1、腰椎間盤突出癥 濰坊市人民醫院脊柱外科 厲 鋒腰椎間盤突出癥定義：椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征，使腰腿痛最常見原因。病因n椎間盤的退性行變：n損傷：積累傷力是椎間盤變性的主要原因n遺傳因素：n妊娠：盆腔、下腰部組織充血明顯，各種組織結構相對松弛，而腰骶部又承受較平時更大的重力。分型及病理膨隆型：纖維環部分破裂，而表層完整大多保守治療可緩解或治愈.突出型：纖維環完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋常需手術治療。脫垂游離型：破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內或完全游離（容易壓迫馬尾神經，非手術治療往往無效）Schmorl結節及經骨突

2、出型無需手要治療臨床表現：年齡：2050歲青壯年患者，男女比例46:1，20歲以內患者占6%左右，老年人發病率最低。：病史：由彎腰勞動或長期坐位工作史，首次發病常是半彎腰持重物或突然作扭腰動作過程中癥狀.腰痛：本病突出的癥狀，發病率約91%，竇神經受刺激引起。.坐骨神經痛:原因？.馬尾神經受壓：正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織可壓迫馬尾神經，出現大、小便功能障礙，鞍區感覺異常。體征.腰椎側突，是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。如突出髓核在神經根外側，上身向健側彎曲；如突出髓核在神經根內側，上身向患側彎曲可松弛受壓的神經根緩解疼痛。（神經根無粘連時）體征.腰椎活動受限：其中以前屈受限最明顯

3、。.壓痛及骶棘肌痙攣：.直腿抬高試驗及加強試驗：正常神經根有4mm的活動度，下肢可抬高6070，本病患者由于神經根受壓或粘連使神經根滑動度減少或消失，肢體抬高在60以內就出現坐骨神經痛。神經系統異常；感覺異常：80%的患者有感覺異常。5神經根受累，小腿前外側和足內側的痛、觸覺減退；1神經受累外踝附近及足外側痛、觸覺減退。（關鍵點/關鍵肌？）；肌力下降：5神經根受累時，踝及趾背伸肌力下降，1神經受累時趾及足跖屈力減退。（肌力分級）；反射異常：1神經受累踝反射減弱或消失，馬尾受壓則肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。（反射中樞）特殊檢查nX線平片nX線造影nB型超聲檢查nCTnMRIn電生理鑒

4、別診斷（一）1.與腰痛為主要表現疾病的鑒別. (1)腰肌勞損和棘上,棘間韌帶損傷. (2)第3腰椎橫突綜合癥. (3)椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥. (4)腰椎結核或腫瘤.鑒別診斷（二）與腰痛伴坐骨神經痛疾病的鑒別n神經根及馬尾腫瘤（腫瘤生長緩慢，呈進行性損害）n椎管狹窄癥（以下腰痛，馬尾神經或腰神經根受壓，及神經源性間歇性跛行為主要特點）鑒別診斷（三）與坐骨神經痛為主要表現的疾病的鑒別n梨狀肌綜合征：直腿抬高陽性，神經定位不明確，髖關節外展，外旋位抗阻力時（梨狀肌強直試驗）可誘發癥狀n盆腔疾病：早期盆腔后壁的炎癥、腫瘤等，可因刺激腰、骶神經根而出現骶部痛，或雙下肢痛。治 療1.非手術治療. 目

5、的:使椎間盤突出部分和受到刺激的神經根的炎性水腫加速消退,從而減輕或解除對神經根的刺激或壓迫.適應癥:(1)年輕、初次發作或病程較短者. (2)休息后癥狀可自行緩解者. (3)X線檢查無椎管狹窄者.方 法: (1)絕對臥床休息. (2)持續牽引. (3)理療、推拿、按摩. (4)皮質類固醇硬膜外注射.2.經皮穿刺椎間盤激光減壓術（PLDD）n局麻n創傷小n療效快而較確切PLDD手術過程：1；側臥位、定穿刺點；消毒、局麻、穿刺 PLDD手術過程：3;術中型臂光機定位PLDD手術過程：4;置入光導纖維、釋放激光PLDD手術過程：5;激光能量的控制 PLDD手術過程：6;手術完畢戴彈力腰圍、術后復查

6、直腿抬高試驗即刻恢復正常術前術后比較： 1；術前直腿抬高10(+) 2；術后直腿抬高90 (-)3. 椎間孔鏡技術側面觀側面觀軸向觀軸向觀逐級引導擴張逐級引導擴張P8背面觀背面觀 手術入路的設計和原理手術入路的設計和原理手術步驟：手術步驟：1.定位針插入小關節突外沿定位針插入小關節突外沿2.弧形導桿插入神經弓上方弧形導桿插入神經弓上方 保護下行神經并避免擴孔保護下行神經并避免擴孔 時損傷硬膜時損傷硬膜3.逐級使用擴孔鉆，磨削小逐級使用擴孔鉆，磨削小 關節突，擴大神經孔關節突，擴大神經孔4.工作套管沿纖維環表面進工作套管沿纖維環表面進 入椎管前方入椎管前方5.在內窺鏡直視下摘除突出在內窺鏡直視下

7、摘除突出 組織組織6.使用鏡下骨鑿和擴孔鉆處使用鏡下骨鑿和擴孔鉆處 理椎管狹窄、增生骨刺及理椎管狹窄、增生骨刺及 鈣化組織鈣化組織7.根據病情可調整套管位置根據病情可調整套管位置 進入盤內，處理變性髓核進入盤內，處理變性髓核 或清理椎間盤或清理椎間盤Transforaminal Access 椎間孔途徑椎間孔途徑Interlaminer dorsal Access后路或椎板間入路后路或椎板間入路What is the best acces to the herniation? Far Lateral or Horizontal 遠外側或遠外側或 水平入路水平入路前路前路1.椎間孔鏡器械適用于前后左右椎間孔鏡器械適用于前后左右 任何手術入路任何手術入路2.不同入路各有優缺點，不同入路各有優缺點， 椎間孔椎間孔 途徑適用范圍最廣途徑適用范圍最廣Dorsolateral 后外側安全三角入路后外側安全三角入路P14、椎間盤突出癥的手術治療n適應癥：癥狀重、病程長、突出明顯或脫出者經積極保守治療無效者，或中央型椎間盤突出伴馬尾神經損傷者。n手術方式：半椎板切開間盤摘除術、椎間“開窗”減壓術、椎間孔鏡下腰椎間盤髓核