1、 敗血癥 Septicemia Invasion of the bloodstream by virulent bacteria that multiply and discharge their toxic products. The disorder, which is serious and sometimes fatal, is commonly known as blood poisoning. 全身炎癥反應綜合征（SIRS）Systemic Inflammatory Response Syndrome 是指由感染、創傷、燒傷、急性胰腺炎等強烈應激因素引起的全身性反應。敗血癥Seps

2、is 細菌 真菌 繁殖 螺旋體 血 毒素 血行 支原體 酶類 全身性感染 臨床特點：【定義】 Septicemia【血行感染及其分期】血行感染（Bloodstream Infection， BSI） 分期： 菌血癥期 血培養陽性 bacteremia敗血癥期 全身感染中毒癥狀和體征 septicemia敗血癥綜合征期 - 全身感染中毒癥、征+臟器損害 sepsis敗血癥休克期 - 休克+上述表現 septic shock分期與預后 不同期BSI病死率【病原學】一、臨床常見需氧菌 革蘭陽性菌 革蘭陰性菌 葡萄球菌屬 腸桿菌科 鏈球菌屬 非發酵桿菌 腸球菌屬 臨床常見厭氧菌 脆弱擬桿菌 臨床常見真

3、菌 白色念珠菌 【病原學】二、致病菌變遷： 年份 G + 菌 G 菌 1935年 85 % (SA. Strep.) 15 % 1972年 50 % 50 % 1980s 增高 (CNS. SA Ent) 稍降 91-95 稍降 (SA CNS Ent Can.a) 稍升 96-01 稍升 (CNS SA Ent Can.a) 稍降【病原學】三、感染來源： 1社區獲得： 2院內獲得：住院后48小時發生，入院時 不存在，也不處于潛伏期。 發病率占菌血癥的50%以上 死亡率30%。 預后差的原因 高齡、 基礎疾病重、 有休克、困難菌感染、 抗菌藥物使用不當 社區獲得 醫院獲得 金黃色葡萄球菌 金黃

4、色葡萄球菌 化膿鏈球菌 表皮葡萄球菌屬 肺炎鏈球菌 大腸埃希菌 大腸埃希菌 腸球菌 腸球菌 其他腸桿菌科菌 肺炎克雷伯菌 銅綠假單胞菌 沙門菌屬 不動桿菌 變形桿菌 脆弱類桿菌 流感嗜血桿菌 真菌 【發病機制】 免疫力：局部與全身 人體 病原體 致病力：毒力+數量【發病機制】一、人體易感因素：侵入性診療手段： 留置導管 手術創傷：藥物： 激素、廣譜抗菌素、抗癌藥物、免疫抑制劑嚴重基礎疾病： 年幼年老： 局限性感染基礎：二、細菌致病力數量 微生態失調 粘附能力 條件致病菌毒素 耐藥性菌株生物酶【發病機制】【病理改變】決定因素： 病原菌種類 病程長短 有無原發灶 有無遷徙灶 基礎疾病情況一例因金黃

5、色葡萄球菌敗血癥死亡的兒童心包積膿肝膿腫【臨床表現】潛伏期：基本表現： 原發感染灶 毒血癥癥狀+體征 遷徙病灶【臨床表現- Symptoms 】 fever, chills , shaking toxic looking (looks acutely ill) changes in mental state irritable； comatose shock - cold , clammy, pale , cyanotic skin signs - petechiae, ecchymosis gangrene urine output : decreased or no【臨床表現- Sympt

6、oms 】 【臨床表現-Signs 】Physical examination may show: low blood pressure (hypotension) low body temperature (hypothermia) signs of associated disease-(meningitis, epiglottitis, pneumonia, cellulitis, or others) 傳播常見的幾種敗血癥一、以病原菌為基礎：1.G+菌 與G-菌敗血癥 患者基本情況 原發病灶 既往史及發病前手術史 癥狀 并發癥 實驗室檢查 WBC 、 鱟實驗、 培養 常見者 治療!常見

7、的幾種敗血癥：有基礎病、復數菌感染、 黃疸多見、可遷徙 ： 有免疫低下、屬院內感染、 多與需氧菌并存 二、以敗血癥發生背景為基礎1新生兒敗血癥2老年人敗血癥3醫院內感染敗血癥 4. 醫源性敗血癥常見的幾種敗血癥【實驗室檢查】 一、功能性檢查 常規：血、尿、大便 血生化：肝功能、腎功能、電解質等 影象學： 免疫學： CBC , platelet count , clotting studies , PT , PTT , fibrinogen levels , blood gasses 二、病原學檢查 培養：標本、時機用藥前、血、骨髓 Tests that confirm infection in

