1、社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南天津市公安醫(yī)院肖玉艷肺炎的定義肺炎指肺實(shí)質(zhì)性（含肺泡壁，即廣義上的肺間）的炎癥。病原微生物：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)物理、化學(xué)免疫損傷過(guò)敏、藥物解剖分類(lèi)大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延 肺實(shí)變 支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤(rùn) 無(wú)實(shí)變 間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生 間質(zhì)水腫 網(wǎng)狀病原體分類(lèi)1細(xì)菌性肺炎：多見(jiàn)，80% 需氧菌 G+球菌 厭氧菌 G-桿菌2病毒性肺炎3真菌性肺炎4非典型肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、立克次氏體5寄生蟲(chóng)性肺炎：弓形體、肺吸蟲(chóng) 大葉性肺炎右肺中葉實(shí)變，均勻密度增高，水平葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液 支氣管肺炎男性，

2、49歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱。兩中下肺野小片狀密度增高影，紋理增重、模糊 間質(zhì)性肺炎 男性67歲 雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影SARS影像學(xué)表現(xiàn) SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實(shí)變影像。SARSSARS人禽流感影像學(xué)表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查 重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等支原體肺炎軍團(tuán)菌肺炎侵襲性肺曲菌病AIDS-卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎AIDS-卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎AIDS-金葡菌肺炎急性間質(zhì)性肺炎按發(fā)病場(chǎng)所和宿主狀態(tài)分類(lèi)社區(qū)獲得性肺炎（CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)護(hù)理院獲得性肺炎免疫損害宿主肺炎社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的定義CAP

3、是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類(lèi)健康的常見(jiàn)感染性疾病，其致病原的的組成和耐藥性在不同的國(guó)家、不同地區(qū)之間存在著明顯的差異，而且隨著時(shí)間的推移而不斷變遷。近年來(lái)，由于社會(huì)人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問(wèn)題。社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù) 1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥 狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛 2發(fā)熱 3肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音 4WBC10X109L或4X109L，伴或不伴細(xì)胞核左移 5胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰

4、影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液 以上14項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷病毒性肺炎的臨床特點(diǎn)小兒多見(jiàn)，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀以干咳為主，胸痛少見(jiàn)，常有呼吸困難肺部體征不明顯白細(xì)胞正常、稍高或降低，淋巴細(xì)胞比例增高或降低胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤(rùn)影抗生素治療無(wú)效不同病毒所致肺炎的臨床特點(diǎn)流感病毒肺炎:冬春季多發(fā)，全身中毒癥狀明顯副流感病毒肺炎：起病緩慢，咳嗽癥狀較輕呼吸道合胞病毒肺炎：持續(xù)干咳和發(fā)作性呼吸困難腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困難，常有肺外癥狀，胸片可見(jiàn)

5、大片陰影非典型病原體感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)干咳為主，痰少，肺外癥狀較常見(jiàn)肺部羅音和實(shí)變征較輕白細(xì)胞增高不明顯，以中性粒細(xì)胞增多為主很少見(jiàn)膿胸、肺膿腫內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素?zé)o效軍團(tuán)菌肺炎夏秋多發(fā)，可聚集發(fā)病老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難肺外癥狀明顯，常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對(duì)緩脈、低鈉低磷血癥等白細(xì)胞升高，血清軍團(tuán)菌抗體滴度升高，尿抗原陽(yáng)性胸部X線：病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性；大片、斑片、斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影 ；可出現(xiàn)空洞肺炎支原體肺炎青年、兒童易感，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā)干咳為突出癥狀，發(fā)熱一般在38左右，偶有高熱兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎胸部

