1、常規檢查1， 新轉入病人化驗三大常規血氣分析生化全套全胸片有人工氣道者或合并肺部病變者痰培養發熱原因不明者血尿培養術中大量失血或長期使用抗凝藥物者檢查凝血三項2， 常規化驗（1） 血常規 最近一次檢查中Hb,WBC,Plt均無異常者每周一，周四各檢查一次 最近一次檢查中Hb,WBC,Plt有一項異常者至少隔天查一次。 Hb,WBC,Plt任一項進行性下降者至少每天查一次。 接受血制品（紅細胞，血小板）輸注后應盡快復查一次。 檢查結果與臨床不符當日復查（2） PT/PTT/INR Plt低于正常至少隔天查一次 Plt進行性下降者至少每天檢查一次（如PT/PTT/INR異常需要DIC指標） 符合膿

2、毒癥表現患者每天查一次 血漿輸注>400ml/24小時者次日查一次 CVVH應用抗凝隔天一次 肝硬化失代償期每周至少查兩次凝血功能 手術操作前需要查凝血功能（如氣管切開，急診手術等），尿標本（3） 生化全套 病情穩定者每周日，周四檢查一次 膿毒癥，重癥感染，或肝，腎功能不全者至少隔天查一次 腎功能衰竭或CVVH治療患者腎功能至少每日一次（4） 全胸片 人工輔助呼吸（包括有創，無創）者至少隔天查一次 以明確存在肺部病變轉入者在病情穩定前每天查一次 COPD但病情穩定（呼吸節律平穩，體溫正常，痰液性狀無明顯改變，三項均符合）每周日，周四查一次（5） 血氣分析 新轉入患者前三天至少每天查一次

3、機械通氣開始三天內至少每天查一次 其他根據需要隨時檢查（6） 痰培養 轉入大于三天至少每天查一次 COPD但病情穩定者每周日，周四查一次 明確存在肺部病變者在病情穩定前隔天查一次 新發現發熱后連查三天（7） 乳酸菌 任何血流動力學不穩定而原因不明1 / 58 持續的代謝性酸中毒 休克原因明確但缺少有創監測或復蘇效果不肯定時 乳酸水平應動態觀察，因此需要多次復查，間隔時間依具體情況定，可能需要2小時3新出現發熱的處理 （1）T38.5 血培養2次（不同部位） 血常規1次 全胸片1次 （2）是否存在可能感染源（如胸，腹部外傷，手術等） 是：感染部位體液培養+抗生素調整 無：T39，觀察48小時 （

4、3） 出現以下任一情況：T39 48小時內連續發熱 出現感染表現 中心靜脈管留置48小時：拔除+培養 尿常規異常：中段尿培養 腹瀉：大便常規 抗生素調整 考慮藥物如加強物理降溫（全身酒精檫浴，冷水檫浴或冰，解熱鎮痛藥，特殊情況下考慮激素）3， 藥物濃度監測 萬古霉素 用藥開始72小時后。電解質調整1, 血鉀（1）氯化鉀的配制及輸注要求 氯化鉀的最大輸注速率最大輸注速率 配制要求 20mEq+50ml NS 1.5g+50ml NS中心靜脈 20mEq/hr 1.5g/hr 30mEq+50ml NS 2.2g+50ml NS 40mEq+100ml NS 3g+100ml NS外周靜脈 10m

5、Eq/hr 0.75g/hr 1040mEq+250ml NS 1.53g+250ml NS（2）補鉀要求經中心靜脈補鉀時應每小時復查血鉀，有心臟疾病患者血鉀水平不宜低于4.2mmol/l腎功能正常：UO>25ML/小時，肌酐正常。 腎功能正常的補鉀標準 血鉀 補鉀 其他>4.1mEq/L 不補鉀3.94.1mEq/L 10 mEq KCL IV/1h 0.75g KCL IV/1h3.63.9mEq/L 20mEq KCL IV/1h 1.5g KCL IV/1h3.13.5mEq/L 30 mEq KCL IV/1.5h 2.2g KCL IV/1.5h2.53.0mEq/L

6、40mEq KCL IV/2h 3g KCL IV/2h<2.5mEq/L 60mEq KCL IV/3h 4.5g KCL IV/3h 通知上級醫師>5.0mEq/L 停止所有補鉀腎功能障礙：UO<25ML/小時，肌酐升高 腎功能障礙的補鉀標準 血鉀 補鉀 其他>4.1mEq/L 不補鉀3.94.1mEq/L 5 mEq KCL IV/1h 0.3g KCL IV/1h3.63.9mEq/L 10mEq KCL IV/1h 0.75g KCL IV/1h3.13.5mEq/L 15 mEq KCL IV/1.5h 1.0g KCL IV/1.5h2.53.0mEq/L

