1、1z名詞概念z分類z流行病學(xué)z發(fā)病機(jī)制z診斷策略z治療23z肺循環(huán)高壓（Pulmonary pulmonary hypertension，肺高壓）是由多種心、肺或肺血管本身疾病所引起，表現(xiàn)為肺循環(huán)的壓力和阻力增加，包括肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH），肺靜脈高壓和混合性肺動脈高壓，可引起一系列臨床表現(xiàn)，最終導(dǎo)致右心功能衰竭45癥狀癥狀(NYHA）超聲心動圖超聲心動圖（sPAP）心導(dǎo)管術(shù)（心導(dǎo)管術(shù)（mPAP）輕度I3555mmHg2140mmHg中度II55mmHg40mmHg重度III右心功能下降SvO260極重度IV右心功能下降SvO250

2、%6目前我國在肺高壓診斷中主要存在問題目前我國在肺高壓診斷中主要存在問題z 診斷術(shù)語混亂，概念不清晰z 缺乏規(guī)范的診斷流程及標(biāo)準(zhǔn)z 不重視右心導(dǎo)管檢查和急性藥物試驗(yàn)z 基本沒有開展6分鐘步行距離（6MWD）試驗(yàn)7z靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓大于25mmHg，運(yùn)動狀態(tài)下大于30mmHgz動脈型肺動脈高壓的診斷還需滿足 肺小動脈楔壓15mmHg 肺血管阻力3wood單位 心排血量正常或降低89 10 z肺動脈高壓z肺靜脈高壓z與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺循環(huán)高壓z慢性血栓和/（或）栓塞性肺循環(huán)高血壓z混合性肺循環(huán)高血壓 其中各大類總共又分為21個亞類111、肺動脈高壓： 2、左心疾病性肺動脈高壓 特發(fā)

3、性肺動脈高壓 3、肺疾病和/或低氧血癥性肺動脈高壓 家族性肺動脈高壓 4、慢性血栓形成和/或栓塞性疾病所引 相關(guān)性：結(jié)締組織病 引起的肺動脈高壓 HIV感染 5、影響肺血管結(jié)構(gòu)的其他肺動脈高壓 藥物和毒素 （如結(jié)節(jié)病） 門脈高壓 節(jié)食藥 先心病 新生兒持續(xù)性肺動脈高壓 明顯的肺靜脈和/或肺毛細(xì)血管受累12 13 1415 1617z 發(fā)病率 特發(fā)性肺動脈高壓 1535人/百萬人口 左向右分流性先天性心臟病13 結(jié)締組織病（全身硬化癥）16 慢性阻塞性肺疾病20 睡眠呼吸暫停綜合征2027 肺血栓栓塞性疾病3.15.0 肝硬化25 HIV感染0.518z阜外心血管病醫(yī)院19962005年統(tǒng)計資料

4、 10年間住院人數(shù)為106640例，其中肺動脈高壓患者為7085例，占住院患者的6.63 20042005年肺動脈高壓患者住院構(gòu)成比 較以往明顯增加（P0.0001）19z 阜外心血管病醫(yī)院10年各類肺動脈高壓構(gòu)成比 先心病性肺動脈高壓65.93 左心疾病性肺動脈高壓22.61 血栓性肺動脈高壓5.66 特發(fā)性肺動脈高壓3.77 呼吸性肺動脈高壓0.89 膠原血管病性肺動脈高壓0.61 肺血管炎性肺動脈高壓0.51 肝病門脈高壓性肺動脈高壓0.0320z 自然病程 美國NIH 194例特發(fā)性肺動脈高壓患者：平均生存期僅2.8年，1年、3年和5年生存率分別為68、48和34 結(jié)締組織疾病并發(fā)肺動

5、脈高壓患者中位數(shù)壽命僅為1年，其中系統(tǒng)性硬化癥所致的肺動脈高壓2年生存率為40%55 WHO功能分級I和II級患者平均生存時間為58.6月，而III級為31.5月21z蘇格蘭調(diào)查死亡率 膠原血管疾病相關(guān)的肺動脈高壓1年病死率為25，而5年病死率則升至70 慢性栓塞性肺動脈高壓患者，肺動脈平均壓30mmHg者3年病死率達(dá)902223 24z BMPR-II基因編碼細(xì)胞表面II型骨形成蛋白受體（bone morphogenetic protein type II receptor -II ,BMPR-II）z BMPR-II配體先結(jié)合于II型受體，然后聚集到I型受體，通過調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄，抑制血管生長