6、X線：浸潤(rùn)影、間質(zhì)性炎癥、實(shí)變影白細(xì)胞正常或略增高，以中性粒細(xì)胞為主冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，支原體抗體檢查陽(yáng)性衣原體肺炎兒童及青年為易感人群兒童癥狀輕微，成人較嚴(yán)重發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難可并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎胸部X線：小片浸潤(rùn)影、實(shí)變影衣原體抗體效價(jià)升高真菌性肺炎的臨床特點(diǎn)多發(fā)生在免疫低下患者和長(zhǎng)時(shí)間接受廣譜抗生素治療的患者念珠菌肺炎：持續(xù)發(fā)熱，痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀，胸片常見(jiàn)片狀浸潤(rùn)和融合，常有空洞侵襲性肺曲霉菌病：發(fā)熱、咳嗽、胸痛，咯血常見(jiàn)。胸CT可見(jiàn)浸潤(rùn)影邊緣有暈輪征，可有空洞肺隱球菌病：發(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣，常見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，常有空洞形成肺毛霉菌病：高

7、熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸片示迅速融合的肺實(shí)變，常有空洞形成白色念珠菌肺炎細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等重癥者可有肺外臟器受累體格檢查：肺部濕羅音、實(shí)變征白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫胸部X線：浸潤(rùn)影、實(shí)變影、間質(zhì)性改變、胸腔積液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸抗生素治療多有效不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥

8、狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因急性間質(zhì)性肺炎起病急，進(jìn)行性加重的呼吸困難雙肺彌漫性細(xì)小結(jié)節(jié)影或磨玻璃影，以中下肺野多見(jiàn)，還可見(jiàn)網(wǎng)狀，條索狀影，以外帶明顯對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng)差,通常需要機(jī)械通氣。預(yù)后差，死亡率高初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議我國(guó)幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進(jìn)一步研究和積累資料。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議 不同人群 常見(jiàn)病原體 初始治療抗生素的選擇1青壯年、無(wú)基礎(chǔ)病 肺炎鏈球菌、肺炎支原體、 青霉素類(lèi)；大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、第一、 流感嗜血桿菌、肺炎衣原體 二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類(lèi) 2老年

9、人或有基礎(chǔ)病 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi) 需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、 酯類(lèi)；內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶 卡他莫拉氏菌等 抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；3需住院治療但不需 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)收住ICU 混合感染（包括厭氧菌）需氧 酯類(lèi)；呼吸喹諾酮類(lèi)、；內(nèi)酰 革蘭陰性桿菌、金葡菌、 肺炎支原體 胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或 肺炎衣原體 、呼吸道病毒等素 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；三代頭孢菌素 單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類(lèi)。 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群 常見(jiàn)病原體 初始治療的抗菌藥物選擇4需入住ICU的重癥患者： A阻：無(wú)銅綠假單孢菌 肺炎鏈球菌、需氧

10、革蘭陰性 三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán) 桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支 內(nèi)內(nèi)酯類(lèi)；呼吸喹諾酮類(lèi)聯(lián)合 原體、流感嗜血桿菌、金葡菌 氨基糖甙類(lèi)； 內(nèi)酰胺類(lèi)/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；厄他培南聯(lián)合 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) B組：有銅綠假單孢菌 A阻常見(jiàn)菌+銅綠假單孢菌 具有抗銅綠假單孢菌的內(nèi)酰胺 感染危險(xiǎn)因素 抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、 哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/ 舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等） 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，必要時(shí)還可聯(lián)合： 應(yīng)用氨基糖甙類(lèi)； 具有抗銅綠假單孢菌的內(nèi)酰胺+ 喹諾酮類(lèi)；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 +氨基糖甙類(lèi) CAP初始治療后評(píng)價(jià)一1初始治療后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效

11、治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降、呼吸道癥狀改善，白細(xì)胞恢復(fù)和胸片病灶吸收一般出現(xiàn)比較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥可改用同類(lèi)或抗菌普相近或?qū)Σ≡舾械目诜苿捎眯蜇炛委煛AP初始治療后評(píng)價(jià)二2初始治療72小時(shí)后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，視為治療無(wú)效，其常見(jiàn)病因和處理如下：1）藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物并重復(fù)病原學(xué)檢查。2）特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)的檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。CAP初始治療后評(píng)價(jià)三3）出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。4）CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)CAP的