1、會計學1冠心病社區(qū)防治建議冠心病社區(qū)防治建議第1頁/共41頁第1頁/共41頁第2頁/共41頁第2頁/共41頁第3頁/共41頁第3頁/共41頁第4頁/共41頁第4頁/共41頁第5頁/共41頁關于冠心病的診關于冠心病的診斷問題斷問題目前冠心病診斷的目前冠心病診斷的“金標準金標準”雖然是冠狀雖然是冠狀動脈造影，但是對于動脈造影，但是對于社區(qū)醫(yī)師來說，臨床社區(qū)醫(yī)師來說，臨床表現(xiàn)（包括病史）與表現(xiàn)（包括病史）與心電圖是非常重要的心電圖是非常重要的。在社區(qū)衛(wèi)生機構鑒別在社區(qū)衛(wèi)生機構鑒別診斷的重要性很大。診斷的重要性很大。第5頁/共41頁第6頁/共41頁心絞痛的分型心絞痛的分型 心絞痛目前分為穩(wěn)定型心絞痛和

2、不穩(wěn)定型心絞痛。 （一）穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛( (stable angina)stable angina)。 （二）不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛( (unstable angina)unstable angina) 。 第6頁/共41頁第7頁/共41頁急 性 冠 脈 綜 合 征急 性 冠 脈 綜 合 征 ( ( a c u t e a c u t e coronary syndromecoronary syndrome，ACS)ACS)急性冠脈綜合征包括了不穩(wěn)定型急性冠脈綜合征包括了不穩(wěn)定型心絞痛、非心絞痛、非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死( (NSTEMI)NSTEMI)及及STS

3、T段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死( (STEMI)STEMI)。其共同病理基礎均為其共同病理基礎均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，繼發(fā)血栓形不穩(wěn)定的粥樣斑塊，繼發(fā)血栓形成，統(tǒng)稱之為成，統(tǒng)稱之為ACSACS。 第7頁/共41頁第8頁/共41頁社區(qū)衛(wèi)生服務指導中心第8頁/共41頁第9頁/共41頁第9頁/共41頁第10頁/共41頁5冠心病的治療方案有：（1） 提倡用改善生活方式來預防和治療冠心病，控制危險因素（社區(qū)）（2） 藥物治療（社區(qū)）（3） 介入治療（上級機構）（4） 手術治療（上級機構）（5） 心理教育（社區(qū)與上級機構共同）第10頁/共41頁第11頁/共41頁 二二冠心病的社區(qū)管理冠心病的社區(qū)管理1建立登

4、記制度建立健康檔案并進行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見附錄）2建立隨訪制度（1） 冠心病患者的治療方案確定后，應進行長期隨訪。（2） 不穩(wěn)定心絞痛患者出院后，低危險組患者應1-2月隨訪一次；中、高危險組患者無論是否進行介入治療，都應至少1個月隨訪一次。（3） 與患者預約下次復診時間第11頁/共41頁第12頁/共41頁三冠心病的社冠心病的社區(qū)干預區(qū)干預第12頁/共41頁第13頁/共41頁第13頁/共41頁第14頁/共41頁冠心病治療的冠心病治療的ABCDEABCDEA A：阿斯匹林和阿斯匹林和ACEIACEIB B：受體阻滯劑受體阻滯劑C C：他汀類藥物與戒煙他汀類藥物與戒煙D D：飲食與

5、控制血糖飲食與控制血糖E E：健康教育與鍛煉健康教育與鍛煉 第14頁/共41頁第15頁/共41頁第15頁/共41頁第16頁/共41頁第16頁/共41頁第17頁/共41頁第17頁/共41頁第18頁/共41頁冠心病人的雙向轉冠心病人的雙向轉診診 （技術路徑技術路徑 ）第18頁/共41頁第19頁/共41頁1、慢性穩(wěn)定型心絞痛病人的轉診：、慢性穩(wěn)定型心絞痛病人的轉診：社區(qū) 到 專科1）、初始心電圖即顯示既往有心肌梗死； 2）、聽到雜音，可疑主動脈狹窄；3）、需作運動試驗檢查；4）、初次發(fā)現(xiàn)患有重大共存疾病，如糖尿病；5）、每半年一次的專科隨訪；6）、治療無效或效果不佳；7）、進行病人個體管理時出現(xiàn)困難

