1、心胸外科概論和緊急處理胸腹聯(lián)合傷概 論肋 骨 骨 折氣 胸血 胸創(chuàng)傷性窒息肺 暴 震 傷心 臟 損 傷第一節(jié) 概 論 1、 概 述 2、 分 類 3、 緊 急 處 理 4、 急診室開胸手術(shù)胸部解剖： 軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、 肌肉組織 骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密閉而且負(fù)壓-呼氣 時(shí) -3-5cmH2O，吸氣時(shí) -8-10cmH2O，之間差約 為5cm。 胸內(nèi)組織器官：肺臟、氣管、 食管、心臟、 胸內(nèi)大血 管、上腔靜脈、下腔靜脈 和胸導(dǎo)管等。胸部損傷概論概述胸部損傷概論概述胸部生理：骨性胸廓：支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器 參與呼吸胸 膜 腔：維持縱隔居中 保持肺臟膨脹膈 肌：分隔不同壓力的胸

2、腔和腹腔 參與呼吸胸部損傷概論概述病理生理：肋骨骨折：骨性胸廓完整性破壞 胸內(nèi)臟器受擠壓、碰撞、扭曲胸 膜 腔：負(fù)壓消失 胸腔積液或積氣膈肌破裂：膈疝根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同分為： 鈍性傷 穿透?jìng)鶕?jù)損傷是否造成胸膜腔與外界相通分為： 閉合性胸部損傷：胸膜腔與外界不相通 開放性胸部損傷：胸膜腔與外界相通胸部損傷概論-分類 1、院前急救處理： 內(nèi)容：基本生命支持 嚴(yán)重胸部損傷處理 原則：維持呼吸通暢、給氧 控制外出血、補(bǔ)充血容量 鎮(zhèn)痛 固定長(zhǎng)骨骨折、保護(hù)脊柱 迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 現(xiàn)場(chǎng)施行特殊急救處理胸部損傷概論-緊急處理2、院內(nèi)急救處理： 胸部損傷的急診室處理流程示意圖： 急診開胸探查的指征 ： 1、胸膜腔內(nèi)

3、進(jìn)行性出血 2、心臟大血管損傷 3、嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷。 4、食管破裂 5、胸腹聯(lián)合傷 6、胸壁大塊缺損 7、胸內(nèi)存留較大的異物胸部損傷概論-急診室開胸手術(shù)急診室開胸探查指征：1、穿透性胸傷重度休克者2、穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存 在急性心臟壓塞。第二節(jié)肋骨骨折 概 述 臨床表現(xiàn) 治 療肋骨骨折（RIB FRACTURE） 分類： 單根肋骨骨折 多根肋骨骨折 多根多處肋骨骨折 反常呼吸運(yùn)動(dòng) 常見部位: 47肋。 病因： 直接暴力:骨折向內(nèi)彎曲 間接暴力:骨折向外彎曲 病理性骨折胸部損傷-肋骨骨折肋骨骨折 病理生理： 肋骨骨折刺破胸膜、肺氣胸、 血胸、皮下氣腫及血痰。 多根多處肋骨

4、折連枷胸（反 常呼吸運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象）：吸氣時(shí)-胸廓內(nèi) 陷；呼氣時(shí)-外膨。 肺內(nèi)氣體重復(fù)交換CO2 潴留縱隔撲動(dòng)： 大血管扭曲影響血液回流胸部損傷-肋骨骨折臨床表現(xiàn)： 胸痛:隨呼吸運(yùn)動(dòng)加重 呼吸困難： 體格檢查： 壓痛（直接、間接） 骨摩擦感 反常呼吸運(yùn)動(dòng) 皮下氣腫(握雪感) 胸部X線片：胸部損傷-肋骨骨折 治療：原則：1、鎮(zhèn)痛 2、清理呼吸道分泌物 3、固定胸廓 4、防治并發(fā)癥 胸部損傷肋骨骨折-治療胸部損傷肋骨骨折-治療閉合性單根肋骨骨折： 鎮(zhèn)痛： 清理呼吸道分泌物： 固定： 防治并發(fā)癥： 胸部損傷肋骨骨折-治療閉合性多根多處肋骨骨折： 鎮(zhèn)痛： 固定：1、局部加壓包扎固定 2、胸廓牽引固定 3、切