7、 20mEq KCL IV/2h 1.5g KCL IV/2h<2.5mEq/L 30mEq KCL IV/3h 2.2g KCL IV/3h 通知上級醫師>5.0mEq/L 停止所有補鉀 口服補鉀標準 血鉀 補鉀 其他>4.3mEq/L 不補鉀4.24.3mEq/L 20 mEq KCL po 1.5g KCL po3.84.1mEq/L 40mEq KCL po 3g KCL po3.43.7mEq/L 40 mEq KCL po q2h*2 3g KCL po q2h*22.83.3mEq/L 40 mEq KCL po q2h*3 3g KCL po q2h*3<

8、;2.8mEq/L 40 mEq KCL po q2h*3 3g KCL po q2h*3 通知上級醫師>5.0mEq/L 停止所有補鉀（3）高鉀血癥的處理立即停止補鉀靜注鈣劑：選用5%的CaCL2 510ml 靜注25分鐘，立即起效。5%碳酸氫鈉：510分鐘起效，持續約2小時。50%葡萄糖100200ml加胰島素（4g糖加IU正規胰島素）靜脈滴注1530分鐘以上，30分鐘起效，持續約46小時。利尿劑：速尿4080mg/kg,緩慢靜注陽離子交換樹脂保留灌腸透析或血液濾過。2 血鈉（1）血鈉調整血鈉變化=(輸注Na-血清Na)/(體液總量+1)公式中所計算結果實際意義是輸液1L后相應的鈉濃

9、度變化。體液總量根據患者體重進行估計，一般兒童為體重的60%，成人50%60%，老年人為45%50%。 常用輸液制劑的Na濃度及細胞補液分布輸液種類 Na(mmol/l) 細胞外液分布（%）5%葡萄糖 0 400.2氯化鈉 34 550.45%氯化鈉 77 73乳酸林格氏液 130 970.9%氯化鈉 154 1003%氯化鈉 513 1005%氯化鈉 855 100（2）高鈉血癥高鈉血癥的治療包括兩方面：一是治療導致水分丟失的原發病，二是糾正高滲狀態。需要注意的是當患者血容量下降時首先應補充等張的晶體液以糾正循環功能障礙。在高鈉血癥糾正過程中應注意血清NA降低不宜過快。在發生高鈉血癥的數分鐘

10、內，腦細胞即可因水向胞外的移動而縮小，同時胞內滲透壓升高，隨著胞外其他電解質進入胞內，數小時后腦組織體積可部分恢復。其后的細胞內有機物質的聚集可以進一步提高胞內滲透壓，腦組織體積恢復，這一過程需要數天的代償時間。此時如過快的降低血清NA濃度，由于細胞內仍處于高滲狀態，胞外水份進入細胞內的速度超過細胞內電解質及有機物質排出速度可導致腦水腫。出現昏迷，抽搐甚至死亡。急性高鈉血癥（起病數小時內）可以稍快但不宜超過每小時1mmol/l的下降速度。而對于發生較長或病史不清楚的患者血清鈉降低速度最高不能超過每小時0.5mmol/l,一般控制在每天下降10mmol/l左右，治療目標為降低至145mmol/l

11、.（3）低鈉血癥院內發生的低鈉血癥很大程度上是可以避免的，最多見原因是由于攝取入水量超過機體排除量而導致，因此對住院患者應謹慎使用各類低張性液體。低鈉血癥并非總會導致血漿下降，因為影響滲透壓的因素除了鈉離子還包括葡萄糖，尿素，乙醇等其他有機溶質。細胞膜對這些溶質的通透性是不一樣的，如葡萄糖不能自由透過細胞膜，而尿素則可以通過，由于習慣上用“張力”指代溶液中不能透過細胞膜的顆粒所造成的滲透壓，因此低鈉血癥又以此分為低張性和非低張性低鈉血癥。低張性低鈉血癥中稀釋性低鈉血癥最常見，多因水潴留引起，嚴重時可引起腦水腫。高張性低鈉血癥時水由胞內向胞外移動，如當嚴重高血糖或甘露醇輸入時，此時盡管血清鈉濃度

12、下降但血漿滲透壓升高，同時伴細胞的脫水。因而又被稱為轉移性低鈉血癥。低鈉血癥治療中最重要的是避免糾正過快導致的滲透性脫髓鞘作用，多發生于糾正速度超過12mmol/l/天，少數即使在910mmol/l/天也有可能發生，因此糾正最高速度不宜超過8mmol/l/天，嚴重者在最初幾個小時內可以達到12 mmol/l/天，一旦臨床表現緩解或血清達到125130 mmol/l應立即停止快速糾正。1）低張性低鈉血癥有神經系統癥狀低血容量時則首先應給予等張性的生理鹽水。尿液濃縮（滲透壓200mOsm/l）且無低血容量表現限制水攝取入給予高張性的鹽水，同時加用速尿以避免容量負荷過重。存在甲狀腺功能低下及腎上腺皮

