1、Click to edit Master title style*Click to edit Master text stylesSecond levelThird levelFourth levelFifth level*臨沂市腫瘤醫院咯血、嘔血與黑便診斷與鑒別診斷學習目標 1. 掌握咯血、嘔血和便血的定義 2. 掌握嘔血、黑便的病癥，相關診斷 3. 熟悉咯血、嘔血與黑便的定義、病因 4. 掌握咯血、嘔血與黑便的發病機制2022/6/232咯 血hemoptysis2022/6/233咯血的定義咯血：hemoptysis 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經口腔排出的病癥2022/6/234咯

2、血與其它部位出血的鑒別2022/6/235咯血的病因與機制1原因很多，常見于呼吸系統和心血管疾病1、支氣管疾病：常見于支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管內膜結核、和慢性支氣管炎等。其發生機制主要是炎癥、腫瘤、結石導致支氣管粘膜或毛細血管通透性增強或粘膜下血管破裂所致。2022/6/236咯血的病因與機制2 2、肺部疾病：肺結核、肺膿腫、肺炎。 在我國，咯血的原因首推肺結核，尤其是浸潤型、空洞和干酪性肺炎。2022/6/237肺部疾病咯血的出血機制 (1)少量咯血：毛細血管通透性增高，血液 滲出； (2)中等量咯血：病變侵蝕小血管破裂； (3)大量咯血：小動脈或TB性支擴繼發的動靜脈瘺破裂。202

3、2/6/238咯血的病因與機制33.心血管疾病：常見于二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、肺栓塞、高血壓病等。心血管疾病引起的咯血表現為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰。發生機制多因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂和支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。2022/6/239咯血的病因與機制44.其他：血液病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血；急性傳染病流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病；風濕病結節性多動脈炎、SLE、白塞病、 Wegener肉芽腫；婦科病氣管、支氣管子宮內膜異位癥。2022/6/2310臨床特點1年齡：青壯年肺結核、支氣管擴張、二尖瓣狹窄 40歲以上長期

4、大量吸煙者支氣管肺癌 兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血 特發性含鐵血黃素沉著癥2022/6/2311臨床特點2 咯血量： 小量100ml以下/d； 中等量100-500ml/d； 大量500ml/d以上或一次咯血300ml2022/6/2312大量咯血空洞型肺結核、支氣管擴張癥和慢性肺膿腫 痰中帶血支氣管肺癌 痰中帶血劇烈咳嗽慢性支氣管炎和支原體肺炎2022/6/2313臨床特點3顏色和性狀： 鮮紅色肺結核、支氣管擴張、肺膿腫和出血性疾病 鐵銹色血痰典型的肺炎球菌肺炎，亦可見于肺吸蟲病 和肺泡出血 磚紅色膠凍樣痰典型的肺炎克雷伯干菌肺炎 暗紅色痰二尖瓣狹窄 漿液性粉紅色泡沫痰左心衰竭 粘稠暗

5、紅色血痰肺梗死2022/6/2314伴隨病癥 1、發熱：感染性疾病； 2、胸痛：大葉性肺炎、肺TB、肺堵塞、支氣管 肺癌等； 3、嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎等； 4、膿痰：支擴、肺膿腫、肺TB空洞、化膿性 肺炎等； 5、皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。 6、黃疸：鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺堵塞 等。7、杵狀指 ：支擴、肺膿腫、支氣管肺癌等。2022/6/2315咯血診斷問診要點 1、以前有無咯出史。 2、發病年齡、病程、咯血量、色和性狀， 有無咳痰及痰量及其性狀與嗅味。 3、有無發熱、胸痛、呼吸困難等伴隨病癥。 4、有無結核病接觸史、煙酒嗜好,有無職業性粉 塵接觸史等。 4、有無周身

6、出血及黃疸表現。 5、女性詢問與月經史的關系，月經期咯血可能 為子宮內膜異位癥。2022/6/2316咯血診斷體格檢查(1)患者神志及一般精神狀態，有無明顯消瘦。(2)體溫、心率、血壓等生命體征。(3)有無杵狀指(趾)，常見于支擴、慢性肺膿腫、肺癌、發紺型先天性心臟病。(4)全面而細致的胸部檢查： (5)有無全身出血的表現：2022/6/2317咯血診斷輔助檢查胸部X線檢查：胸透、體層攝影，支氣管造影，此影像學特點為咯血的病因診斷提供依據，如：肺尖部浸潤性陰影多為肺結核，團塊狀或類園形均勻，邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌，肺膿腫為浸潤性厚壁空洞伴液平，支氣管造影時支氣管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變

7、為支氣管擴張等；痰液檢查：細菌學和脫落細胞學檢查，提供病因診斷。此項檢查取材方便簡單經濟、不可無視，要反復送驗，取材要正規；支氣管鏡檢查：確定出血部位，取組織活檢，取支氣管分泌物作細菌學、細胞學檢查；超聲檢查：如風心二狹；血液常規檢查：如血液病。2022/6/2318咯血治療【急救預案】：1、緊急搶救措施：1嚴格臥床休息、頭低腳高45、拍背、迅速排出積血，頭部下垂，盡快清理口、咽、鼻內積血(血塊)，取出假牙。患側臥位，胸部放置冰袋。2氣管插管：將有側孔的粗鼻導管插入氣管內抽吸血液，緩解窒息。3經支氣管鏡吸引、止血。4心肺復蘇、抗休克治療。2022/6/2319咯血治療2、止血藥物的應用：1腦垂