6、z BMPR-II雜合子突變是家族性肺動脈高壓的基礎(chǔ)， BMPR-II雜合子突變導(dǎo)致細(xì)胞增殖和血管重塑z 大約60%家族性肺動脈高壓和26%散發(fā)病例有BMPR-II基因雜合子突變 25 26低氧激活基質(zhì)金屬蛋白酶平滑肌細(xì)胞增殖遷移，基質(zhì)積聚肺血管重塑抑制鉀通道表達(dá)和激活肺動脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)鉀積聚，激活鈣通道Ca離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致血管收縮并使平滑肌細(xì)胞增殖27 282930 3132內(nèi)皮損傷血管舒張因子表達(dá)下降（PGI2、NO、肝素樣物質(zhì)）血管收縮的因子過度表達(dá)（ET-1、TXA2、5-HT血管收縮、重塑和原位血栓形成 33 34 3536373839 4041 評估評估病因病因確診確診疑診疑診4

7、2呼吸困難6098乏力1973胸痛747接近昏厥541昏厥836下肢水腫337心悸53343P2亢進(jìn)93三尖瓣返流40右心第4心音38外周型水腫32右心第3心音23紫紺20肺動脈瓣關(guān)閉不全1344疑診疑診-心電圖心電圖z電軸右偏z右心室肥厚：V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大R波和小S波，R/S比值1。V5或V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大S波和小R波，R/S比值2.5mm） 45 464748 49血清標(biāo)記物 50疑診-肺功能檢查 輕度限制性和阻塞性通氣功能障礙51 5253 z 右心導(dǎo)管檢查仍然是測定肺動脈壓力的金標(biāo)準(zhǔn)z 肺毛細(xì)血管楔嵌壓，以排除肺靜脈高壓z 測試肺血管反應(yīng)性，用于肺動脈高壓治療前的急性血管擴(kuò)張試驗(yàn)z 測定心腔

8、內(nèi)血氧含量，有助于診斷先天性分流性心臟病 54z包括既往史、個人史、婚育史和家族史 特別是肺部病史、心臟病史、肝病史、結(jié)締組織疾病史、睡眠呼吸障礙、靜脈血栓病史、HIV感染、血吸蟲疫區(qū)居住史等z家族有無任何類型的肺動脈高壓患者等z服用特殊藥物史，如減肥藥物的應(yīng)用55 56 z 血常規(guī)、血生化常規(guī)檢查z 血清學(xué)檢查某些自身抗體對于診斷結(jié)締組織病相關(guān)性肺動脈高壓意義較大z 在家族性肺動脈高壓患者，應(yīng)對病人和親屬進(jìn)行遺傳學(xué)檢查（BMPR2基因突變）57病因病因-肺功能測定肺功能測定 z肺功能檢查對于肺動脈高壓的分類也有作用，了解患者有無各種通氣障礙 58 z可診斷睡眠呼吸障礙相關(guān)肺動脈高壓 59 z

9、如果肺通氣灌注掃描表現(xiàn)為不同程度的肺段或肺葉灌注缺損，提示存在診斷慢性栓塞性肺動脈高壓（CTEPH） 60病因病因-CT-CT和和MRMR檢查檢查 z 肺動脈內(nèi)有無占位，血管壁有無增厚及充盈缺損性改變。主肺動脈及左右肺動脈有無淋巴結(jié)擠壓等z CT和MR血管造影檢查用于排除CTEPH z 了解有無肺間質(zhì)病變及其程度，肺及胸腔有無占位61 z輕度：2635mmHgz中度：3645mmHgz重度：45 mmHg62評估評估-靶器官損害靶器官損害 z右心結(jié)構(gòu)和功能改變z超聲心動圖z右心導(dǎo)管檢查63 紐約心臟學(xué)會（NYHA）心功能分級標(biāo)準(zhǔn)z I級：體力活動不受限，日常活動不引起過度的呼吸困難、乏力、胸痛