13、質功能不全給予適當的激素補充。尿液稀釋（透壓200mOsm/l而癥不嚴重。限水及密切觀察癥狀嚴重（如癲癇發作或昏迷）時給予高張性鹽水。無神經系統癥狀限制水攝入是主要的治療手段（最大限度<800ml/天）嚴重心功能衰竭患者應用血管緊張素轉化酶抑制劑有助于水排出絆利尿劑增加水的排出抗利尿激素異常分泌綜合征絆利尿劑應注意保證適當的鈉補充。2）非低張性低鈉血癥 主要治療目標是原發疾病，速尿有助于加速血清鈉的恢復。腎功能障礙引起的非低張性低鈉血癥主要靠透析。3 鎂 鎂離子的補充方法 血鎂離子濃度 補充方法 >1.2mEq/l 不補充 1.82.0 mEq/l 2gMgSO4 IV>1h

14、r 1.51.7mEq/l 4gMgSO4 IV>2hr <1.4 mEq/l 4gMgSO4 IV>2hr,同時通知上級醫師4 鈣 鈣離子補充方法血鈣離子濃度 補充方法6.07.5g/dl 檢查游離鈣游離鈣6.0 g/dl 不補充游離鈣<6.0 葡萄糖酸鈣2g IV>30分鐘4.15.9 g/dl 葡萄糖酸鈣2g IV>30分鐘4 g/dl 葡萄糖酸鈣2g IV>30分鐘 通知上級醫師 呼吸管理1 氧療氧療的作用糾正低氧血癥。ICU的病人在首次進行氧療時應給予高濃度的吸氧，隨后根據氧飽和度及血氣分析監測調整。很多時候通常過度強調了高濃度吸氧中樞呼吸驅

15、動以及肺功能的不利影響，但作為ICU醫師應當時刻記住：缺氧要比CO2蓄積更危險。對于缺氧的病人，糾正氧債，防止心跳驟停要比預防氧中毒更為迫切。面罩吸氧要比鼻導管更可靠，但后者更易耐受。目前所用的吸氧面罩大多是低流速供氧，吸氧濃度不恒定，最大可靠達60%，接有儲氧袋時超過60%。常用吸氧濃度計算公式：吸氧濃度=氧流量*4+21%這一公式并不準確，準確的計算公式是：吸氧濃度=100%*氧濃度+21%*（病人吸氣流速-氧流量） 病人吸氣流速*100由上可見越是呼吸急促其吸入氧濃度越低。2，機械通氣機械通氣治療的指征應用通氣治療最主要的指征是病人的自主呼吸不足以維持生命，但呼吸系統障礙并非唯一的適用指

16、征，其他情況包括因治療需要對病人呼吸加以控制，預計病人可能出現其他系統功能障礙等。（1）呼吸系統疾病相關指征窒息急性肺損傷呼吸頻率30次/分呼吸下PAO255 mmHgCOPD臨床惡化-呼吸肌衰竭，意識障礙或昏迷，低血壓，呼吸過快或過慢。血氣分析-持續低氧血癥，PCO2急性升高50mmHg伴pH7.25神經肌肉疾病最大吸氣負壓-20cmH2O肺活量1L或預計值30%（2）非呼吸系統指征償還氧債支持心功能保護腦組織維持內環境穩定治療和預防術后并發癥（3）呼吸機初始條件設置1，呼吸方式：A/C或SIMV，容積控制2，潮氣量及呼吸頻率設置：無肺部疾病者12mL/kg，呼吸頻率12次/分，COPD病人

17、10mL/kg，呼吸頻率10次/分，ARDS/ALI病人68mL/kg,潮氣量設置應使平臺壓30cmH2O或峰壓35cmH2O，呼吸頻率10次/分。3，吸入氧濃度：100%4，PEEP：5cmH2O5，吸氣觸發靈敏度：-2cmH2O或5L/min6,設定分鐘通氣量報警上下限為±1L7，壓力報警上限為40cmH2O 以上參數為初始設置，亦適用于接收術后患者的呼吸機準備。開始使用呼吸機后1520分鐘查動脈血氣，根據結果調整參數，FiO2應盡可能低于50%，而氧飽和度應維持在90%以上（先天性紫紺心臟病，重度COPD患者可低于這一標準），PACO250cmH2O，pH=7.327.48.A

18、RDS病人的PACO2允許升高。（4）機械通氣濕化1）濕化裝置無論使用哪種設備，均應能在30時使吸入氣的濕度到達到30mgH2O/L熱加濕器主動增加吸入氣體的濕度及溫度 熱濕交換器/人工鼻以被動方式保存患者呼出氣的問題及濕度，并釋放入吸入氣中 2）濕化裝置的選擇 機械通氣初始階段原則上均使用HME進行濕化，但當存在以下情況時使用熱加濕器： 原發肺部疾病，氣道分泌物量多，粘稠或有血性分泌物； 體溫過低（32度） 呼出氣潮氣量低于送氣潮氣量的70%（如大的支氣管胸膜陋，氣管導管球囊破裂或密封不全 自主呼吸分鐘通氣量過高（10L/min） 需要頻繁進行藥物霧化吸入 3）分泌物性狀的評價 使用濕化裝置