6、，特別是具有較多危險因素者；8）、病人不服從全科醫(yī)生的治療； 9）、病人或家屬、朋友要求盡早轉診。 第19頁/共41頁第20頁/共41頁1、疑似冠心病病人的轉診：社區(qū)、疑似冠心病病人的轉診：社區(qū) 專科專科 1）、疑為或確診為急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑為或確診為不穩(wěn)定心絞痛 ；3）、癥狀不典型，需要進一步確診 ；4）、疑為慢性穩(wěn)定型心絞痛且有冠心病陽性家族史和/或有多種高危因素第20頁/共41頁第21頁/共41頁診斷明確后穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛急性心梗治 療 有 效 ，癥 狀 消 失 ，進 行 總 體 評估后。肌鈣蛋白（-），治療有效，癥狀消失。肌鈣蛋白（+），治療有效，癥狀消失3-5天

7、。酶學指標得到控制10-14天，或介入治療后7-10天。社區(qū)醫(yī)師專科到社區(qū)專科到社區(qū)第21頁/共41頁第22頁/共41頁專科醫(yī)生填寫轉診單：寫明病人回社區(qū)后的診斷治療及復查建議，并注明醫(yī)生姓名和聯(lián)系電話電話通知社區(qū) 醫(yī)生病人獨自或在家人陪護下，自帶轉診單社區(qū)（社區(qū)康復請見下一頁）出院后的冠心出院后的冠心病病人病病人 第22頁/共41頁第23頁/共41頁第23頁/共41頁第24頁/共41頁第24頁/共41頁第25頁/共41頁第25頁/共41頁第26頁/共41頁第26頁/共41頁第27頁/共41頁第27頁/共41頁第28頁/共41頁伴咳伴咳嗽嗽伴 吞伴 吞咽 困咽 困難難伴 咯伴 咯血血伴 呼伴

8、呼吸 困吸 困難難氣氣管管、支支氣氣管管疾疾病病食食道道疾疾病病肺炎肺炎肺 結肺 結核核肺癌肺癌肺 栓肺 栓塞塞肺炎肺炎氣胸氣胸胸膜炎胸膜炎相應處理相應處理懷 疑懷 疑或 確或 確診診AMI心血管專科心血管專科（門診或病房）（門診或病房）除外冠心病除外冠心病冠心病確診冠心病確診癥癥狀狀不不典典型型疑疑為為不不穩(wěn)穩(wěn)定定心心絞絞痛痛疑為慢疑為慢性穩(wěn)定性穩(wěn)定心絞痛心絞痛有家族有家族史或多史或多種高危種高危因素因素可疑胸痛非心源胸痛心源胸痛 問診查體ECG等第28頁/共41頁第29頁/共41頁心血管專科心血管專科（門診或病房（門診或病房）低危低危組組高危高危組組1-2個月個月隨訪一次隨訪一次1個月隨訪

9、個月隨訪一次一次冠心病二、三級預防冠心病二、三級預防非藥物和藥物治療非藥物和藥物治療冠心病病人冠心病病人 建立健康檔案并進行登記建立健康檔案并進行登記 不穩(wěn)定心絞不穩(wěn)定心絞痛痛 穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定心絞痛 第29頁/共41頁第30頁/共41頁疑似ACS的病人12導聯(lián)的心電圖ST段抬高ST段下降或動態(tài)T波改變正常或無變化20-30分鐘后再做心電圖懷疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救護車（開放靜脈通道）懷疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救護車（開放靜脈通道）有變化無變化隨診相應處理同左第30頁/共41頁第31頁/共41頁社區(qū)管理路社區(qū)管理路徑徑附錄（二）附錄（二）第31

