1、 甲狀腺結節(jié)的超聲規(guī)范化診斷甲狀腺結節(jié)的超聲規(guī)范化診斷1. 甲狀腺位于第五頸椎和第一胸椎水平，位于氣管第3.4軟骨環(huán)前方，甲狀軟骨下方，分為左右兩葉和峽部。2. 峽部位于氣管第2.3軟骨環(huán)水平，連接甲狀腺兩側葉（有些人峽部菲薄)3. 部分人群可見椎狀葉：峽部向上伸出一個椎狀葉，長短不一，部分可至舌骨（兒童多見）甲狀腺解剖甲狀腺解剖: :Thyroid Anatomy甲狀腺結節(jié)甲狀腺結節(jié): Thyroid Nodule2006版 ：甲狀腺內的散在病灶，初診或超聲檢查能將其和周圍甲狀腺組織清楚分界。2009版：甲狀腺內的散在病灶，影像學檢查能將其和周圍甲狀腺組織清楚分界。ATA指南指出：直徑1cm

2、、無可疑征象的結節(jié)建議不需要進行其他檢查和處理，臨床意義不大。甲狀腺結節(jié)指南甲狀腺結節(jié)指南-國外國外 American Thyroid Association（ATA)發(fā)布的甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（2015.10） European Society for Medical Oncology（ESMO)歐洲腫瘤內科學會甲狀腺癌診治和隨訪指南（2012.10） National Comprehensive Cancer Network（NCCN)美國國家綜合癌癥網(wǎng)發(fā)布的分化型甲狀腺癌診治指南（2015.07,ver 2)甲狀腺結節(jié)指南甲狀腺結節(jié)指南-國內國內 中華醫(yī)學會內分泌學會：中國

3、甲狀腺疾病診治指南甲狀腺結節(jié) 中華醫(yī)學會內分泌學會、外科分會、核醫(yī)學分會、中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會聯(lián)合出版-甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（2012）甲狀腺結節(jié)分類：甲狀腺結節(jié)分類：Classification of Thyroid Nodule1. 甲狀腺囊腫2. 結節(jié)性甲狀腺腫3. 甲狀腺腺瘤4. 甲狀腺炎性結節(jié)（急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等引起的結節(jié)。）5. 甲狀腺癌（分化型分化型、未分化型、髓樣癌）亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎 病毒感染所致，女性多見。常伴上呼吸道感染癥狀，甲狀腺局部腫痛、壓痛明顯，可累及單側或雙側，伴白細胞升高和血沉快等。可持

4、續(xù)2-3個月,易反復。甲狀腺病灶腺體實質回聲不均勻，可及片狀低回聲區(qū)，呈“水洗過”征。探頭擠壓時，壓痛(+)分化型甲狀腺癌分化型甲狀腺癌 分化型甲狀腺癌（DTC- Differentiated Thyroid Carcinoma)：起源于甲狀腺濾泡上皮細胞。1. 甲狀腺乳頭狀癌（PTC-Papillary Thyroid Carcinoma)2. 甲狀腺濾泡狀癌（FTC-Follicular Thyroid Carcinoma)3. 還有少數(shù)嗜酸性細胞腫瘤髓樣癌： Medullary Thyroid Carcinoma 甲狀腺髓樣癌起源于分泌降鈣素的甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞），C細胞是神經(jīng)內分

5、泌細胞，和甲狀腺濾泡細胞無關。有別于分化型甲狀腺癌。 未分化型甲狀腺癌：未分化型甲狀腺癌：Undifferentiated Thyroid Carcinoma 未分型甲狀腺癌是甲狀腺惡性程度最高的一種。又稱為間變性癌或肉瘤樣癌，較少見。 甲狀腺結節(jié)影像學檢查甲狀腺結節(jié)影像學檢查所有指南均指出：所有指南均指出：1. 所有甲狀腺結節(jié)均需行頸部超聲檢查，并行惡性風險評估2. 其他影像學檢查（CT、PET、MRI）意義不大。3. 壓迫癥狀腫物、巨大結節(jié)或胸骨后甲狀腺結節(jié)：NCCN指南推薦也可行CT、MRI。超聲檢查在甲狀腺結節(jié)中的作用：超聲檢查在甲狀腺結節(jié)中的作用：1. 甲狀腺內有無結節(jié)2. 甲狀腺結

