1、血尿與蛋白尿的鑒別診斷紅/棕色尿就是血尿嗎？血尿血紅蛋白尿肌紅蛋白尿尿酸卟啉癥尿黑酸尿藥物 止痛藥：非那西丁 安替比林 抗菌素：利福平 滅滴靈 呋喃坦叮 抗凝劑：華法令 抗驚厥藥：苯妥英蔬菜染色 甜菜根和一些漿果 辣椒粉 食物色素血尿定義 離心沉淀后的尿液，光鏡下若RBC3個/高倍視野，則稱為血尿。 小量出血呈顯微鏡下血尿 出血量超過1ml/L可呈肉眼血尿泌尿系泌尿系全身或泌全身或泌尿系鄰近尿系鄰近器官器官血尿病因內科：腎小球腎炎遺傳性腎炎薄基底膜腎病泌尿系感染結核多囊腎外科：結石/腫瘤/創傷全身出血性疾病劇烈運動 如何鑒別內科性 or 外科性血尿？尿RBC的形態多形性紅細胞血尿 一份尿標本內

2、紅細胞大小不等，形態多樣，每個紅細胞內血紅蛋白分布不均。紅細胞經疾病腎單位而進入尿液方 法 相差顯微鏡 光學顯微鏡油鏡 微粒容積自動分析儀均一紅細胞血尿 一份尿標本內紅細胞大小一致、形態相似，每個紅細胞內血紅蛋白分布均勻，整個紅細胞與周緣血紅細胞相似。血尿是由腎或尿路血管破裂，血液直接進入尿液而產生。尿紅細胞變形機理 紅細胞被擠壓穿過病變的腎小球基底膜時受損。 紅細胞通過腎小管時受到管腔內滲透壓、pH值及代謝物質(脂肪酸、溶血卵磷脂及膽酸等)作用，而發生外形及大小多樣化變化。腎臟疾病腎臟疾病尿路損傷尿路損傷腎臟及尿路以外疾病腎臟及尿路以外疾病血尿原因運動后運動后發熱發熱胃腸炎胃腸炎鄰近器官污染

3、鄰近器官污染腎臟及尿路以外疾病腎小球性腎小球性 - 急性鏈感后急性鏈感后 - IgAN - 遺傳性腎病遺傳性腎病( Alport syndrome) -薄基底膜腎病薄基底膜腎病 - 膜增生性腎炎膜增生性腎炎 - 新月體性腎炎新月體性腎炎 - 狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎 - 紫癜性腎炎紫癜性腎炎 - 溶血尿毒綜合征溶血尿毒綜合征腎臟原因非腎小球性非腎小球性 - 感染感染 ( Pyelonephritis ) - 間質性腎炎間質性腎炎 - 代謝代謝 ( Uric Acid, Nephrocalcinosis ) - 多囊腎多囊腎 - 腫瘤腫瘤 ( Wilms, Acute Leukemia) - 高鈣血

4、癥高鈣血癥 - 血管性血管性 - 外傷外傷 腎臟原因感染感染結石結石梗阻梗阻 ( UPJ Stenosis )外傷外傷藥物藥物( Cyclophosphamide )腫瘤腫瘤尿路原因相關Glomerular -良性家族性血尿良性家族性血尿 - IgA - Alport syndrome - 急性鏈感后腎炎急性鏈感后腎炎 Non-glomerular -特發性高鈣血癥特發性高鈣血癥 - 多囊腎多囊腎 - 尿路梗阻尿路梗阻 - 腫瘤腫瘤 - 外傷外傷 單純性血尿病因Glomerular - 良性家族性血尿良性家族性血尿 - Alport syndrome Non-glomerular - 特發性高