8、clude: blood culture , urine culture , CSF culture culture of any suspect cutaneous lesion 藥敏： 紙片法、MIC法 耐藥菌 MRS、VRS、PRP、VRE （G+菌） ESBLs、AmpC、MBLs （G-菌）鱟實驗：【實驗室檢查】藥敏實驗：紙片法 （直徑mm）定量實驗-MIC（最低抑菌濃度） ：試管稀釋法 0.125 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64MIC（mg/L） 值愈小抗菌活性愈強 + + + + + + + - - -定量實驗：E-test法 （MIC mg/L）【診斷與鑒別

9、診斷】 （1）無局限性感染灶 發熱、WBC 或 （2）多器官系統感染灶 （3）中毒癥狀 疑診 + 血培養 病原菌 確診【鑒別診斷】 1高熱伴寒戰 2. 高熱伴WBC 3.高熱伴WBC瘧疾 流行性腦脊髓膜炎 傷寒急性腎盂腎炎 流行性乙型腦炎 型肺結核化膿性膽管炎 鉤端螺旋體病 惡性組織細胞病大葉性肺炎 流行性出血熱 成人Still病【治療原則】1一般治療：2對癥支持治療：3病灶處理：4. 病原治療【病原治療-耐藥菌研究熱點G+co 】耐甲氧西林葡萄球菌(MRS) Methicillin resistant Staphylococci aureus MRSA MR Cogulase Negativ

10、e Staphylococci MRCoNS耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA) Vancomycin resistant 【病原治療-耐藥菌研究熱點G+co 】耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP) Penicillin resistant Streptococcus pneumococci 耐萬古霉素腸球菌(VRE) Vancomycin resistant enterococcus【病原治療-耐藥菌研究熱點G -b 】 超廣譜內酰胺酶酶(ESBLs) Extended-spectrum -lactamases 頭孢菌素酶(AmpC) 超超廣譜內酰胺酶酶 (SSBL) Super Spectrum

11、 -lactamases 【病原治療】 致病菌 一線藥物 更換藥物G+菌 SA： 不產酶10% 青霉素 1代頭孢、林可、紅霉素產酶 90% 苯唑西林 同上、泰能、萬古霉素MRSA 5%20% 萬古、丁卡 FQNS 、利福平SP： S株 青霉素 頭孢唑林、頭孢曲松 紅霉素、萬古、替考拉林PRSP 大劑量AMP 第三代頭孢，美洛培南、 萬古霉素或利福平 MDR 鏈陽菌素類 惡唑烷酮類 【病原治療】 致病菌 一線藥物 更換藥物腸球菌 S株 AMP/CLA +AGs 萬古+AGs VRE VanA（非PNC R、非GM HR） PNC+GM （PNC R，非GM HR） 頭孢曲松+AGs 環丙沙星+A

12、Gs VanB（非GM HR） 替考拉寧 +AGs （GM HR） 替考拉寧 FQNS+AMK MDR 鏈陽菌素類 惡唑烷酮類【病原治療】 致病菌 一線藥物 更換藥物G-菌 EColi 非ESBLs株 廣譜PNC類 廣譜PNC類/酶抑制劑 K.pneumoniae 非ESBLs株 3代頭孢 FQNs、泰能 +/- AGs ESBLs株 泰能 FQNs、PIP/SBT +/- AGs Paeruginosa S 株 PIP+AMK CAZ 、CPZ R株 泰能 舒普深+/- AMK 、環丙沙星厭氧菌 甲硝唑 PIP、 頭孢西丁、克林霉素真菌 AMB + 5-FC 氟康唑【預后】 與 致病菌、基礎

13、病等有關網上資料： 年發病數30萬 50萬 死亡數：4.2 /100,000) G-菌敗血癥死亡率 G+菌者 感染性休克：見于 40% 敗血癥患者 治療敗血癥費用：$5-10 billion 【預防】 1. 有菌概念、無菌措施 2. 重點保護 3. 加強隔離、防止交叉Prevention 1.Appropriate treatment of localized infections 2.HIB vaccine schedule 3. Pneumococcal vaccine: spleen removed sickle cell anemia Close contacts【小結】 免疫力 抗菌