19、期間應對分泌物的性狀進行評價并記錄，評價方法如下： 稀薄，吸痰結束后吸痰管仍然干凈； 較粘稠，吸痰結束后側壁有分泌物黏附，可被水沖掉； 粘稠，吸痰結束后側壁有分泌物黏附，不能被水沖掉； 血性痰 4）分泌物量的評價 1，無痰 2，一次吸凈 3，兩次吸凈 4，三次吸凈 5）濕化效果的監測 使用HME時 在HME與氣管導管間存在有冷凝水為濕化效果較好 沒有冷凝水而分泌物性況及量沒有變化為濕化效果一般 沒有冷凝水而分泌物明顯變稠為濕化效果差 使用熱加濕器時 如有吸入氣溫度監測應使吸入氣溫度處于33±2 分泌物稀薄或由粘稠轉為稀薄為濕化效果較好 分泌物性況及量沒有變化為濕化效果一般 分泌物明顯

20、變稠為濕化效果差 6）HME更換為熱加濕器 HME常規應用時間為5天，如5天后呼吸功能無改善應更換為熱加濕器 如患者第5天開始脫離呼吸機，應更換為熱加濕器 氣管切開患者可能能夠使用更長時間，這類患者是否需要應更換為熱加濕器可根據臨床實際情況決定 出現與HME相關的禁忌癥時應更換為熱加濕器（見濕化裝置的選擇） 如果分泌物變的逐漸粘稠應應更換為熱加濕器 HME被分泌物污染而需要更換>3次/天 7）HME更換時間 HME一旦被分泌物污染必須立即更換，如沒有出現上述情況時HME可連續使用48小時，最長不超過72小時 8）并發癥/危險 無論HME還是熱加濕器均有可能導致并發癥或危險情況發生，這些情

21、況包括： 呼吸道燙傷，當應用加熱導線時如放置不當，管道回路與熱加濕器不配時可能因短路或其他原因導致病人灼傷或導管融化 分泌物干結，阻塞 由于分泌物阻塞導管導致的低通氣及/或肺殘氣量增加 由于分泌物阻塞導管導致的呼吸功能增加 濕化設備導致的呼吸功能增加 因死腔增加可能導致的低通氣 管道冷凝水誤入氣管內 當摘下呼吸機管道時，某些呼吸機可能產生極高的氣流，使管道中的冷凝水霧化，增加院內感染危險 由于冷凝水存在導致的氣道壓力異常 管道中的冷凝水導致病人呼吸機不同步以及呼吸機工作異常 呼吸回路意外脫落時，HME的阻力作用可能導致低壓報警失敗 9）感染控制 熱加濕器更換后嚴格消毒加水時注意清潔操作，濕化用

22、水應無菌 更換管道回路時不需要更換自動加水系統，但不能在病人內間交叉使用 管道中的冷凝水應視為污染物，嚴禁倒回入熱加濕器中 （5）無創通氣 無創通氣應用逐漸廣泛，目前證實有效的包括COPD和哮喘的急性惡化，慢性心衰竭失代償伴輕，中度肺水腫以及高血容量導致的肺水腫，尤其是在COPD急性惡化者有創與無創通氣兩者總體預后相當。但其他原因導致的急性呼吸衰竭不恰當的無創通氣可能導致死亡率增加，因此不提倡對這類病人常規應用無創通氣，或在有經驗的上級醫師指導下進行。1） 指征二型呼吸衰竭靜息下重度呼吸困難呼吸頻率25次/分輔助肌參與呼吸急性呼吸性酸中毒清醒合作一型呼吸衰竭呼吸頻率30次/分PaP2/FiO2

23、200輔助肌參與呼吸或PaCO2潴留清醒合作2） 禁忌癥血流動力學或心電監護不穩定有誤吸危險分泌物粘滯不能自行清除意識模糊或不能合作3） 操作步驟1， 向病人解釋目的及上機過程2， 設置參數3， 保持床頭抬高45度4， 用手將面罩輕柔放置于病人面部，逐漸加大壓力，直至不漏氣且病人能耐受5， 待病人適應面罩后用頭套固定面罩6， 在管路中連入濕化裝置，無需打開加熱開關7， 觀察：呼吸頻率，心率，呼吸困難程度，SPO2,血壓，分鐘通氣量，呼出氣潮氣量，腹脹，分泌物。4） 初始設定1， 選擇合適面罩2， IPAP 8cmH2O, EPAP 3cmH2O3， FiO2調節為最大4， 根據血氣分析以2 c

