菌尿還是導尿管相關泌尿道感染。如考慮留置管相關泌尿道感染，應更換或去除留置管如果起始治療后癥狀明顯改善，一般抗菌藥物使用7天；如果起始治療反應相對延遲，一般推薦1014天，甚至需要21天；如臨床治療效果不佳，需進一步加強引流，尋找及去除尿路梗阻性因素，并明確是否繼發菌血癥 皮膚軟組織感染皮膚屏障破壞及鮑曼不動桿菌皮膚定植是鮑曼不動桿菌皮膚軟組織感染重要誘因在免疫功能低下的患者，不存在皮膚屏障破壞時也會發生皮膚軟組織感染鮑曼不動桿菌引起的皮膚軟組織感染少見

39、，多為繼發性混合感染，常見合并的病原細菌為：金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌等其他少見感染壞死性筋膜炎化膿性關節炎 縱隔炎骨髓炎頸部深部膿腫懷孕期及產褥期感染、絨毛膜羊膜炎2022/7/13Dr.HU Bijie82六、不動桿菌感染的防控Why Is A. baumannii a Persistent Hospital Pathogen?Long survival time on inanimate surfaces 物體表面長期存活In vitro survival time 329 days(Wagenvoort JHT, Joosten EJAJ. J Hosp Infect

40、2002;52:226-229)11 days survival on plastic, 12 days on stainless steel(Webster C et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:246)Up to 5 months on dry surfaces(Villegas MV, Hartstein AI. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 28495.)Extensive environmental contamination廣泛環境污染Highly antibiotic res

41、istant 高耐藥High proportion of colonized patients 定植病人多Frequent contamination of the hands of healthcare workers醫務人員手頻繁污染Pathogen Survival in the EnvironmentAdapted from: Kramer A, et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006;16(6):13

42、0. Used with permission.OrganismDuration of persistence (range)Acinetobacter spp.3 days-5 monthsClostridium difficile (spores)5 monthsEscherichia coli1.5 hours-16 monthsEnterococcus spp, including VRE5 days-4 months Influenza virus1-2 daysNorovirus8 hours-7 daysStaphylococcus aureus, including MRSA7

43、 days-7 months鮑曼不動桿菌感染危險因素長時間住院入住監護室接受機械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴重基礎疾病 Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81 引起不動桿菌暴發的來源Hospital sourcesHands of staffVentilatorsHumidifiersOxygen analysersRespirometersBronchoscopesLotion dispensersBed framesRubbish binsSinksAir sup

44、plyJugsBowlsSoapHand creamPlastic screensBed linenService ducts /dustBedside chartsPatients2022/7/13Dr.HU Bijie87 預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 遏制醫務工作者傳播11 隔離患者9 嚴格掌握萬古霉素應用指證1 接種疫苗2 拔除導管6 專家會診7 治療感染，而非污染3 針對性病原治療8 治療感染，而非寄殖4 控制抗菌藥物應用5 應

45、用當地資料10 及時停用抗菌藥物預防抗菌藥物耐藥的12項措施對感染控制措施的描述，太簡單！衛生部辦公廳關于印發多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）的通知（2011.1.17）一、加強多重耐藥菌醫院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫院感染管理（二）加強重點環節管理（三）加大人員培訓力度二、強化預防與控制措施（一）加強醫務人員手衛生（二）嚴格實施隔離措施（三）遵守無菌技術操作規程（四）加強清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監測（一）加強多重耐藥菌監測工作（二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力MDR Ab傳播方式接觸傳播是MDR Ab最普通的傳播機制。接觸傳播分為兩種，

46、直接和間接：直接傳播是指不通過污染的媒介物或人，MDR Ab可從MDR Ab定植或感染者轉移到另一人處。間接傳播是通過污染的媒介物或人的感染性病原體的轉移。在醫院內，與傳播最常相關的是MDR Ab污染的皮膚、體液、設備或環境等。盡管任何接觸污染的患者或物體可能成為傳播源，但醫療機構內最常見的MDR Ab傳播媒介是醫務人員手。鮑曼不動桿菌暴發常涉及環境污染如吸引器、呼吸機、淋浴車、洗手池、注射泵、枕頭和床墊、床欄桿、水槽、復蘇設備、床頭柜、吸濕繃帶和不銹鋼推MDROMDR-AB BundleHand Hygiene 手衛生Contact precautions 接觸隔離Minimize shar

47、ed equipment 減少設備共用Environmental cleaning 環境清潔HAI Preventive BundlMDR -es 醫院感染的組合預防Catheter-associated BSI 導管相關血流感染Ventilator-associated pneumonia 呼吸機相關肺炎Catheter-associated UTI 導尿管相關尿路感染Active surveillance cultures 主動監測培養Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴Antimicrobial stewardship 抗菌藥物管理Preventing strategy o

