1、 膽道疾病 解剖生理膽道系統的應用解剖肝內膽管 毛細膽管小葉間膽管肝段、肝葉膽管肝內部分左右肝管肝外膽道1) 左右肝管和膽總管 左肝管2.5-4cm 與肝總管間形成90夾角 右肝管13cm與肝總管間形成150夾角解剖生理解剖生理2)膽總管 肝總管和膽囊管匯合形成膽總管 膽 總管長約79cm 直徑0.4-0.8cm 分四段 l十二指腸上段l十二指腸后段l胰腺段 l十二指腸壁內段 膽總管與主胰管在腸壁內匯合形成一共同通道，并膨大形成膽胰壺腹 亦稱Vater壺腹 壺腹周圍有括約肌(稱Oddi括約肌)使十二指腸隆起形成皺襞解剖生理3) 膽囊 囊性器官 位于肝臟膽囊窩內 長5-8cm 寬 3-5cm 容

2、積40-60ml 膽囊分底、體、頸三部 頸上部呈囊性擴大，稱Hartmann袋，膽囊結石常滯留于此解剖生理4) 膽囊管 由膽囊頸延伸而成，長約2-3cm，直徑0.2cm-0.4cm膽囊三角 是由膽囊管、肝總管 、肝下緣所構成的三角區，膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區穿過，是膽道手術極易發生誤傷的區域。 膽總管的血液供應主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈 解剖生理膽道系統生理功能膽汁的生成、分泌和代謝 成人每日由肝細胞、膽管分泌膽汁600-1000ml，膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷酯酰膽堿、膽色素、脂肪酸等解剖生理膽汁的生理功能 乳化脂肪抑制腸內致病菌生長繁

3、殖和內毒素形成刺激腸蠕動中和胃酸解剖生理膽囊的生理功能1.濃縮儲存膽汁 2.排出膽汁 3.分泌功能 膽管的生理功能 輸送膽汁至膽囊示口十二指腸,還可分泌膽汁特殊檢查1.超聲檢查 診斷膽道疾病首選方法診斷膽道結石: 能檢測2mm以上結石,準確率達95%以上 鑒別黃疸原因診斷其他膽道疾病術中B超檢查煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調好心態與它共存。心向陽光，何懼風霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/

4、7/127/12/2022 8:59:46 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/

5、122022/7/127/12/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 8:59:46 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Ju

6、l-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即

7、使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12特殊檢查2. 放射學檢查腹部平片口服法膽囊造影 靜脈法膽道造影 經皮肝穿刺膽管造影內鏡逆行胰膽管造影 CT、MRI或MRCP 術中及術后膽管造影特殊檢查3.核素掃描檢查4.膽道鏡檢查術中膽道鏡檢查術后膽道鏡檢查膽石病cholelithiasis發病率國人15%，日本人18%，西方人19% 白種人：膽囊結石多中國人：肝膽管結石多男:女=1:3膽石病cholelithiasis（一）膽石分布：膽囊結石 膽總管結石 肝膽管結石 肝內外膽管結石（二）膽石分類： 膽固醇結石占50%； 膽紅素結石占37%

8、 混合性結石占7%； 黑色素結石占6%膽石病cholelithiasis膽石病cholelithiasis膽囊結石Cholecystolithiasis癥狀 2040%為靜止性結石 一半多呈慢性膽囊炎表現 小結石梗阻突發膽絞痛（油食、夜間） 結石嵌頓急性膽囊炎， 膽囊穿孔膽囊結石Cholecystolithiasis治療 有癥狀者和并發癥者： 1、傳統開腹膽囊切除術 2、LC（首選） 3、保膽手術膽囊結石Cholecystolithiasis靜止性結石 : 嚴格掌握手術指征膽囊結石Cholecystolithiasis國人意見 : (1) 有無癥狀 (2) 膽囊功能 (3)病人對手術要求的迫切

9、性膽囊結石Cholecystolithiasis探查膽總管指征: (1)膽囊結石小、量多 (2)膽總管有結石 (3)膽總管擴張 (4)術前有Charcot三聯征膽總管結石choledocholithiasis病因：膽道感染、膽道梗阻、膽道異物病理變化1、膽管狹窄2、AOSC3、膽汁性肝硬化出血傾向4、膽源性胰腺炎膽總管結石choledocholithiasis臨床表現1、Charcot三聯征：腹痛、寒戰高熱、黃疸2、胃腸道反應3、WBC 、直接膽紅素 、尿膽元(-)、尿膽紅素（+）膽總管結石choledocholithiasis輔助檢查 B超、PTC、ERCP、CT、MR膽總管結石choled