24、mH2O階梯增加IPAP5， 適當增加EPAP6， 密切觀察（6）一般病人的呼吸機撤離及接管1）撤機指標所謂“一般術后”系指非開胸手術且以往無嚴重心肺系統疾病的病人導致呼吸衰竭的原發病確定改善。刺激后能保持清醒，GCS13，無鎮靜劑應用。血流動力學穩定，僅需小劑量升壓藥（如多巴胺5ug/kg/min）體溫35度肌力正常氧合功能：FiO250%及PEEP5cmH2O下PaO275cmHg,Ph7.35術后病人引流<50Ml/h上述指標僅提示可進行撤機嘗試，并不能確定撤機成功。2）撤機程序1，確定已停止鎮靜劑。2，保持FiO2低于50%，PEEP低于5cmH2O3, 嚴密監測SPO2下每15

25、20分鐘減少IMV頻率2次，當IMV頻率低于6次/分，壓力支持低于10CMH2O，自主呼吸頻率25次/分，淺促呼吸指數（呼吸頻率/潮氣量）<100，持續觀察30分鐘，復查血氣分析在正常范圍可直接拔除氣管插管。如需短時間停用呼吸機觀察，時間不宜超過2小時。出現下列情況時中止撤機：呼吸頻率加快>10次/分或頻率超過30次/分SAO293%或 PaO260mmHgPH7。35收縮壓上升>20mmHg心率增快>20次/分或頻率超過110次/分出現心律失常或原有心律失常增多3）拔管指征患者神志清楚，具有自主排痰能力呼吸頻率小于30次/分淺促呼吸指數（呼吸頻率/潮氣量）<10

26、0PaCO250mmHgFiO240%下PaO2>60cmHg氧合指數>150PH>7.254) 拔管程序1，準備：吸氧面罩，吸痰管，10ML注射器，氣管插管包，正壓面罩及簡易呼吸器2，向病人解釋拔管過程3，充分吸痰，清潔口腔4，吸痰管保留在氣管插管內，頂端應在氣管插管開口前5，囑病人深吸氣并屏住呼吸6，抽空氣囊7，囑病人用力呼氣，同時拔除氣管插管8，拔管后面罩吸氧，吸氧濃度應比原呼吸機設定高10%9，密切觀察呼吸頻率10，鼓勵深呼吸，咳痰5） 撤機，拔管的注意事項術中插管困難病人應確定血氣分析無誤，必要時應請麻醉師協助老年病人鎮靜及肌松劑代謝較慢，原則上應等待其自然清醒，不

27、使用納絡酮等催醒喚醒后停止刺激很快重新入睡提示仍存在麻醉鎮靜藥物作用拔管前經口留置胃管者應更換為經鼻留置或拔除導管（7）非手術，重度心肺疾病病人的三步撤機程序本類病人的撤機與一般術后不同，可采取直接撤機后的短時自主呼吸試驗（SBT）。病人是否能夠耐受SBT除根據客觀指標外還應結合呼吸形態以及病人自身感受。SBT持續時間不宜超過2小時。在決定拔除氣管插管前還應判斷呼吸道是否通暢及其咳嗽排痰能力。1） 篩選足夠的氣體交換能力非COPD：FiO20。4（PaO2/FiO2>150）下Pao2>60mmHgCOPD：FiO20.35下PH>7.30,Pao2>50mmHgPEE

28、P<6cmH2O警醒合作無持續藥物鎮靜體溫<38度且>36.5度無需積極血管活性藥物支持多巴胺10ug/kg/min無去甲腎上腺素分鐘通氣量<15L/min且RR<30次/分吸痰時足夠的咳嗽能力心率100次/分收縮壓>90且<180mmHg2) 三分鐘自主呼吸試驗自主呼吸試驗可采取以下兩種方式：CPAP+auto-flowCPAP+PS(5cmH2O)(心臟病人可從1012cmH2O開始以2cmH2O遞減，直至5cmH2OFIO2保持不變，出現以下情況時中止試驗：呼吸頻率/潮氣量（L）>105呼吸頻率<8或>35自主呼吸潮氣量<

29、4Ml/kgSPO2<90%心率>140或心率變化>20%，或出現心率失常3） CPAP撤機試驗單純CPAP試驗，FIO2可增至50%，窒息通氣設為20秒激活出現下列情況時中止撤機：呼吸頻率>35次/分SPO2<90%心率>140或心率變化>20%，或出現心率失常收縮壓<90或>180mmHg焦慮，diaphoresis加劇CPAP試驗耐受超過2小時可以考慮拔管。病人不能耐受試驗者應重新應用呼吸機，同時積極尋找原因。一旦滿足撤機指標仍可每日進行撤機試驗。經口留置胃管者應更換為經鼻留置或拔除導管。4） 常見撤機失敗原因低磷酸鹽血癥低鉀血癥低鎂