48、f multidrug-resistant Acinetobacter baumanii susceptible only to colistin in cardiac surgical intensive care units目的：本研究為了弄清多重耐藥鮑曼不動桿菌在心外科的發病和致死率情況，目的是闡明多粘菌素治療的效果和附加在推薦程序之外的措施是否能夠控制病原菌的播散。方法：回顧性隊列觀察從2005年9月1日至2006年12月心外科手術病人。回顧了ICU的預防措施并且設置了兩組對照。一組包括傳統的感控措施，而另一組對多重耐藥鮑曼感染的病人進行區域隔離和持續環境監測。結果：在1935個術后患

49、者中，151人感染鮑曼，其中20人為僅多粘菌素敏感的多重耐藥鮑曼不動桿菌。17人有呼吸道感染，1人手術部位深部感染，2人導管相關感染。致病菌是通過兩個病人從其他2個病區傳播進來。他們都接受了多粘菌素治療。只有4人占20%得到治愈或臨床改善。第一組的措施應用了16個月，第二組分兩次每次用了3周。超過250個環境樣本為陰性。結論：在心外科多重耐藥鮑曼不動桿菌的流行需要對病人進行嚴格篩查和接觸防護。遵循這個感控策略，我們能夠在16個月持續運轉ICU的同時消除致病菌的擴散。盡管多粘菌素對鮑曼體外活性有意義，但實際結果令人無法滿意。Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Jun;33

50、(6):1086-90科學、有效預防MDR-AB感染，亟待需要臨床醫生的積極參與！酒精擦手的優點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾手衛生隔離：盡量將患者安置于單間個人防護用品：手套、圍裙或隔離衣、面罩手衛生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人醫院環境消毒：手接觸的物表多重耐藥菌主動篩查與去污染接觸隔離MDR-AB/PDR-AB感染或定植病人，沒有單間隔離，如何安置？Efforts should be taken to place MDR A

51、b-positive resident in a private room at time of admission and after a positive culture result on a current resident. A private room may not be possible in all situations, as there are a limited number of private rooms in LTCFs. Therefore, it may be necessary to cohort the resident with another resi

52、dent known to have the same organism, or place the resident with a low-risk resident who is not currently on antibiotic medication, has no invasive devices, and has no wounds or other major skin disruptionsAPIC guideline，2010. Guide to the Elimination of Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii T

53、ransmission in Healthcare Settings聽診器血壓計體溫表微量輸液泵減少設備共用2022/7/13Dr.HU Bijie97 環境微生物菌落總數衛生標準類別 范圍 空氣 物體表面 醫務人員手 層流室 10 5 5 普通手術室等 200 5 5 普通病房等 500 10 10 傳染科及病房 15 15環境微生物監測要求必須改變！環境清潔DecontaminationRisk of infection by used items in healthcare1968 Earle H Spaulding Critical items: Items that enter st

54、erile tissue or vascular systemSemi-critical itemsItems that come in contact with mucous membranes or non intact skinNon-critical itemsItems that come in contact with intact skin手頻繁接觸的物體表面，是高度危險的！ICU中，容易被污染的物表溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕生命監測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標 呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器如何選擇表面消毒劑殺

55、菌譜和殺菌速度需要多長時間來殺死病菌？是否對有機物污染敏感？材料和器械兼容性毒性手套兼容性進行主動篩查的人群全部新入住ICU的病人？使用機械通氣的病人？具有高危因素的ICU病人？全體住院病人？醫務人員？主動監測培養不動桿菌屬引起的HAI越來越多、其耐藥性也逐漸增強(110, 179)。不動桿菌不但在環境中廣泛存在，而且可在儀器和環境表面存活很長時間、是病人身上常見的定植菌。由于這些特點，鮑曼不動桿菌經常引起醫院內感染的暴發。傳統上，這些暴發與ICU、呼吸機或水源相關，而且由于暴發與環境污染有關，因此難以控制(101, 199, 331)。用于鑒定不動桿菌攜帶者的監測方法往往不敏感，更進一步地影響了感染的預防和控制的效應。對暴發中分離菌株的耐藥性分析表明不動桿菌有較高的抗生素耐藥率。2003年，約70%的分離株對阿米卡星耐藥(179)。越來越多的鮑曼不動桿菌為多重耐藥菌，因此限制了治療的選擇范圍。主動篩查的作用必須采取標準感染控制措施控制多重耐藥革蘭陰性桿菌感染。當與病人、其分泌物以及其周圍環境接觸時，必須實施手衛生。病人必須被隔離，要求穿隔離衣、戴手套（接觸預防）。為預防傳播，可將同類感染病人安置在同一病房。主動監測對于多重耐藥革蘭陰性菌的作用不清楚，