14、藥物 人體 致病菌 致病力 耐藥性【思考題】 1 G+菌敗血癥與G-菌敗血癥的區別？2敗血癥治療原則有哪些？3敗血癥病原學診斷中值得注意的環節是？ 絳 蟲 病腸絳蟲病病原學腸絳蟲：豬帶絳蟲和牛帶絳蟲。人是豬帶絳蟲和牛帶絳蟲的終宿主，人還是豬帶絳蟲的中間宿主，但不是牛帶絳蟲的中間宿主 流行病學傳染源：病人（中間宿主和終宿主）傳播途徑：生或未熟的含有囊尾蚴的豬或牛肉通過消化道傳播易感人群：普遍易感，青壯年多見臨床表現潛伏期：23個月最初癥狀：糞便中出現白色帶狀節片，牛帶絳蟲脫落的節片可自動從肛門脫出 消化道：上腹痛、腹瀉、食欲減退、消化不良 全身癥狀：消瘦、乏力和頭暈 實驗室檢查（1）血常規：白細

15、胞正常，嗜酸性粒細胞輕度增加糞便檢查：糞便直接涂片或集卵法找到絳蟲卵可確診妊娠節片檢查：可鑒別絳蟲種類 實驗室檢查（2） 豬帶絳蟲： 妊娠節片：713個 呈樹枝狀實驗室檢查（3） 牛帶絳蟲 妊娠節片：1530個 對分枝狀 診 斷流行病學資料：有進食生或未熟的豬或牛肉的病史 臨床表現：糞便中有白色帶狀節片排出者實驗室檢查：糞便中找到絳蟲卵即可確診 妊娠節片可鑒別絳蟲種類 治 療驅蟲治療 ：吡喹酮 1020mg/kg 甲苯達唑 400mg，2次/天，療程3天 預 防管理傳染源切斷傳播途徑 囊尾蚴病病原學豬帶絳蟲蟲卵進入人體，在消化道內發育成囊尾蚴豬帶絳蟲的囊尾蚴寄生于人體 流行病學傳染源： 病人（

16、唯一傳染源）傳播途徑： 異體感染（主要） 自體感染：自體體外重復感染 自體體內重復感染易感人群：普遍易感，青壯年多見臨床表現（1）潛伏期：3個月腦囊尾蚴病皮下及肌肉囊尾蚴病眼囊尾蚴病臨床表現（2）腦囊尾蚴病 腦實質型（最常見）有癲癇發作 腦室型 軟腦膜炎型 脊髓型臨床表現（3）皮下及肌肉囊尾蚴病 皮下囊尾蚴結節，直徑 ，圓形或橢圓形 眼囊尾蚴病 玻璃體和視網膜下，視力減退，眼前有黑影飄動 實驗室檢查（1）血常規：正常腦脊液：無特異性免疫學：間接血凝法、酶聯免疫吸附試驗檢測血清或腦脊液中的特異性IgG抗體 實驗室檢查（2）影像學 X線檢查 顱腦CT ：陽性率高 顱腦MRI：顱腦中囊尾蚴的死活 病

17、原學檢查：皮下結節活檢、腦手術病例組織檢查，可確診 診 斷流行病學資料：有異體感染、自體體內或體外重復感染病史臨床表現：有腦、皮下肌肉和眼的囊尾蚴病史實驗室檢查：免疫學檢查、顱腦CT或MRI陽性發現、皮下或腦組織病理證實治 療（1）病原治療 阿苯達唑：1820mg/(kgd)，療程10天 吡喹酮：4060mg/ (kgd) ，療程3天 治 療（2）注意事項住院治療 癲癇頻繁發作或顱內壓增高者，先降顱內壓治療，必要時先外科手術眼囊尾蚴病禁止殺蟲治療 疑有囊尾蚴致腦室孔堵塞者，需手術治療 有癡呆、幻覺和性格改變的晚期患者，用阿苯達唑治療 預 防管理傳染源切斷傳播途徑 登 革 熱 Dengue Fe