30、血癥低鈣血癥肺水腫心絞痛貧血營養不良營養支持過高碳水化合物攝入3 氣管插管的維護注意心理護理，清醒患者應解釋其用途目的，盡可能取得配合。牢固固定，防止移位或脫出，交接班時應檢查插管深度，氣管插管病人嚴禁無人看護。氣管插管病人必須定期攝胸片觀察位置。保持氣管插管通暢，注意檢查有無扭曲，打折或堵塞情況。吸痰時嚴格無菌操作。對煩躁不安，不能耐受者適當應用鎮靜劑及肌松劑，未完全清醒者應適當約束。至少應每24小時檢查氣囊壓力。4 呼吸監測呼吸機應用期間必須嚴格監測呼吸情況。呼吸頻率必須記錄患者實際頻率，同時觀察胸廓起伏情況，不可僅記錄呼吸機顯示頻率。機械通氣病人應隨時兩側呼吸音聽診，觀察呼吸機是否同步分

31、鐘通氣量，潮氣量應以呼氣相為準。注意氣道峰壓及平均壓的變化。其他治療：機械通氣病人尤其是長期應用呼吸機者（>72小時）應注意營養支持，應激性潰瘍預防，深靜脈血栓預防以及呼吸機相關肺炎。5 氣道壓突然上升及/或SPO2急劇下降（1）原因：氣管堵塞張力性氣胸氣囊破裂阻塞導管彎曲，打折黏液阻塞（可能伴有肺不張）導管過深牙齒咬閉導管人機對抗（2）處理1，簡易呼吸器手動送氣（FIO2100%）2檢查導管位置3，吸痰管不能通過需要重新插管4，聽診有無氣胸5，床邊攝片6，肯定人機對抗后使用藥物鎮靜7，氣管切開預計可能需要長期呼吸機支持病人一旦初步穩定即應考慮氣管切開。需要早期切開的指征有：預期需要長期

32、留置人工氣道（>14天）神經系統疾病導致病人不能自我保護呼吸道氣管插管導致喉頭水腫不能耐受氣管插管而需要大劑量鎮靜劑呼吸機能處于邊緣狀態，降低人工氣道阻力有可能改善肺功能需要加強活動和功能鍛煉。接受與轉運1， 病人的接受（1） 接受前準備接受患者前應常規做好搶救準備，包括除顫儀及急救車。監護儀：接通電源，檢查是否工作正常。呼吸機：接通氣源，電源，管道，常規設置參數。連接模擬肺至少運行30分鐘，檢查是否工作正常，報警裝置是否靈敏。術后患者應提前準備好引流袋。急診或其它病區患者提前準備引流袋及導尿包。準備還靜脈置管所需用品（導管，肝素液，利多卡因，消毒）床邊配備聽診器。（2） 接受程序1，

33、給予吸氧，氣管插管或切開者接機械通氣，連接SPO2監測2， 接受病人時最危險的情況是轉入時病人已處于或即將發生呼吸心跳驟停，因此必須首先觀察患者意識，面色，觀察胸闊運動，如出現紫紺，胸闊運動微弱，應考慮嚴重缺氧，無氣管插管患者應立即面罩加壓給氧，連接SPO2監測并準備緊急氣管插管，帶氣管插管患者應立即檢查氣道通暢。3， 觸摸兩側橈動脈搏動，如搏動微弱或摸不到再順序檢查頸動脈，股動脈，股動脈波動微弱或摸不到提示血壓過低。4， 帶氣管插管患者連接呼吸機，監測SPO2，觀察SPO2波形，數值，固定氣管插管。5， 連接監測儀及換能器，顯示心電圖，心率，血壓，中心靜脈壓。6， 聽血壓和雙呼吸音，觀察神志

34、，瞳孔。7， 連接輸液及推注泵。8， 連接引流管，尿管，系約束帶。9， 測體溫（首選口溫或肛溫）10，抽取血尿標本。11，與轉送人員詳細交談12，通知床旁攝片和心電圖。 術后患者轉送ICU時，一線醫師及其下級醫師必須與麻醉師，手術醫師一起接病人，要詳細了解最后診斷，手術方式，術中意外情況處理，麻醉方式，最后一次麻醉用藥名稱，時間及劑量。轉前，中，后尿量，血壓，電解質，血氣分析，術中出血量，輸血量，現有液體成分及濃度，血管活性藥等特殊用藥，動脈，靜脈通路，皮膚情況等。未交接或交接不清楚不能讓手術人員離開。2， 病人轉運（1） 轉運基本要求ICU患者轉出至少需要1名護士及1名醫師陪同，病情穩定者轉