6、節(jié)的大小、生長位置及血流情況3. 甲狀腺結節(jié)的物理性質（實性、囊性、囊實性）4. 甲狀腺結節(jié)是良性還是可疑惡性5. 甲狀腺惡性結節(jié)侵犯的范圍（是否侵及包膜）6. 頸部是否有可疑淋巴結甲狀腺結節(jié)高危因素（指南）甲狀腺結節(jié)高危因素（指南）1. 童年期頭頸部放射性照射史或放射性塵埃接觸史2. 全身放射治療史3. 男性4. 一級親屬甲狀腺癌家族史5. 結節(jié)生長迅速6. 伴持續(xù)聲影嘶啞、發(fā)音困難、并可排除聲帶病變7. 伴吞咽困難或呼吸苦難甲狀腺結節(jié)超聲規(guī)范化評估甲狀腺結節(jié)超聲規(guī)范化評估灰階超聲灰階超聲部位 數(shù)目 大小 形態(tài) 縱橫比 邊界 邊緣 聲暈 內部回聲 鈣化 濃縮膠質 后方回聲 彩色多普勒超聲（C

7、DFI) 阻力指數(shù)（RI） 超聲彈性成像（UE）一、結節(jié)部位一、結節(jié)部位1. 甲狀腺分左、右側葉， 單側甲狀腺又分為上、中、下三個區(qū)域，加上峽部，整個甲狀腺共7個區(qū)域。2. 少部分結節(jié)可發(fā)生于異位甲狀腺組織或椎狀葉。不同性質的結節(jié)，其分布有一定的規(guī)律可循：不同性質的結節(jié)，其分布有一定的規(guī)律可循：1. 位于上級區(qū)域的甲狀腺ca，多轉移至頸部II、III區(qū)2. 位于中部及下級區(qū)域的甲狀腺Ca，多轉移至頸部III區(qū)、IV區(qū)、IV區(qū)。一、結節(jié)部位一、結節(jié)部位二、結節(jié)數(shù)目二、結節(jié)數(shù)目1. 結節(jié)數(shù)目指甲狀腺腺體能被超聲檢出的結節(jié)個數(shù)。2. 分為單發(fā)結節(jié)和多發(fā)結節(jié)。3. 單發(fā)結節(jié)多見于甲狀腺腺瘤、甲狀腺惡性

8、腫瘤4. 多發(fā)結節(jié)多見于結節(jié)性甲狀腺腫5. 但結節(jié)數(shù)目對良惡性鑒別無意義病理：病理：雙側雙側PTC病理：病理：雙側雙側FTC三、結節(jié)大小三、結節(jié)大小1. 結節(jié)大小一般在縱斷面測量（上下徑前后徑）；2. 測量結節(jié)大小時應注意： 測量結節(jié)最大切面的最大徑 測量包括結節(jié)聲暈厚度 測量包括周邊區(qū)域（邊界模糊不清的結節(jié)）3. 結節(jié)大小對評估良惡性腫塊無意義。四、結節(jié)縱橫比四、結節(jié)縱橫比1.縱徑A是指與皮膚垂直的結節(jié)最大前后徑2.橫徑T指與皮膚平行的結節(jié)最大徑（一般指縱斷面上的上下徑）。3.結節(jié)縱橫比對結節(jié)良惡性鑒別有重要意義。4.一般最大徑線和身體長軸是平行的（也就是通常意義上橫著長的），那么多是良性的

9、表現(xiàn)，如果最大徑線是和身體長軸垂直的（縱著長），那么就是惡性的機會大些，這個規(guī)律特別適合1cm以內的結節(jié)，對于判斷某些微小癌很有幫助。5.A/T1多見于甲狀腺惡性結節(jié)。病理：病理：PTC五、結節(jié)形態(tài)五、結節(jié)形態(tài) 一般粗略劃分為形態(tài)呈橢圓形、形態(tài)不規(guī)則。六、結節(jié)邊界六、結節(jié)邊界1. 指結節(jié)與周邊甲狀腺組織的連接面。2. 結節(jié)邊界分為清晰和模糊。3. 邊界清晰定義為結節(jié)與周圍甲狀腺組織分界明確。4. 邊界模糊定義為結節(jié)與周圍甲狀腺組織分界不明確。七、結節(jié)邊緣七、結節(jié)邊緣1. 結節(jié)邊緣指近邊界的結節(jié)區(qū)域，常用光整和不光整來描述。2. 邊緣完整即結節(jié)與周圍甲狀腺組織交界面光滑，形成鮮明的差別。3. 邊