5、開內(nèi)固定 清理呼吸道分泌物： 防治并發(fā)癥：胸部損傷肋骨骨折-治療開放性肋骨骨折：第三節(jié) 氣 胸 概 述 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸胸部損傷-氣胸胸部損傷-氣胸概述定義：胸膜腔積氣。病因：1 、肺組織、氣管、支氣管、食管破 裂， 空氣逸入胸膜腔。 2、胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界 溝通，外界空氣進(jìn)入所致。分類： 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸 局限性氣胸 自發(fā)性氣胸胸部損傷-氣胸-閉合性氣胸定義：胸膜腔積氣，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔， 氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內(nèi)壓力底于大氣壓。病生：1、傷側(cè)胸膜腔積氣-傷側(cè)肺受壓萎陷 肺呼吸面積小肺通氣減少；換氣功 能減少通氣血流比率失蘅。 2、傷側(cè)胸膜腔積

6、氣縱隔被壓向鍵側(cè) 鍵側(cè)肺也受壓鍵側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障 礙。表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量和速度而定。 輕者無癥狀 重者呼吸困難胸部損傷-氣胸-閉合性氣胸體檢：望：傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸活動(dòng)度低 觸：氣管向鍵側(cè)移位 叩：傷側(cè)叩鼓音 聽：呼吸音降低X 線：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液治療：少量、時(shí)間長(zhǎng)不需處理。1-2周可自行吸收。 大量胸穿、閉式引流。 應(yīng)用抗生素胸部損傷-氣胸-開放性氣胸定義：外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處， 隨呼吸自由進(jìn)出胸腔。胸膜腔內(nèi)壓力 與外界相等。 病生：傷側(cè)肺完全萎陷尚失呼吸功能 傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)縱隔向健側(cè)移 位健側(cè)肺擴(kuò)張受限 縱隔撲動(dòng) 胸部損傷-氣胸-開放性氣胸表現(xiàn)： 明

7、顯呼吸困難、 鼻翼煽動(dòng)、 口唇發(fā)紫 胸部吸允傷口 體檢： 望：傷側(cè)胸部飽滿 觸：氣管向健側(cè)移位 扣：傷側(cè)胸部扣診鼓音 聽：呼吸音消失 X線： 大量積氣 肺萎陷 縱隔向健側(cè)移位 急救處理要點(diǎn)：立即變開放為閉合院內(nèi)進(jìn)一步處理：給氧、補(bǔ)充血容量、抗休克 清創(chuàng)、縫合創(chuàng)口、閉式引流 抗生素、 疑有胸內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血開 胸探查 方法：第二肋間鎖中線或第六八肋腋中線至腋后線之間胸部損傷-氣胸-開放性氣胸胸部損傷-氣胸-開放性氣胸胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥： 1、中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸 2、胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸加重者 3、須使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者

8、胸部損傷-氣胸-開放性氣胸方法：第二肋間鎖中線 第六或七肋間腋中線至腋后線之間病因：較大肺氣泡的破裂、較深肺裂 傷、氣管破裂導(dǎo)致裂口與胸膜腔相通并形 成單向活瓣：呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，氣體單向 進(jìn)入胸膜腔使壓力不斷升高。病理生理：傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷 縱隔顯著向健側(cè)移位健肺受壓 腔靜脈回流障礙 皮下氣腫 胸部損傷-氣胸張力性氣胸表現(xiàn)： 極度呼吸困難、端坐呼吸 煩躁、意識(shí)尚失 紫紺、大汗淋漓查體：望：傷側(cè)胸部飽滿 觸：氣管向健側(cè)移位 皮下氣腫 扣：傷側(cè)胸部扣診鼓音 聽：呼吸音消失X 線：胸腔嚴(yán)重積氣表現(xiàn) 肺完全萎陷 縱隔移位胸部損傷-氣胸張力性氣胸胸部損傷-氣胸張力性氣胸急救處理： 原則：立即排氣 方法：針