35、運可由一線醫師指定下級醫師陪同，重癥患者則應由負責的一線醫師護送，并隨時與病區保持聯系。轉運設備病人轉運所需要設備參考表1，根據實際情況進行選擇。具有人工氣道患者，轉運必須具有簡易呼吸器。具有以下情況患者必須具有轉運呼吸機： 病情需要保持穩定癢供及通氣者（如顱腦損傷，急性肺損失）。 需要設定特定PEEP而維持足夠動脈癢分壓者。（2） 常用轉動設備幾藥品 表1 轉運設備呼吸維護及供癢設備便攜式SPO2監測儀便攜式呼吸末CO2監測儀氧氣袋鼻導管吸氧/正壓面罩帶儲氣囊的簡易呼吸器氣管插管包（喉鏡，插管，導芯，注意選擇合適型號）吸痰管膠帶轉運呼吸機血管通路酒精棉球，無菌紗布靜脈輸液管路及延長管三通輸液

36、，推注泵注射器皮下針加壓袋止血嵌常用液體（軟包裝）生理鹽水 1000ml乳酸格林氏液 1000ml5%葡萄糖 250ml監護便攜式心電血壓監護儀心電電極聽診器移動電話 表2 搶救藥品循環系統呼吸系統其他腺苷沙丁胺醇50%葡萄糖胺碘酮舒喘寧肝素利多卡因氨茶堿甘露醇異搏定鎮定安定類甲基強的松龍阿托品咪唑安定類納絡酮多巴胺異丙酚苯巴比妥腎上腺素嗎啡氯花鉀異丙腎上腺素芬太尼小蘇打氯化鈣西地蘭合心爽硫酸鎂硝酸甘油硝普鈉速尿3， 常見緊急情況及處理電源故障：檢查插座，插頭及保險絲，未發現異常應迅速更換設備。呼吸機故障：當連接呼吸機后出現紫紺，SPO2迅速下降，應立即脫開呼吸機，用儲癢簡易呼吸器手工通氣，檢

37、查氣管插管及氣道是否通暢，同時接模擬肺檢查呼吸機工作是否正常。嚴重缺氧：患者轉入時表現紫紺：先將吸入癢增至100%，加大通氣量。若為痰液難以自行清除所至，立即人工輔助吸痰。氣管插管脫落：立即拔除氣管插管，面罩加壓給癢，快速重新插管。血壓過低或測不出：首先給予多巴胺1520ug/kg/min,必要時加用去甲腎上腺素0.050.1ug/kg/min.然后間斷快速輸液5001000ml，根據血壓反應每隔5分鐘重復，同時100%癢吸入。待血壓回升后進一步尋找原因。轉入時煩躁不安或肌張力過高：靜脈給予咪唑安定510mg或嗎啡510mg，加大吸癢濃度，通氣量。未建立人工氣道患者給予鎮靜劑前必須做好氣管插管

38、準備。 內分泌系統1,血糖監測與控制 表34 不同途徑胰島素作用比較途徑 起效時間 峰值時間 持續時間 檢測頻率持續靜脈注射 即刻 1530分鐘 12小時 2小時肌肉注射 530分鐘 3060分鐘 24小時 4小時皮下注射 30分鐘 1.53小時 610小時 6小時（1） 血糖控制目標711 mmol/l(2)持續胰島素注射方案配制：=1U/ml;用配好的胰島素溶液充盈管道；起始速度：2U/Hr;血糖檢測頻率；q 12小時直至穩定，然后減為q46小時；劑量調整：- BG 4.57mmol/l或BG下降幅度超過2.5mmol/l/hr,根據表33調整- BG 711mmol/l,維持；- BG

39、>11mmol/l, 根據表33調整低血糖處理- BG < 4.5mmol/l,停止胰島素，50%GS 10ml IV;- BG < 3.3mmol/l, 停止胰島素，50%GS 20ml IV。-15分鐘后復查，重復直至BG > 5.5mmol/l。- BG > 5.5mmol/l后重新開始胰島素輸入，起始速度為原速度的1/2。表35 胰島素調整方案速率（U/hr） 增加/減少幅度（U/hr）2 0.5210 11020 220 42. 急性腎上腺機能不全（1） 表現- 難以解釋的頑固性休克（升壓藥依賴）- 虛弱無力- 食欲減退- 發熱- 惡心- 低鈉血癥- 高

40、鉀血癥- 低血糖（2） 初步處理 瀕危狀態，地塞米松10mg靜脈推注； 盡快進行AVTH刺激試驗；持續給予應激劑量的糖皮質激素。 表36 應激劑量激素地塞米松 7.530mg/天氫化考的松 200300 mg/天甲基強的松龍 4080mg/天強的松 50100mg/天（3） ACTH刺激試驗1） 步驟1 抽血留取皮質醇、ACTH檢測2 ACTH 250ug靜脈推注；3 30、60分鐘抽血測皮質醇、ACTH。2） 結果 表37 ACTH 試驗結果判斷 垂體-腎上腺軸狀態 ACTH水平 基礎值 刺激后正常 正常 正常 增加原發性腎上腺機能衰竭 顯著降低 降低 降低繼發性腎上腺機能衰竭 降低或正常

