1、標簽:標題1 作者：崔軼凡,王慶國 王慶國【摘要】 目的 運用循證醫學方法,對中藥治療子宮內膜異位癥(EMT)的臨床療效進行系統評價。方法 計算機檢索“萬方數據資源系統數字化期刊群”、“中文科技期刊數據庫”、“中國期刊全文數據庫”、“中醫藥期刊文獻數據庫”,在評價文獻質量的基礎上納入文獻,合并治愈率與有效率結果進行Meta分析。結果 納入8篇文獻,中藥治療EMT治愈率高于西藥對照組,有效率與西藥對照組相當,無明顯不良反應。結論 中藥治療EMT效果優于西藥,但由于入選文獻存在的方法學問題,有可能影響研究結果的真實性,欲得出更加可靠的結論,還有待進行設計嚴謹的大樣本、多中心、隨機對照試驗。 【關鍵

2、詞】 子宮內膜異位癥；Meta分析；中醫療法Abstract：Objective To assess the effectiveness of Chinese medicine treatment in endometriosis (EMT) by evidence-based medicine methods. Methods Retrieve articles mainly from Wanfang data, VIP information, CNKI and China TCM Database. Bring the articles report into research on t

3、he basis of strict quality evaluation. Consolidate cure rate and effective rate for meta-analysis. Results Based on 8 articles report, cure rate of Chinese medicine treatment is superior to western medicine treatment, and effective rate is equivalent to western medicine treatment. There is no side e

4、ffect and other harmful consequence in evidence. Conclusions Chinese medicine treatment is superior to western medicine treatment in treating EMT. However, existence of some data methodological problems maybe directly affect the authenticity of the findings. So, more rigorous, randomized controlled

5、trials should be designed in order to draw more reliable conclusions.Key words：endometriosis；Meta-analysis；Chinese medicine treatment子宮內膜異位癥(endometriosis,EMT)是指具有生長功能的子宮內膜在宮腔以外的部位出現、生長、浸潤、周期性出血,引發疼痛、不孕及結節包塊為特點的一種具有侵襲性的婦科常見病。近年來,EMT發病率明顯上升,育齡期婦女發生率約為10%15%1,主要表現為不孕、慢性盆腔痛(包括痛經、非月經期疼痛、性交痛、下腹痛、肛門痛、腰骶部痛

6、)等,嚴重影響女性的生活質量。現代醫學治療EMT的經典療法(假孕療法、假絕經療法等)可使異位小病灶暫時的消失,但復發率高,不良反應明顯,患者不易接受和堅持；手術治療(開腹手術或腹腔鏡手術)針對某些類型的EMT患者有一定療效,但治療費用高昂以及創傷性局限了其臨床應用的范圍。中藥治療能否代替西藥作為治療EMT的一線用藥,其療效和安全性如何,目前缺乏系統報道,筆者擬采取循證醫學手段(Meta分析)尋找證據。現將研究結果報道如下。1 資料與方法1.1 檢索策略研究范圍限定為：1998年1月2009年12月國內醫學期刊(“萬方數據資源系統數字化期刊群”、“中文科技期刊數據庫”、“中國期刊全文數據庫”、“

7、中醫藥期刊文獻數據庫”)公開發表的醫學文獻。以“子宮內膜異位癥”(包括其縮略詞EMT、EMs、EM等)為關鍵詞作第一次檢索,再以“中藥”、“中藥治療”、“中醫藥治療”、“辨證論治”為關鍵詞作第2次檢索。1.2 納入標準主要干預措施為中藥治療EMT的臨床隨機對照試驗；有較公認的診斷標準；中藥劑型不限(湯劑、丸劑、膠囊等均可),給藥途徑不限(口服、灌腸等均可)；有較公認的療效判定標準。1.3 排除標準無對照組病例報道；治療組使用西藥、對照組使用中藥；治療組使用中藥,對照組使用安慰劑；治療組有針灸等混雜因素；無統計分析的描述性研究。1.4 方法學質量評估納入的試驗采用Jadad量表2(15分)評估。

8、該量表條目涉及是否隨機及其方法是否正確、是否采用盲法(雙盲/單盲)評價,是否詳細報告研究對象的脫落情況。總分13分為低質量的研究,45分為高質量的研究。1.5 統計學方法使用Cochrane協作網提供的RevMan4.2軟件包做數據統計。計數資料選用比值比(OR),計算兩者的可信區間(95%CI)。對各試驗結果間的異質性采用卡方檢驗。如無異質性,選擇固定效應模型進行Meta分析；反之,選擇隨機效應模式進行Meta分析。潛在的發表偏倚采用倒漏斗圖形進行分析。2 結果2.1 文獻情況分析通過閱讀文獻摘要,篩選出13篇可能符合納入標準的文獻；進一步閱讀全文,5篇文獻被排除,最終8篇文獻納入研究(見表