9、頭排氣、帶指套排氣及胸腔閉式引流。進(jìn)一步處理：閉式引流 抗生素預(yù)防感染氣胸胸腔閉式引流拔管指征：漏氣停止24小時(shí) 肺已復(fù)張第四節(jié) 血 胸 概 述 臨床表現(xiàn) 治 療血 胸（Hemothorax） 定義：胸膜腔積血。 積血來源：胸壁血管、肺、心臟及大血管 病理生理：胸腔血液積聚壓力增高肺萎陷和縱隔移位 血胸演變過程：肺、膈活動(dòng)去纖維蛋白液化性血胸凝固性血胸機(jī)化性血胸或膿胸胸部損傷-血胸 臨床表現(xiàn)L L 大量血胸1L 胸部損傷-血胸胸部損傷-血胸進(jìn)行性血胸的判定： 持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)血容量血壓仍不穩(wěn)定 閉式胸腔引流量每小時(shí)超過200ml.持續(xù)3小時(shí) 血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)性

10、行降低，引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相相接近，且迅速凝固血胸并發(fā)感染 有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn) 抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，出現(xiàn)混濁或絮狀物 紅細(xì)胞白細(xì)胞比例達(dá)到100：1 積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。胸部損傷-血胸胸部損傷-血胸治療： 非進(jìn)行性血胸：胸穿、閉式引流 進(jìn)行性血胸：輸血、防治休克；剖胸 凝固性血胸：清除積血及血塊第五節(jié) 創(chuàng)傷性窒息定義： 鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮 膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害。機(jī)理：胸和上腹部受到瞬間強(qiáng)暴力擠壓時(shí) 聲門 緊閉胸內(nèi)壓劇增上腔靜脈系統(tǒng)血逆流 末梢毛細(xì)血管過度充盈擴(kuò)張并破裂出血。 表現(xiàn)：皮膚紫癍 黏膜淤

11、斑或出血 視力障礙 聽力障礙 腦內(nèi)出血和水腫治療：觀察經(jīng)過 對(duì)癥治療 預(yù)后：皮下瘀癍2至3周自行吸收 取決于承受壓力大小、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 短和有無并發(fā)癥。第六節(jié) 肺暴震傷定義：暴炸產(chǎn)生巨大能量，借助于氣體或體 等周圍介質(zhì)，形成高壓高速的氣浪或水 波浪，沖擊胸壁并使肺撞擊胸壁。病生：肺組織和血管挫傷炎性反應(yīng)肺間質(zhì)水腫通氣血流比值失蘅和低氧血癥。 血胸或氣胸 氣體進(jìn)入肺循環(huán)腦動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈氣栓栓塞可立即死亡。表現(xiàn)：胸悶、胸痛、咳、咳血、氣促 呼吸衰竭 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、抽、昏迷。 體檢：呼吸音弱、管狀呼吸音和濕羅音。 線：肺紋理粗、散在斑點(diǎn)狀或片狀陰影、 大片密度增高影。 治療：排除呼吸道分泌物、保持呼吸

12、道通常。 應(yīng)用抗生素 給氧 呼吸機(jī)治療第七節(jié) 心臟損傷心臟挫傷心臟破裂室間隔穿破瓣膜、鍵索、乳頭肌損傷第八節(jié) 胸腹聯(lián)合傷第二十九章 膿 胸概論急性膿胸慢性膿胸膿胸概論定義：膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。分類：按病理發(fā)展過程分：急性膿胸 慢性膿胸 按 致 病 菌 分：化膿性膿胸 結(jié)核性膿胸 特異病原性膿胸 按 波 及 范 圍 分：全膿胸 局限性膿胸 膿胸病因 致病菌來源：1、肺內(nèi)感染灶 2、胸內(nèi)和縱隔內(nèi)其他臟器感染灶 3、身體其他部位感染病灶進(jìn)入胸膜腔途徑：1、直接侵入或破入胸膜腔 2、淋巴途徑 3、血源性播散膿胸概論病理病理：感染胸膜滲出大量胸水早期稀薄呈漿液性（含有白細(xì)胞和纖維蛋白）

13、膿性 （膿細(xì)胞和纖維蛋白增多） 纖維蛋白沉積于臟、壁胸膜表面機(jī)化肺膨脹受限。 毛細(xì)血管和炎性細(xì)胞形成肉芽組織，纖維蛋白沉著機(jī)化纖維板形成急性膿胸臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 1、高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力 2、白細(xì)胞增高 3、積膿多可有胸悶、咳漱、咳痰 4、體檢：望：胸廓飽滿 觸：語音弱 扣：濁音 聽：呼吸音弱或消失 5、重者可有發(fā)紺或休克 6、放射線檢查：胸腔內(nèi)變化有積液征象或肺內(nèi)變化 7、胸膜腔穿刺可有膿性液體急性膿胸治療 原則：1、根據(jù)致病菌，選敏感有效藥物。 2、徹底排膿，促使肺早日復(fù)張。 3、控制原發(fā)感染，全身支持治療。排膿方法： 1、及早反復(fù)胸腔穿刺排膿和注藥 2、胸腔閉

