1、放化療后復發腫瘤的診治C. Ren Leemans, MD, PhDProfessor and Chair荷蘭大學醫學中心耳鼻咽喉頭頸外科頭頸部腫瘤多學科治療，2015年6月14-17日中國，外科挽救治療咽食管切除+重建術女性，656歲5既往因TBC行頸部放療下咽癌 T3N0目前全喉咽切除+頸清掃術管狀的游離前臂橈側皮瓣術后定期隨訪60個月后無病生存外科挽救治療咽食管切除+重建術外科挽救治療咽食管切除+重建術外科挽救治療咽食管切除+重建術，65歲既往有放療史和全喉切除術病史咽部復發，皮膚受累全咽部+皮膚切除帶管狀的雙皮島游離前臂橈側皮瓣47 個月后無病生存外科挽救治療咽食管切除+重建術外科挽救

2、治療咽食管切除+重建術外科挽救治療咽食管切除+重建術外科挽救治療性挽救手術，55歲既往全喉切除以及頸清掃術病史局部復發以及肺轉移，已行化療巨大的咽皮下瘺雙皮島游離前臂橈側皮瓣緩解 24 個月(未用胃造瘺)外科挽救治療性挽救手術外科挽救治療性挽救手術外科挽救治療性挽救手術放化療失敗后的外科挽救背景功能保留的放化療應用廣泛外科手術地位變化，放化療失敗后的挽救作用增加并不是所有復發的腫瘤都可手術早期發現和挽救可提高局部控制和生存可靠的很重要挽救性手術反應評估的時間窗急性急性反應明顯下降，晚期反應未完全開始難題: 難以早期Yom SS et al. Am.J.Clin.Oncol. 2005;28:3

3、85-92.及早挽救放療結束3月8周4周晚期反應反應MRI 和 CT問題:放（化）療后至少4-6存在水腫腫瘤體積縮小緩慢CT/MRI上金屬牙形成的偽影的準確性:頭頸部腫瘤放（化）療后特異性差挽救性手術敏感性特異性CT63% - 92%47% - 80%MRI92% - 100%41% - 86%挽救性手術FDG-PET問題:放（化）療后3-4月內，準確性差（局部、區域）問題:假陽性：炎性反應假：腫瘤0.5cm頭頸部腫瘤放（化）療后的準確性:局部PET敏感性50% - 100%特異性64% - 93%區域PET敏感性40% - 100%特異性25% - 100%一般來說，治療后3個月的價值較可靠

4、FDG-PET: 區域控制評價PET對復發淋確性取決于與治療的間隔時間:作者放化療后間隔時間價值Rogers Jal.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 2004;58:694-7.McCollum et al. Head Neck 2004;26:890-6.Porceddu SV et al. Head Neck 2005;27:175-81.Rogers4周14%(95%CI: 3%-45%)McCollum4-12周73%(95%CI: 46%-99%)Yao; Porceddu 8周97% - 100%(95%CI: 87%-99% en 96%-100%)挽救性手術

5、超聲引導下細針穿刺的準確性%準確性敏感性80特異性4240陽性值值8157%總體準確性挽救性手術挽救性手術挽救性手術挽救性手術只適用于一小部分患者并發癥高挽救手術后，局部復發、遠處轉移和第二癌發生率高療效如何?挽救性手術Goodwin WJ. Laryngoscope 2000;110(3 Pt 2 Suppl 93):1-18挽救性手術上呼吸消化道復發鱗癌挽救手術的療效I & II期2年生存率良好生活質量手術并發癥手術相關 70%60 85%6%罕見挽救性手術上呼吸消化道復發鱗癌挽救手術的療效III 期2年生存率良好生活質量手術并發癥手術相關33%40%30%2%挽救性手術上呼吸消化道復發鱗

6、癌挽救手術的療效IV 期2年生存率良好生活質量手術并發癥手術相關25%30%30%2%挽救性手術結論：28個中心，1080例患者的5年生存率是39%109例患者，中位無病生存時間是17.9個月，與復發分期密切相關，與復發部位相關性不大，與復發出現時間完全無關患者的非金錢花費和所有的金錢花費與復發分期相關，與復發位置無關Goodwin WJ. Laryngoscope 2000;110(3 Pt 2 Suppl 93):1-18挽救性手術結論(續)III期，尤其IV期復發腫瘤治療成功率低，花費大患者應與他（外科醫生進行充分后，就是否接受挽救手術作出選擇Goodwin WJ. Laryngosco