9、1) 表1中藥治療EMT的臨床研究文獻納入試驗情況。文獻被排除的原因是：2篇3-4干預措施有混雜因素；2篇5-6雖然文中敘述隨機分配,但試驗組與對照組病例數相差較大,可信度較低；1篇7療效判定標準與其他文獻差異較大。2.2 納入研究的文獻質量評估所選8篇文獻Jadad評分均在3分以上(包括3分),均描述分組方法為“隨機”,均未使用盲法；病例納入標準均根據中國中西醫結合學會婦產科專業委員會第三屆學術會議修訂的“子宮內膜異位癥中西醫結合診療標準”制定；3個月為1個療程,其中3篇8、14-15用藥2個療程,5篇9-13用藥1個療程；2篇文獻8-9描述失訪情況與復發率；4篇文獻8-9、13、15描述有

10、無用藥不良反應。2.3 臨床療效及結果比較入選8篇文獻的療效評定標準有所不同,經異質性檢驗P0.05,排除其他干擾后采用隨機效應模型進行合并結 圖1中藥治療EMT倒漏斗圖示分析。中藥治療EMT治愈率分析OR值為1.78,95%CI為1.182.68,差異有統計學意義,說明中藥治療EMT治愈率優于西藥對照組(見圖2) 圖2 中藥與西藥治療EMT治愈率分析。中藥治療EMT有效率分析的OR值為0.92,95%CI為0.641.31,差異無統計學意義,說明2組治療EMT有效率相當(見圖3) 圖3中藥與西藥治療EMT有效率分析。3 討論3.1 西藥治療EMT評價一般認為,EMT是雌激素依賴性疾病,因此,

11、西藥治療的原則是對抗雌激素或抑制促性腺激素的作用,并由此產生了一系列激素療法。本研究涉及到的對照藥物有丹那唑、內美通、三苯氧胺、米非司酮。丹那唑和內美通屬于假絕經療法使用的藥物。前者是治療EMT的傳統藥物,臨床療效確切,缺點是服用后患者有輕度男性化表現,以及因雌激素缺乏引起的類絕經癥候群,目前發達國家已經較少使用。后者是20世紀80年代后治療EMT的有效藥,目前在歐洲使用較多。該藥能與雌、孕激素受體及雄激素受體結合,促使正常子宮內膜萎縮、退化；還可抑制巨噬細胞的增殖和生物活性,從而抑制異位內膜的增生達到治療目的。有報道指出,服用內美通可導致肝功損害,甚至有患者因肝功損害嚴重而停藥16。三苯氧胺

12、是一種非甾體類抗雌激素藥物,可以和雌激素競爭雌激素受體,降低雌激素水平,使異位的子宮內膜萎縮。常見不良反應有潮熱、體重增加、煩躁、睡眠質量差等。米非司酮是一種強效孕酮拮抗劑,通過與受體結合而起到阻斷孕酮的作用,從而抑制卵巢功能,誘發閉經,使異位內膜萎縮。不良反應主要為潮熱、食欲減退和乏力。謝氏17認為,米非司酮有拮抗孕激素作用,可能導致子宮內膜癌,不宜久用。可見,單純西藥治療EMT不良反應較重,雖然目前研究認為主要不良反應可在停藥后較快消失,但患者常因無法耐受而停藥,從而影響了治療效果。3.2 中藥治療EMT評價傳統中醫學無子宮內膜異位癥病名,其記載散見于痛經、少腹痛、不孕、癥瘕、月經不調等范

13、疇。中醫藥工作者在長期的醫療實踐中,積累了豐富的經驗。3.2.1 辨證論治 EMT的發生是由于子宮內膜組織生長在宮腔以外部位,發生周期性的出血,從而形成了“離經之血”,即“瘀血”。因此,治療EMT應將“活血化瘀”貫穿于治療全過程；同時根據瘀血的不同成因及患者的體質差異,分清寒熱虛實。丁氏18對19952006年文獻報道EMT辨證分型情況進行梳理、統計,得出氣滯血瘀、寒凝血瘀、腎虛血瘀、瘀熱互結、氣虛血瘀、濕熱內蘊、痰瘀互結等7種證型為EMT的最基本證型,其中氣滯血瘀證出現頻率最高。3.2.2 多途徑給藥 EMT的病位主要在下焦,因此,除口服中藥外,中藥保留灌腸或肛門點滴也是常用的給藥途徑。藥物