10、緣不光整包括邊緣模糊、邊緣呈細小分葉、邊緣成角、邊緣有毛刺。4. 惡性結節(jié)邊緣不光整較良性多見。七、結節(jié)邊緣七、結節(jié)邊緣1. 邊緣模糊：結節(jié)與周圍組織之間沒有明確的邊界。2. 邊緣細小分葉：結節(jié)邊緣形成齒輪樣的起伏。3. 邊緣成角：結節(jié)邊緣部分或全部形成鋒利的角度，通常形成銳角。4. 邊緣毛刺：從結節(jié)的邊緣伸出銳利的細線。八、結節(jié)聲暈八、結節(jié)聲暈 指圍繞結節(jié)的低回聲環(huán)，與結節(jié)生長方式有關，目前認為聲暈是由于小血管圍繞或周邊水腫、粘液性變原因所致。 結節(jié)暈環(huán)對良惡性的鑒別有很大價值。八、結節(jié)聲暈八、結節(jié)聲暈厚度厚度完整性完整性規(guī)則與否規(guī)則與否暈環(huán)血流情況暈環(huán)血流情況惡性厚不完整不規(guī)則無血流或點狀

11、血流良性薄較完整規(guī)則環(huán)點狀、條索狀或環(huán)狀血流信號九、結節(jié)內部回聲九、結節(jié)內部回聲結節(jié)內部回聲結節(jié)內部回聲無回聲囊性結節(jié)囊性結節(jié)極低回聲低回聲等回聲高回聲混合回聲囊實性結節(jié)囊實性結節(jié)實性結節(jié)實性結節(jié)1. 極低回聲即結節(jié)回聲低于頸前肌。2. 惡性結節(jié)多表現(xiàn)為極低回聲或低回聲，極低回聲對診斷甲狀腺癌有高度特異性。九、結節(jié)內部回聲九、結節(jié)內部回聲1. 囊實性結節(jié)包括實性為主（囊性部分50%）。 實性為主結節(jié)可見于各種甲狀腺良惡性病灶； 囊性為主結節(jié)多提示良性結節(jié)；2. 囊實性結節(jié)內部可表現(xiàn)為蜂窩狀，海綿樣、網(wǎng)格樣。十、結節(jié)鈣化十、結節(jié)鈣化1. 根據(jù)鈣化的大小、形態(tài)將鈣化分為微鈣化、粗鈣化。2. 根據(jù)鈣

12、化的分布特征可表現(xiàn)為簇狀鈣化、弧形鈣化、環(huán)狀鈣化。目前尚沒有統(tǒng)一標準界定微鈣化大小（0.5、1、1.5、2mm）；微鈣化多提示惡性結節(jié)。微鈣化多提示惡性結節(jié)。粗大鈣化簇狀鈣化點狀鈣化弧形鈣化十一、濃縮膠質十一、濃縮膠質1. 甲狀腺結節(jié)內濃縮膠質是指甲狀腺膠質在結節(jié)內高度濃縮。2. 超聲聲像圖表現(xiàn)為點狀強回聲，后伴“彗尾征”。3. 濃縮膠質代表良性超聲征象。4. 可以出現(xiàn)在囊性成分內，也可以出現(xiàn)在實性成分內。囊性部分內出現(xiàn)濃縮膠質囊性部分內出現(xiàn)濃縮膠質實性部分內出現(xiàn)濃縮膠質。需與微鈣化鑒別。實性部分內出現(xiàn)濃縮膠質。需與微鈣化鑒別。十二、后方回聲十二、后方回聲1. 后方回聲增強：多見于良性結節(jié)（囊

13、腫）。2. 后方回聲衰減：多見于惡性結節(jié)。 結節(jié)內粗大鈣化致后方回聲衰減，多提示良性。 惡性結節(jié)后方回聲衰減可能與腫塊內膠原纖維大量增生有關。3. 后方回聲無改變：占絕大多數(shù)。彩色多普勒彩色多普勒CDFI參照參照Adler血流半定量分級標準（觀察結節(jié)內血流信血流半定量分級標準（觀察結節(jié)內血流信號的形態(tài)、數(shù)量）號的形態(tài)、數(shù)量）0級：結節(jié)內未見明顯血流信號。I級：結節(jié)內可見12處點狀/短棒狀/細條索狀血流信號。II級：結節(jié)內可見34處點狀血流/一支條狀血流信號（長度接近或超過結節(jié)半徑）。III級：結節(jié)內可見5處點狀血流信號/3支以上血流信號/相互交通成網(wǎng)狀的血流信號。 Adler DD，Carso