41、降低（ICU重癥<25ug/dl） 輕度或不增加（<25ug/dl） 激素治療中斷 降低 降低或正常 輕度增加（24小時持續ACTH輸注）4 激素效應與等效轉換 表38 激素轉換 等效劑量 抗炎相對活性 鹽皮質激素相對活性 生物半衰期可的松 25 0.8 0.8 8輕化可的松 20 1 1 8強的松 5 4 0.8 18強的松龍 5 4 0.8 18甲基強的松龍 5 5 0.5 18地塞米松 0.75 25 0 36 日常工作安排1，作息時間 夜班：16：009：30 白班： 7：4517：002，向家屬介紹病情 每天下午4點由主管醫師或一線醫師向家屬簡要介紹病情，并耐心回答提出的

42、問題。介紹病情時只講主要原則，如血流動力學是否穩定，是否用呼吸機治療，目前有無主要臟器的并發癥及治療情況，不講過細情節，更不能打保票或講過頭話，用語必須清晰，確切，不允許含混不清，以免造成誤聽，誤解。為避免醫療糾紛，其他人員不得向家屬介紹病情。 患者病情惡化，及時向家屬發書面病危通知單。需行搶救或特殊的有創檢查，治療時，應隨時向家屬說明，必要時應請其簽字。3，查房及節假日值班 科主任查房時要求全體醫師參加，科主任應全面檢查本周醫療質量，提出問題，制定進一步的治療計劃。 主管醫師每天早，晚各查一次房，節假日查房，并保持通訊暢通，隨時了解病房狀態并及時向科主任匯報。每天值班醫師接班后要詳細查房一次

43、，重大及突法事件及時匯報上級醫師，并負責夜間及節假日期間院內急會診。（1） 三級查房三級查房是指科主任（主任醫師或副主任醫師），主治醫師和住院醫師的查房主任醫師查房時間為每周2，4上午，主治醫師查房每日一次，管床醫師每日至少查房2次。 主任醫師查房，應有住院醫師，護士長和有關人員參加，主治醫師查房應有住院醫師，責任護士和有關人員參加。主管醫師每天早晚要巡查病房一次，并堅持節假日查房，若因事不能查房，應向負責值班的一線醫師說明，并請其代替。每天值班醫師接班后要詳細查房一次。 查房前，經治醫師要準備好相關資料及所需用的檢查器械等，查房時，經治的住院醫師要報告簡要病史，當前病情并提出需要解決的問題，

44、查房醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定的指示。 查房內容包括：確定病人的診斷，制定治療方案，抽查醫囑，病歷，護理質量，聽取醫師，護士，病人對診療護理的意見，觀察治療效果，決定出轉院，進行必要的教學工作。（2） 主任查房主任查房每周2，4各一次，查房針對全病區病人。查房要解決疑難病例，危重病人，新入院病人的診斷和治療問題。查房內容包括：確定診斷，制定治療方案，決定重大手術及特殊檢查治療，抽查醫囑，病歷，護理質量，聽取醫師，護士，病人對診療護理的意見，進行必要的教學工作。（3） 查房匯報內容基本要求：內容必須具有邏輯性，系統，清晰簡潔。姓名，性別，年齡首先列出收治ICU的主要問題，然

45、后列出合并的重要問題及慢性疾病。概述過去24小時主要事件。24小時尿量及液體平衡。當前體格檢查：BP，HR，RR，體溫（平均及最高體溫），一般情況，胸，腹。CNS，四肢檢查。呼吸機設置，最近的血氣分析結果或氧飽和度變化。相關實驗室檢查治療回顧評價及診療計劃。4，病程記錄 一線及值班醫師在交接班前要按時書寫病程記錄，若有會診，搶救，病情突然變化時，要隨時書寫病程記錄。病程記錄常規內容：一般情況：總體狀況，所有侵入性導管描述（包括引流量及性質，尿量及顏色，壓力監測等）；生命體征：體溫（包括24小時最高體溫），血壓，脈搏（頻率，節律），呼吸頻率；出入量；肢端動脈搏動及灌注；四肢對稱性；腫脹；皮疹；褥瘡。心臟：心音，雜音。胸部：胸闊對稱性，羅音。腹部：有無擴張壓痛，腸內營養方式，有無反流，胃潴留，有無腹瀉。神經系統：GCS，氣管插管或切開者記錄對指令及刺激反應，藥物鎮靜者記錄RAMSAY評分，瞳孔大小，反射，眼球運動，四肢活動（包括自主及刺激）；深反射。呼吸機：模式（AC，SIMV，PCV等）設定頻率及患者自身頻率；潮氣量；FIO2，PEEP，氣道峰壓及平臺壓。實驗室，