18、ver中山大學附屬第三醫院感染病科趙志新一、簡況登革病毒引起 伊蚊傳播發熱性急性傳染病臨床特征： 突起發熱、骨關節肌肉痛、疲乏 皮疹、淋巴結腫大、白細胞減少 根據是否存在同時存在的血液濃縮和血小板減少登革熱:典型、輕型、重型登革出血熱:登革出血熱 登革休克綜合征 為什么要學這個病？可發生大流行發病者：癥狀突出登革出血熱增加，死亡率增加 重要的蟲媒傳染病二、病原學結構： 單股正鏈RNA 抵抗力： 不耐熱及消毒劑培養： 多種細胞系中生長良好血清型： 4型(1-4),抗原特異性不同三、流行病學傳染源：患者和隱性感染者傳播媒介 -伊蚊 埃及伊蚊 東南亞、海南省 白蚊伊蚊 太平洋島嶼、廣東易感性： 新流

19、行區：均易感 地方性流行區：兒童為主 感染后免疫力： 同型：長期 其它型：短期交叉保護性免疫 伊蚊流行情況1779年首次報道200年來,在熱帶各國流行:超過100個國家我國1938年后近35年無本病流行我國近年登革熱流行情況78年 佛山 4型79年 廣州、中山市 1型80年 海南 、廣東、 廣西 3型86年 海南 2型88年 海南 2型90年 廣州、佛山 4型91年 廣州 1型93年 廣州、佛山 2、4型96年 番禺 1型99年 中山 2型02年 廣州 流行特征： 地理分布-地區性 世界性分布，熱帶和亞熱帶地區： 東南亞，太平洋島嶼，加勒比海 中國：廣東、海南、廣西、臺灣 季節性夏秋、雨季，5

20、10月一定流行方式 由市鎮向農村蔓延； 突發性，集中發病特點； 周期性 病毒病毒血癥單核巨噬細胞第二次病毒血癥抗原抗體復合物激活補體潛伏期、產生抗體淋巴結腫大骨髓抑制血管通透性皮疹、出血炎性物質骨、關節痛發熱等毒血癥狀五、臨床表現 潛伏期：48天 典型： 1.發熱： 急起 （80%） 高熱 3941 短程 27天 不規則熱或雙峰熱：退12天，再發熱。伴發毒血癥狀：骨、關節、頭、肌肉痛 程度重，又叫斷骨熱（breakbone fever) 發熱后出現，可持續數周 四肢，關節及脊背極度疲乏，消化道癥狀顏面、頸、胸背充血2.皮疹多型性、階段性 早期： 皮膚充血第36天出現：斑丘疹或麻疹樣，猩紅熱樣

21、分布于軀干、四肢，但手掌及腳底無 持續34天，不脫屑血小板過低： 瘀點3.出血：58病日， 25%50%有不同程度或部位出血。4.全身性的淋巴結腫大、肝腫大。 輕型：低熱，疼痛輕，皮疹少，淋巴結腫大，病程短，常被忽視。 重型：早期類似典型登革熱，35天后突然加重，出現：腦膜腦炎，嚴重出血六、并發癥急性血管內溶血最多見其他： 心肌炎、肝、腎損害、眼部病變等實驗室檢查1.常規檢查：白細胞和血小板減少 動態紅血球壓積 其它有用檢查： 肝功能、尿常規 2.血清學 補體結合試驗 1/32 凝集抑制試驗 1/1280 特異IgM抗體檢測 雙份血清：4倍增高確診意義3.分子生物學檢測 核酸雜交、RT-PCR

22、 4.病毒分離 確定血清型 可用細胞或蚊子分離 早期血標本 較困難和危險 七、診斷 流行病學資料：流行區，流行季節 非流行區：有無流行區旅游史臨床特征：起病急，高熱，全身疼痛，皮疹，出血，淋巴結腫大。實驗室檢查 常規檢查：疾病監測 血清學： 臨床診斷 病毒分離：感染血清型八、鑒別診斷發熱伴皮疹性疾病：感染性疾病： 流感、麻疹 、猩紅熱流行性出血熱非感染性疾病：藥物疹、自身免疫性疾病等。 九、治 療1.一般治療：隔離完全退熱。休息2. 監測：血壓、尿量、血小板、血球容積等。至退熱后2448小時3.抗病毒：利巴韋林最重要的治療：對癥治療： 高熱： 物理降溫，慎用退熱藥 脫水： 及時補液，但不濫用靜滴 嚴重毒血癥： 腎上腺皮質激素 出血： 止血藥，輸新鮮血 腦型： 脫水劑，激素十、預 防