14、n PL，Rubin JM，et al. Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：Preliminary findingsJ.Ultrasound Med Biol，1990,16(6) :553CDFI根據(jù)結節(jié)血管分布狀況分為：邊緣型血管：結節(jié)邊緣部分附件的血管中央型血管：結節(jié)中央部分的血管。混合型血管：綜合前兩者。但是，CDFI對于預測結節(jié)良惡性無優(yōu)勢。脈沖多普勒超聲（脈沖多普勒超聲（PDU)包括PI、RI。但目前經(jīng)常以RI評估甲狀腺結節(jié)的良惡性，阻力指數(shù)（RI）又稱Pourcelot指數(shù)，是多

15、普勒超聲定量動脈血流波形的常用指標，其公式為RI=(A - B) /A= (Max Min) /Max= (PSED) /PS。式 中A = Max= PS表示收縮期最高峰值血流速度，D = B = Min = ED表示舒張末期最低血流速度。RI與結節(jié)良惡性成正比，這是因為惡性結節(jié)內新生血管管壁惡性結節(jié)內新生血管管壁薄，缺少平滑肌，彈性差有關。薄，缺少平滑肌，彈性差有關。RI0.7多見于惡性。測量RI時禁止探頭按壓。甲狀腺甲狀腺TI-RADSTI-RADS分級對臨床指導意義分級對臨床指導意義國內外已經(jīng)有學者呼吁制定針對甲狀腺超聲檢查的甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyriod Imaging R

16、eportiing and Data System，TI-RADS）；目的在于簡化超聲醫(yī)生對甲狀腺結節(jié)超聲表現(xiàn)的解讀，使得臨床醫(yī)生能容易地理解甲狀腺結節(jié)超聲報告的臨床意義。TI-RADS分為分為6級（智利學者）級（智利學者）TI-RADS 1級 正常甲狀腺TI-RADS 2級 良性情況（0%惡性）TI-RADS 3級 可能良性結節(jié)（5%惡性）TI-RADS 4級 可疑結節(jié)（580%惡性） 4a （惡性可能5-10%） 4b （惡性可能10-80%）TI-RADS 5級 可能惡性結節(jié)（80%惡性）TI-RADS 6級 活檢證實的惡性結節(jié)甲狀腺彩超甲狀腺彩超TI-RADS分級分級超聲報告結論病變位

17、置+病變數(shù)量+病變性質+ TI-RADS分級 如：甲狀腺右側葉多發(fā)實性結節(jié)TI-RADS 3級超聲彈性成像（超聲彈性成像（UE）超聲彈性成像已在許多領域顯示了它的優(yōu)越性,具有廣闊的應用前景。目前,在應用超聲彈性成像對結節(jié)病變進行硬度分級標準不一,但國內外多參照日本筑波大學植野教授提出的彈性成像評分5分法進行評估，已對乳腺良惡性結節(jié)的鑒別診斷取得了較好的效果。在甲狀腺結節(jié)的臨床評估中,結節(jié)的硬度增加同其惡性風險升高有著密切聯(lián)系,超聲彈性成像能反映被測組織的彈性反映被測組織的彈性( (即即硬度硬度) )方面的信息方面的信息,而組織的硬度與其內部病理結構密切相關，甲狀腺惡性結節(jié)要比良性結節(jié)內的組織硬

18、度高,組織彈性的重建就能為這些疾病的診斷提供重要的信息。同時甲狀腺位置表淺,探頭可以直接對其施加壓力,容易獲得彈性信息。國內外學者認為超聲彈性成像是對傳統(tǒng)超聲成像的一種非常有用的補充,能夠在甲狀腺占位性病灶的診斷上提供一定的信息。分級和診斷標準分級和診斷標準HITACHIEUB26500HV型彩色超聲診斷儀以綠色表示取樣框內組織的平均硬度,紅色表示較平均硬度更軟,而藍色表示較平均硬度更硬。取樣框內反映的是各組織的相對硬度,而非絕對硬度。綜合國內外文獻在乳腺和甲狀腺結節(jié)方面的應用,制定如下甲狀腺結節(jié)超聲彈性的分級和診斷標準:根據(jù)結節(jié)在超聲彈性圖中顯示顏色的不同,將其分為5級級:0級,結節(jié)表現(xiàn)為紅藍綠三色相間(Red-Blue-Green;圖1);I級,結節(jié)與周圍組織均呈單