10、頁/共41頁第32頁/共41頁1、心梗病人出院后社區(qū)管理路徑、心梗病人出院后社區(qū)管理路徑時間時間管理內容管理內容第1周第一次家訪或門診（收出院單/轉診單，總體評估、做ECG、行為干預、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家訪或門診（其中第2周如有專科復查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪）。第4周第4周專科復查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪（如果服用抵克立得/波立維應隨訪血常規(guī)結果）。第5-12周每2周到社區(qū)站復查一次包括總體評估、做ECG、行為干預、病人教育等（其中第8周專科復查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪，如果服用抵克立得/波立維應隨訪血常規(guī)結果）。第3-6個月每月到社區(qū)站復查一次包括總體評估、做ECG、行為干預、

11、病人教育等（至少復查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立維者還查血常規(guī)），并根據(jù)結果調整治療方案。其他說明6個月后病人病情穩(wěn)定則進入穩(wěn)定冠穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑（心病人社區(qū)管理路徑（見下面），），如出現(xiàn)特殊情況應及時與專科醫(yī)生聯(lián)系，按專科醫(yī)生意見執(zhí)行。第32頁/共41頁第33頁/共41頁2 2穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑 （1）建立或填寫個人健康檔案（包括冠心病人登記表）建立或填寫個人健康檔案（包括冠心病人登記表）（2）曾到專科就診的病人，社區(qū)醫(yī)師了解專科診療情況并及時把轉診單歸）曾到專科就診的病人，社區(qū)醫(yī)師了解專科診療情況并及時把轉診單歸檔檔（3）制定相應的治療計劃和危

12、險因素干預計劃（吸煙、高膽固醇、高血壓）制定相應的治療計劃和危險因素干預計劃（吸煙、高膽固醇、高血壓等）等）（4）二級預防性治療計劃（）二級預防性治療計劃（ABC用藥）用藥）（5）制定重大共存疾病的管理計劃（如糖尿病控制血糖）制定重大共存疾病的管理計劃（如糖尿病控制血糖）（6）低危組）低危組1-2個月隨訪一次，高危組個月隨訪一次，高危組1個月隨訪一次；個月隨訪一次；（7）必要時可轉診（見轉診路徑）必要時可轉診（見轉診路徑）隨訪內容隨訪內容隨訪時間隨訪時間病史、查體（BMI）、行為干預、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用抵克立得/波立維應隨訪血常規(guī)每1-2月一次血生化、血脂每6月一次UCG

13、必要時第33頁/共41頁第34頁/共41頁謝謝謝謝第34頁/共41頁第35頁/共41頁第35頁/共41頁第36頁/共41頁5冠心病的治療方案有：（1） 提倡用改善生活方式來預防和治療冠心病，控制危險因素（社區(qū)）（2） 藥物治療（社區(qū)）（3） 介入治療（上級機構）（4） 手術治療（上級機構）（5） 心理教育（社區(qū)與上級機構共同）第36頁/共41頁第37頁/共41頁 二二冠心病的社區(qū)管理冠心病的社區(qū)管理1建立登記制度建立健康檔案并進行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見附錄）2建立隨訪制度（1） 冠心病患者的治療方案確定后，應進行長期隨訪。（2） 不穩(wěn)定心絞痛患者出院后，低危險組患者應1-2月隨訪一次；中、高危險組患者無論是否進行介入治療，都應至少1個月隨訪一次。（3） 與患者預約下次復診時間第37頁/共41頁第38頁/共41頁第38頁/共41頁第39頁/共41頁專科醫(yī)生填寫轉診單：寫明病人回社區(qū)后的診斷治療及復查建議，并注明醫(yī)生姓名和聯(lián)系電話電話通知社區(qū) 醫(yī)生病人獨自或在家人陪護下，