7、pe 2000;110(3 Pt 2 Suppl 93):1-18挽救性手術挽救性手術挽救性手術只適用于一小部分患者并發癥發高挽救手術后，局部復發、遠處轉移和第二癌發生率高大學醫學中心的結果?其他部位12非根治性29非順鉑為基礎化療4其他65331最終例數挽救性手術503例患者 (1993-2012)放化療 (可行挽救手術)原因排除 (#)鼻咽癌61腫瘤部位N%部位3511口腔口咽下咽19喉挽救性手術331例放化療后療效N%20060控制4112殘存8727復發31挽救性手術挽救性手術放化療后首次復發的部位(n=128)N%4535局部 *2721區域局部-區域1084636遠地* 排除了4例

8、3年后局部復發的患者挽救手術遠地轉移n=51身體原因n=8患者n=6腫瘤不可切除n=21未接受挽救手術n=86挽救性手術接受挽救手術n=42復發n=128挽救性手術結果:接受挽救手術的人數是：局部區域復發患者(n=82)的51 %復發患者(n=128)的33 %接受放化療總數(n=331) 的13 %挽救性手術挽救性手術與腫瘤位置相關挽救率 (%)位置9口腔11口咽10下咽24喉手術下咽 喉 (n=18)口腔口咽 (n=3)頸清掃(n=21)特點所有患者(n=42)重建術類型無帶蒂皮瓣游離皮瓣*11 (26%)26 (62%)5 (12%)1 ( 6%)14 (78%)3 (17%)0 ( 0

9、%)1 (33%)2 (66%)10 (48%)11 (52%)0 ( 0%)淋清掃0 ( 0%)24 (57%)18 (43%)0 ( 0%)3 (17%)15 (83%)0 ( 0%)1 (33%)2 (67%)0 ( 0%)20 (95%)1 ( 5%)無 單側雙側帶皮瓣二次手術無帶蒂皮瓣37 (88%)5 (12%)16 (89%)2 (11%)2 (67%)1 (33%)19 (90%)2 (10%)*包括：前臂、腹直肌、腓骨、股薄肌挽救性手術挽救性手術術后并發癥分組并發癥咽部開放？咽部閉合(n=18)(n=24)I無5(28%)9 (38%)II6(33%)2(8%)瘺管III5(

10、28%)13(54%)傷口愈合延遲IV系統性2(11%)0(0%)出現1種或多種并發癥的患者13 (72%)15(62%)挽救性手術手術切緣結果N%切緣R03276410近切緣R1614R200挽救性手術后的復況復發 *24572048局部區域717遠地*隨訪時間2-118個月挽救性手術挽救性手術挽救術后局部區域控制率42%挽救性手術挽救術后無病生存率39%挽救性手術總生存率放化療后無復發患者72%放化療后行挽救性手術患者31%放化療后未行0挽救性手術患者%挽救性手術文獻匯總放療/放化療作者年代例數局部控制率總生存率無病生存率口咽Yom * Nichols Kostrzewa Bachar20

11、05201020102010% (2 year, +/- salvage)82% (2 year, +/- salvage)65%(2 year), 43%(5 year)77%(2 year), 44%(5 year)23% (5 year)CRT (C)RT(C)RT RT6/54 hypopharynx40% (5-year)喉/咽Paleri (syst. rev)vd Putten2011201135012087% (2 year)70% local, 79% regional (5 year)91%(2 year)58% (5 year)83% (2 year)50% (5 yea

12、r)(C)RT(C)RTPartial laryngectomyTotal laryngectomy頸部vd Putten20076179% regional (5 year)36% (5 year)CRT頭頸部GleichTaussky Tan20042005201048173820% local, 30% regional (5 year)15% (5 year)46%(3 year),13%(5 year)43%(2 year), 37%(5year)OC/OP/L/HP OC/OP/L/HP/NP OC/OP/L/HP/UPCRT* 所有患者的生存率 (做/不做挽救性手術)放化療失敗后的外科挽救治療小結,回顧性喉部復發挽救率高挽救手術術式多樣警惕復發征象并發癥多警惕并發癥皮瓣的嫻熟使用預期生存時間長的患者選擇性應用挽救手術感謝ORL/HNSRemco de Bree, MD PhDRadiation OncologyPatriDoornaert, MDSimone Eerenstein, MD PhDDerrek Rietveld, MDS