14、式引流 3、胸腔擴(kuò)清和纖維膜剝脫術(shù)閉式引流方法：1、肋間插管法 2、肋床插管法慢性膿胸病因1、急性膿胸就診過遲、未及時(shí)治療。2、急性膿胸處理不當(dāng)，排膿不暢。3、胸腔內(nèi)有異物存在。4、有支氣管或食管瘺處理不及時(shí)；原發(fā)病灶的致病菌 反復(fù)不斷傳入感染。5、有特殊病原菌存在。慢性膿胸病理臟壁層胸膜纖維板增厚。膿腔壁堅(jiān)厚，肺不能復(fù)張，膿腔不能縮小。纖維板收縮使肋骨聚攏，肋間變窄，胸廓塌陷。膿腔壁收縮使縱隔向患側(cè)移位。呼吸功能受限。可有杵狀指。慢性膿胸臨床表現(xiàn)長(zhǎng)期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥。氣促、咳漱、咳膿痰。體檢：放射線：慢性膿胸治療原則：1、改善全身情況，消除中毒癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良。 2、消滅

15、致病原因和膿腔。 3、盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。術(shù)式：1、改進(jìn)引流術(shù)。 2、胸膜纖維板剝脫術(shù)。 3、胸廓成型術(shù)。 4、胸膜肺切除術(shù)。第三十章 第五節(jié) 肺 癌Pulmonary Carcinoma概述病因解剖病理臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預(yù)防肺癌概述肺癌大多數(shù)源于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管肺癌。肺癌發(fā)病率已為首位。男多于女，3-5：1。發(fā)病年齡40歲以上。肺癌病因 吸煙： 污染：長(zhǎng)期接觸石棉、金屬、放射性物質(zhì) 城市居民比農(nóng)村高 人體內(nèi)在因素：免疫狀態(tài)、代謝活動(dòng)、 遺傳因素、肺部慢性感染 基因?qū)W說：P53基因 nm23-H1基因等基因的表達(dá) 和基因突變與肺癌發(fā)病有關(guān)。肺癌病因肺癌病因肺臟解剖肺

16、臟解剖肺臟解剖胸部X光片（正位片）胸部X光片（側(cè)位片） 分布：右肺多于左肺、上葉多于下葉 分型： 中央型肺癌：起源于主支氣管、肺葉支氣管和 肺段支氣管以上，位置靠近肺門。 周圍型肺癌：起源于肺段支氣管以下，位置在 肺的周圍部分. 肺癌病理肺癌分類發(fā)病年齡性別起源分型生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移化療放療鱗癌50%50男多大支氣管中心型慢長(zhǎng)淋巴早 較敏感 較敏感小細(xì)胞癌較低輕男多大支氣管中心型高快淋巴血行敏感敏感腺癌常見較小女多小支氣管周圍型慢血行大細(xì)胞癌少見大支氣管低血行肺泡細(xì)胞癌 中心型肺癌 右上葉中心型肺癌 右肺下葉邊緣型肺癌 左肺下葉邊緣型肺癌 轉(zhuǎn)移： 直接擴(kuò)散： 淋巴轉(zhuǎn)移： 血行轉(zhuǎn)移：肝、骨、腦、腎上腺 臨

17、床表現(xiàn)：與部位、大小、外侵、壓迫及轉(zhuǎn)移有關(guān)。 早期肺癌：特別是周圍型往往無任何癥狀 大多在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn) 典形癥狀：刺激性咳嗽 血痰（痰中帶血） 無原因的反復(fù)肺感染或肺不張 胸悶、哮喘、氣促、發(fā)熱、胸痛。肺癌病理肺癌表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：與部位、大小、外侵、壓迫及轉(zhuǎn)移有關(guān)。 早期肺癌：特別是周圍型往往無任何癥狀 大多在胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn) 典形癥狀：刺激性咳嗽 血痰（痰中帶血） 無原因的反復(fù)肺感染或肺不張 胸悶、哮喘、氣促、發(fā)熱、胸痛。晚期肺癌：壓迫侵犯鄰近器官、組織或轉(zhuǎn)移時(shí)征象： 壓迫或侵犯膈神經(jīng)-膈肌麻痹 壓迫或侵犯喉返神經(jīng)-聲帶麻痹 壓迫上腔靜脈-面部、頸部、上肢靜脈怒張 侵犯胸膜-胸腔積液