5、鈣血癥特發性高鈣血癥 - 多囊腎多囊腎 - 結石結石 - 腫瘤腫瘤 家族性血尿血尿診斷方法及評價 病史和體格檢查 實驗室檢查 特殊檢查 腎活檢 隨訪病史和體檢(1) 排除假性血尿 血尿與全身疾病及呼吸道感染的時間關系 急性鏈球菌感染后腎小球腎炎：感染后1014天出現血尿 IgA腎病：上呼吸道癥狀與血尿幾乎同時發生，一般不超過3天。 家族史 耳聾 血尿 腎臟病 血尿伴隨癥狀 腎絞痛 尿路刺激癥 水腫、高血壓及全身其他癥狀等病史和體檢(2) 注意血凝塊 血尿中混血凝塊常提示非腎小球疾患出血 大而厚的血塊見于膀胱出血 小的條形血塊見于上尿路出血病史和體檢(3)實驗室檢查(1) 尿液分析 尿常規 相差

6、顯微鏡 三杯尿試驗 初段血尿：尿道疾病 終末血尿：膀胱頸、三角區、后尿道、前列腺 全程血尿：腎臟、輸尿管或膀胱出血 尿脫落細胞檢查 細菌學檢查 尿鈣 尿酸 血生化實驗室檢查(2) 腹部平片 血尿伴腹痛首選 靜脈腎盂造影 腎結核、腫瘤、先天畸形、腎盂腎炎 透X光結石、膀胱腫瘤 逆行尿路造影特殊檢查(1) 腎動脈及腎靜脈造影 腎占位性病變 腎血管疾患：動靜脈瘺、血管瘤、畸形、動脈血栓 CT 超聲波檢查 膀胱鏡檢查特殊檢查(2)腎活檢 多形性紅細胞血尿患者必要時應進行腎活檢隨 訪 無癥狀血尿患者 每半年一次尿液分析和細胞學檢查 每兩年一次膀胱鏡和靜脈腎盂造影 若血尿反復發作，隨訪期至少3年 腰痛血尿

7、綜合征 多見于青年婦女 服用含雌激素避孕藥蛋 白 尿proteinuria定 義 健康成人： 尿中排出蛋白總量30150mg/day(上限200mg/day) 其中：白蛋白30mg/day 其余：為腎小管分泌蛋白(Tamm-Horsfall/IgA) 2MG 酶 肽激素腎小球濾過屏障 孔徑屏障 電荷屏障腎小球濾過屏障尿蛋白形成： 腎小球濾過 腎小管重吸收 腎和尿路排泌蛋白尿類型 腎小球蛋白尿 腎小管性蛋白尿 組織蛋白尿 溢出性蛋白尿腎小球蛋白尿 腎小球濾過屏障損傷 尿中蛋白量常較大 主要成分為白蛋白腎小管蛋白尿 腎小管對正常濾過蛋白的回吸收障礙 常因腎小管受損所致 主要組成為： 2MG 球蛋白

8、片段 溶菌酶組織蛋白尿 腎臟組織分泌的蛋白 Tamm-horsfall蛋白(遠端腎小管分泌) IgA球蛋白(尿路上皮分泌) 酸性磷酸酶(前列腺產生) 腎小球基底膜樣物質 腎小管刷狀緣抗原 各種酶溢出性蛋白尿 血漿中某種蛋白質濃度過高 免疫球蛋白輕鏈 多發性骨髓瘤 華氏巨球蛋白血癥 淀粉樣變 輕鏈沉積病 淋巴瘤或白血病 肌球蛋白如何進行蛋白尿的鑒別診斷？持續性蛋白尿一過性蛋白尿一過性蛋白尿 功能性蛋白尿 高溫 劇烈運動 高燒 受寒 直立性蛋白尿 常見于青春發育期少年持續性蛋白尿病史體檢24小時尿血生化腎活檢腎實質損害腎循環因素腎循環中異常蛋白由尿排泄蛋白尿的臨床診斷思路 蛋白尿的臨床診斷程序. 首先鑒別是真性蛋白尿還是假性蛋白尿 . 其次是區分是功能性蛋白尿體位性蛋白尿病理性蛋白尿 . 再次對病理性蛋白尿進行定位分析，是腎小球性的蛋白尿還是腎小管性的蛋白尿 . 最后通過蛋白尿的分子量的分析結合臨床表現及腎穿刺活檢對病理性蛋白尿進行的定量和病因分析蛋白尿的臨床診斷思路 臨床對蛋白尿的分析的注意問