10、ocholithiasis鑒別診斷1、腎絞痛2、腸梗阻3、壺腹部癌或胰頭癌膽總管結石choledocholithiasis治療一、非手術療法1、一般治療 應用抗生素、解痙、鎮痛、護肝及糾正凝血異常、消炎利膽等膽總管結石choledocholithiasis2、PTBD（percutaneous transhepatic biliary drainage) 對控制急性感染，緩解病情有幫助二、手術治療目的：清除結石，解除狹窄及梗阻，引流膽道指征：診斷明確，癥狀反復發作，非手術療法無效膽總管結石choledocholithiasis術式：1、膽總管切開取石+T管引流（上、下端通暢）2、膽腸吻合術（下

11、端狹窄或存在病變）思考題1.膽總管結石的臨床表現及轉歸？2.腹腔鏡下膽總管切開取石的適應癥？參考網站：/ 32/index.asp /sites/entrez肝膽管結石stones in intrahepatic bile duct特殊性 1、左肝比右肝多2、取石困難，殘石率高（再次手術原因）3、常伴有膽管狹窄病因復雜:肝內感染,膽汁淤積, 膽道蛔蟲 等病理: 肝外膽管結石的病理改變 肝內膽管狹窄 膽管炎 肝膽管細胞癌肝膽管結石stones in intrahepatic bile duct臨床表現間歇期：右上腹不適急性期：患側肝區痛、發熱 、黃疸體 征：肝臟腫大、壓痛、肝區叩擊痛肝膽管結石s

12、tones in intrahepatic bile duct輔助檢查WBC、B超、PTC、ERCP、CT、MR術中、術后膽道造影術中、術后膽道鏡肝膽管結石stones in intrahepatic bile duct手術原則： 1、取凈結石，解除狹窄 2、切除局限性病灶 3、選用合適內引流術肝膽管結石stones in intrahepatic bile duct術式1、肝內1-3級膽管切開取石、 肝膽管盤空腸Roux-Y吻合術2、肝葉切除術：病變局限，肝萎縮3、肝實質切開取石（淺表層）急性膽囊炎 Acute Cholecystitis急性結石性膽囊炎95急性非結石性膽囊炎51.膽囊管梗阻

13、：80%是結石引起2.細菌感染：逆行性； 血源性； 肝源性3.創傷、化學物刺激膽汁淤積急性膽囊炎 Acute Cholecystitis病理分類1、單純性2、化膿性3、壞疽性急性膽囊炎 Acute Cholecystitis臨床表現、右上腹絞痛，向右肩放射、胃腸道反應、畏寒發熱、偶有黃疸、體征：murphy sign(+)，膽囊腫大(30%)、化驗：WBC N、超：膽囊腫大，壁厚急性膽囊炎 Acute Cholecystitis治療、單純型： 非手術療法：禁食、減壓、消炎、利膽 膽囊切除、化膿、壞疽型：手術切除、膽囊部分切除、膽囊造瘺慢性膽囊炎 Chronic Cholecystitis特點女

14、性多見， 9伴結石 反復發作慢性膽囊炎 Chronic Cholecystitis臨床表現不典型，右上腹不適，腹脹，厭油等，可有急性發作檢查：超、口服膽囊造影、慢性膽囊炎 Chronic Cholecystitis治療反復發作或伴結石者手術切除急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC病因、梗阻 、感染病理 膽管梗阻 膽道內壓 （1.96kpa） 肝細胞壞死 肝膿 腫細菌、毒素入血 休克急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC臨床表現特點：發病急、進展快、病情重、MOFReynold五聯癥：Charcot三聯癥神志改變、休克急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC診斷標準膽道病史、體征、如伴休克或有以 下兩項者：1.精神癥狀

15、；2.120次分；3.WBC20109L；4.39或36；5.膿性膽汁，膽壓 ；6.血培養（）急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC治療原則：解除梗阻，減壓引流，控制感染抗休克：擴容；糾酸；血管活性藥物抗感染： 三代頭孢激素應用：支持療法：膽道減壓：PTCD：暫時性減壓手術引流：簡單、快速自學膽道蛔蟲膽道腫瘤思考題1.膽總管結石的臨床表現及轉歸？2.“保膽”取石的適應癥？3.腹腔鏡下膽囊切除術的優點？9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2022 8:59:46 PM11、人總

16、是珍惜為得到。12-7月-22*Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。12-7月-2212-7月-22*12 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 2022*12-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 22*12-7月-22*12 July 202216、業余生活要有意義，不要越軌。*7/12/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*12-7月-22謝謝大家2021/4/26559、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 8:59:46 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/