10、或暈厥z II級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日常活動即可引起呼吸困難、乏力、胸痛或暈厥z III級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常活動即可引起上述癥狀z IV級：不能從事任何體力活動，休息時亦有呼吸困難、乏力等癥狀以及右心衰竭體征，任何體力活動后加重64 z6分鐘步行試驗(yàn)（6-min walk test，6-MWT）z心肺運(yùn)動試驗(yàn) 65 zBNP與肺動脈高壓患者功能狀態(tài)和預(yù)后相關(guān)，BNP可作為肺動脈高壓病人隨訪評價的參數(shù)6667 68 69 70 71 72 73 74z 吸入伊洛前列環(huán)素治療嚴(yán)重肺動脈高壓Olschewski H等 N Engl J Med 2002；347（

11、5）：322329 203例患者 NYHA III或IV級特發(fā)性肺動脈高壓、膠原血管性疾病和無手術(shù)適應(yīng)癥的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的患者 治療方法及療程：伊洛前列環(huán)素治療組每日吸入依洛前列環(huán)素69次，每次2.5或5ug，療程3個月75z 6分鐘步行距離：治療組步行距離平均增加36米z NYHA功能分級：較對照組降低I-II級z Malher呼吸困難指數(shù)：較對照組明顯改善z 肺動脈壓力：治療組明顯下降z 肺血管阻力：肺血管阻力明顯下降z 臨床惡化和死亡情況：與對照組相比無差異 7677 78z Bosentan治療肺動脈高壓療效的雙盲、安慰劑對照研究 Rubin N Engl J Med 200

12、2；346（12）：896903 213例患者 NYHA III或IV級特發(fā)性肺動脈高壓或結(jié)締組織相關(guān)性PAH患者，均有嚴(yán)重的肺動脈高壓癥狀 所有患者隨機(jī)分成安慰劑對照組以及Bosentan 125mg bid治療組和Bosentan 250mg bid治療組。至少治療16周，最初4周的劑量為62.5 mg bid，隨后增加至目標(biāo)劑量。對照組則接受相同劑量的安慰劑 79 80 81 82 83 84z 急性血管反應(yīng)性試驗(yàn)陽性且無右心功能衰竭肺動脈高壓患者可選用鈣離子拮抗劑，如地爾硫卓或氨氯地平z 地爾硫卓的起始劑量為30mg tid；如患者未出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，如低血壓、心動過緩等，則逐漸加量至1

13、20mg tid，3個月后若反應(yīng)良好，可繼續(xù)加量z 氨氯地平可由2.5mg qd逐漸加量至10mg qd 85z Olivier Sitbon 557例特發(fā)性肺動脈高壓患者進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)z 70例反應(yīng)陽性患者（僅占12.6）接受鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或尼群地平）治療，其中僅38例患者長期獲益（6.82）z 經(jīng)（7.04.1）年觀察，38例（6.9）反應(yīng)良好患者有37例（6.6）存活，且NYHA功能在I或II級及血流動力學(xué)指標(biāo)持續(xù)改善。而32（5.7）例鈣離子拮抗劑治療無效患者5年生存率為48 86 87z 西地那非治療肺動脈高壓隨機(jī)雙盲、安慰劑對照的臨床研究（N Engl J Med 2005；353（20）：21 4857） 278例患者 有癥狀PAH患者（包括特發(fā)性PAH、結(jié)締組織病導(dǎo)致的PAH及先天性體肺循環(huán)分流修復(fù)術(shù)后的PAH） 患者隨機(jī)分入安慰劑組及西地那非組（分別給予20、40、80mg，每日3次口服），共計12周 88 89 90z肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù) 對于血栓累及中央性肺動脈分支（包括肺動脈主干、葉間肺動脈、段間肺動脈）的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者，肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)是一種可能治愈疾病的外科治療方法，是改善血流動力學(xué)、肺功能和生存率的治療手段91z美國加里福尼亞大學(xué)圣地亞哥