14、有效成分經直腸黏膜吸收,由直腸靜脈與肛門靜脈經髂內靜脈進入下腔靜脈,作用于盆腔內異位病灶。盆腔瘀血狀態得以改善,局部營養與代謝恢復正常,有助于縮小囊腫及包塊、緩解疼痛、提高受孕率。3.3 方法學討論本研究只涉及中、西藥治療EMT治愈率與有效率的Meta分析,未分析具體微觀指標。主要原因是EMT發病機制目前尚未明了,尚無較為公認的微觀指標衡量其治療效果。一般認為EMT的發生與人體的神經-內分泌-免疫網絡失調有關,因此,文獻或報道女性內分泌激素水平變化,或報道免疫細胞因子水平變化,缺乏統一性與權威性。另外,不孕、慢性盆腔疼痛是EMT的最主要癥狀,因此,也有文獻報道痛經積分、盆腔包塊大小變化以及妊娠

15、率、出生率。總體來說,入選文獻的質量不夠理想。主要表現在：8篇文獻在研究方法中提到“隨機”,但均無具體描述隨機的方法。8篇文獻均未使用盲法,這可能與大部分研究采用中藥湯劑口服或灌腸,不便使用盲法有關。而盲法是科研實驗的基本要求之一,可最大限度地避免來自受試者和觀察者的主觀偏倚。6篇文獻未描述隨訪情況及復發率,屬于臨床研究方法學上的嚴重失誤。這些入選文獻在研究方法學上的缺陷,可能影響研究結果的真實性,降低結果的可信度。4 結語由Meta分析可以看出,就藥物治療來說,中藥與西藥相比有著更好的治療效果,且無明顯不良反應。雖然中藥治療EMT有良好的開發前景,但目前還遠未成為治療本病的一線用藥。原因主要

16、有：缺乏公認的中醫證候診斷“金標準”,臨床醫生往往根據個人經驗或研究小組內部約定判定患者證型并遣方用藥,難以得到學術界的公認；尚未建立有效的EMT診療體系,缺乏特異性與靈敏度高的微觀指標衡量藥物治療效果；臨床研究方法設計不嚴謹,缺乏高質量的文獻報道,影響了研究結果的真實性,降低了結果的可信度。【參考文獻】 1 程明軍,徐叢劍.子宮內膜異位癥的發病機制理論及學說J.中國實用婦科與產科雜志,2007,23(7)：561562.2 White AR, Ernst E. A systematic review of randomized controlled trials of acupuncture

17、 for neck painJ. Rheumatology,1999,38(2)：143147.3 李建湘.散結鎮痛膠囊配合中藥保留灌腸治療子宮內膜異位癥臨床觀察J.中醫藥導報,2007,4(30)：3637.4 黃劍美,林慰欣.中醫綜合治療子宮內膜異位癥合并不孕25例J.河南中醫,2008,28(8)：6566.5 徐滿如,朱 莉.中藥和婦康片對子宮內膜異位癥合并不孕癥的治療效果比較J.江西醫學院學報,2008,48(3)：7779.6 李 佶,王祖倩.“內異靈片”治療子宮內膜異位癥的臨床研究J.上海中醫藥大學上海市中醫藥研究院學報,1998,12(1)：3437.7 鄔素珍,陳秀廉,鄧衛紅

18、,等.內異丸合內異灌腸液聯合治療子宮內膜異位癥的臨床觀察J.廣州中醫藥大學學報,2006,23(3)：198202.8 王葉秀,杜曉萍.中藥化瘀止痛液肛點治療子宮內膜異位癥的療效觀察J.中華中醫藥學刊,2008,26(2)：333334.9 胡淑琴,于 萍,李 明,等.祛癥靈灌腸治療子宮內膜異位癥臨床觀察J.山東中醫雜志,2000,19(8)：458459.10 李新玲,吳新華.康正消異顆粒治療子宮內膜異位癥的臨床研究J.甘肅中醫,2005,18(6)：2829.11 陳 慧.免煎血竭化瘀顆粒治療痛經型子宮內膜異位癥33例觀察J.浙江中醫雜志,2008,43(6)：343.12 朱惠云,覃雪梅.血府逐瘀湯化裁內服并中藥灌腸治療子宮內膜異位癥療效觀察J.廣西中醫藥,2006,25(3)：1718.13 范紅霞,王霞靈,葉燕萍.益氣活血方藥內服與灌腸治療子宮內膜異位癥臨床研究J.中國中醫急癥,2007,16(9)：10781079.14 冷觀群,魏毅利,楊林華,等.中藥內異清治療