8、體后葉素10u加N.S20-30ml，緩慢靜注10-15分鐘注完，而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療。 26-氨基乙酸4-6g+N.S100ml 15-30分鐘滴完，以后1g/h維持12-24小時。3維生素k類、安絡血、維生素c、止血環酸、止血敏等。3、緊急外科手術治療。4、支氣管動脈栓塞。 5、氧療、輸血。2022/6/2320咯血治療6、窒息的觀察及處理1及時發現窒息先兆：如咯血突然中斷并出現呼吸停頓、發鉗、煩躁、口中有血塊、極度緊張等提示有窒息出現，應立即搶救。2窒息的處理：迅速去除口腔血塊，立即行氣管插管，吸出血液解除呼吸道阻塞，即予以吸氧，吸氧量4-6L/min，必要時行

9、氣管切開于機械輔助呼吸。2022/6/2321咯血治療【其他處理】1、及時清理呼吸道分泌物。保持室內溫暖、安靜，空氣新鮮。2、嚴格觀察生命體征，做好病人及家屬的心理疏導，解除恐懼，保持安靜并配合治療。3、搶救爭分奪秒，動作敏捷輕柔，處置準確有效。4、及時備好搶救器械及各種急救用藥，做好搶救紀錄。2022/6/2322 嘔 血hematemesis2022/6/2323 嘔血的定義 上消化道疾病(屈氏韌帶以上的消化器官,包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身疾病引起的急性上消化道出血,血液經口腔嘔出。2022/6/2324嘔血的病因11、食管疾病：食道靜脈曲張破裂、食管炎、 食管憩室炎、

10、食管癌、食管異物等。大量 嘔血常見于門脈高壓所致的食管靜脈曲張 破裂出血。2、消化性潰瘍：十二指腸潰瘍最常見。3、急性胃粘膜出血：急性糜爛性胃炎：酗酒 藥物；急性應激性潰瘍：嚴重感染、外傷 手術、休克、燒傷等。2022/6/2325嘔血的病因24、肝、膽道疾病：肝硬化、肝癌、肝膿 腫或肝A瘤破裂；膽囊和膽道結石、膽 管癌、寄生蟲等。5、胰腺疾病：急性胰腺炎合并膿腫或囊 腫、胰腺癌破裂出血。6、其他：血液病、急性傳染病、尿毒癥、 肝功衰竭、呼吸功能衰竭。2022/6/2326嘔血的三大病因消化性潰瘍出血肝硬化并食道下端及胃底靜脈曲張破裂出血急性胃粘膜出血2022/6/2327嘔血的臨床表現11、

11、嘔血前惡心、嘔吐：胃內潴留的血液在250- 300ml以上就可引起嘔血，嘔血后伴黑便。 2、嘔血的性狀：取決于出血量及在胃內停留的 時間。2022/6/2328嘔血的臨床表現2出血多、時間短：鮮紅色。 1 800-1000ml 急性失血性貧血，頭昏、乏力、心悸、出汗、皮膚粘膜蒼白； (2) 1000ml，除上述病癥外，出現失血性休克，心率四肢厥冷、出冷汗、血壓50ml即可出現黑便。2022/6/2344臨床表現33、暗紅色果醬樣膿血便：阿米巴痢疾。4、粘液膿血便：急性細菌性疾病。5、洗肉水樣血便并有特殊的腥臭味：急性出血 性壞死性結腸炎。6、隱血便：少量的消化道出血(每日 1000 ml202

12、2/6/2348出血量估計 500 ml 頭暈、眼黑、HR加快1000 ml 口渴、不安、臉色蒼白、四肢厥冷 輕度休克 冷汗、BP 、HR增快、尿量減少1500 ml 神志冷淡、口渴嚴重、末梢紫紺中度休克 V下陷、尿量更少2000 ml 意識模糊、昏迷、嚴重紫紺重度休克 呼吸困難、無尿2022/6/2349便血問診要點 1、便血的病因或誘因：飲食不潔、生冷， 服藥史或集體發病；便血色與大便的關系 推測出血的部位、速度及可能的病因。 2、便血的量：估計失血量。 3、伴隨的病癥：腹痛、里急后重等。 4、一般情況：判斷有效血容量喪失情況。 5、既往病史：腹瀉、腹痛、腸鳴、痔、肛 裂病史，抗凝藥物、胃

13、腸手術史。2022/6/2350大便發黑是否就是上消化道出血？2022/6/2351典型疾病2022/6/2352典型疾病2022/6/2353典型疾病2022/6/2354嘔血便血診斷2022/6/2355嘔血便血診斷12022/6/2356嘔血便血診斷22022/6/2357嘔血便血診斷32022/6/2358嘔血便血診斷42022/6/2359嘔血便血診斷52022/6/2360嘔血便血診斷62022/6/2361便血治療 便血治療與嘔血治療原那么根本相似，嘔血主要針對上消化道出血疾病的治療；便血可能是嘔血的伴隨情況。但根據引起下消化道出血的不同原因疾病采取不同措施：1.鮮血便：下消化道出血量多且停留時間短，多為急性出血， 采用介入栓塞或手術治療。2.便后滴血或射出：直腸肛管疾病，痔瘡、直腸炎等 。3.粘液膿血便：急性細菌性疾病，潰瘍性結腸炎。4.暗紅色果醬樣膿血便：阿米巴痢疾。5.血便伴有里急后重感、粘液：痢疾，直腸癌。6.消瘦、貧血伴腹部包塊，或伴腹痛：結