18、癌腫侵入縱隔壓迫食管-吞咽困難 上葉頂部肺癌（pancost腫瘤）：侵入壓迫 胸廓上口的器官或組織。鎖骨下血管、 臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等。肺癌表現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀（腫瘤產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)）： 骨關(guān)節(jié)病綜合征 cushing綜合征 重癥肌無力 男性乳腺增大 多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛Pulmonary Carcinoma診斷：強(qiáng)調(diào)三早（早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）原則。 病史 ：吸煙史、刺激性咳嗽 X線及CT檢查 痰脫落細(xì)胞檢查 支氣管鏡檢查 縱隔鏡檢查 放射性核素肺掃描 經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查 轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查 胸水檢查 剖胸探查肺癌診斷鑒別診斷： 肺結(jié)核：結(jié)核球 栗粒結(jié)核 肺門淋巴結(jié)核 肺部炎癥：支氣

19、管肺炎 肺膿腫 肺部其他腫瘤：肺部良性腫瘤：錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤 支氣管腺瘤 縱隔淋巴肉瘤：肺癌診斷治療： 以手術(shù)為主的放射療法、藥物療法等綜合治療 手術(shù)療法 目的：徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱隔淋巴節(jié)并盡可能保留健康的肺組織 范圍：周圍型肺癌-肺葉切除術(shù) 中央型肺癌-肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)， 支氣管袖狀切除術(shù)肺癌治療右上葉邊緣型肺癌 手術(shù)禁忌癥： 1、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：腦、骨、肝 2、心肺肝腎功能不全 3、廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 4、嚴(yán)重侵犯周圍器官、組織，切除困難者 5、胸外淋巴結(jié)（鎖骨上、腋部淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移 放射療法： 小細(xì)胞肺癌敏感、鱗癌次之、腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌最低,不宜實(shí)行放射療法。

20、肺癌治療 不宜放射療法： 1、健康情況不佳呈現(xiàn)惡病質(zhì)者 2、高度肺氣腫放射后引起呼吸功能代償不全者 3、全身或胸腔、肺廣泛轉(zhuǎn)移者 4、癌變范圍廣泛，放療后引起廣泛肺纖維化和呼吸功能代償不全 5、癌性空洞或巨大腫瘤 藥物療： 中醫(yī)中藥治療： 免疫療法：肺癌治療肺癌治療積極宣傳，普及肺癌知識(shí)，提高肺癌診斷的警惕性。研究探索早期診斷方法，提高早期發(fā)現(xiàn)率和診斷率。研究開發(fā)新藥，改進(jìn)綜合治療。改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，提高根治性切除開發(fā)分子生物學(xué)技術(shù)，探索基因治療術(shù)。 未來肺癌的治療肯定是內(nèi)科治療的天下。肺癌預(yù)防初級(jí)預(yù)防：消除或減少對(duì)已知同致癌物的環(huán)境暴露。早期診斷和治療癌前或侵襲前病變。藥物預(yù)防：應(yīng)用藥物或其他自然物質(zhì)抑制癌變進(jìn)程。食管癌Esophageal Carcinoma概述流行病學(xué)及病因?qū)W解剖及病理診斷鑒別診斷預(yù)防治療食管癌概述是一種常見的惡性消化道腫瘤全世界每年有30萬人死于食管癌中國(guó)每年死亡15人左右中國(guó)是高發(fā)區(qū)男多于女發(fā)病大多40歲以上食管癌流行病學(xué)及病因?qū)W流行病學(xué):在因消化道腫瘤而死亡中食管癌僅次于胃癌居第二位世界上以亞、非、拉地區(qū)的一些黑種和黃種人居多國(guó)內(nèi)以河南、江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽流調(diào)顯示人群分布與以