1、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 男性，58歲，因“四肢無(wú)力20余日” 入院。 患者于20余日前出現(xiàn)四肢無(wú)力，發(fā)病初期表現(xiàn)為雙上肢無(wú)力，上肢可抬舉，但握持物品費(fèi)力，后逐漸出現(xiàn)下肢無(wú)力，走路自覺(jué)“發(fā)飄”，癥狀呈進(jìn)行性加重，后出現(xiàn)蹲起及站立費(fèi)力，需在他人攙扶下行走。自覺(jué)雙下肢肌肉疼痛感。 發(fā)病前因“發(fā)熱伴咳嗽15日”于呼吸科住院治療。 查體：意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，顱神經(jīng)查體未見(jiàn)異常，四肢肌力-級(jí)，感覺(jué)查體未見(jiàn)異常，病理征(-)，雙下肢腱反射弱。Case-1 肌電圖：雙側(cè)正中、尺、橈、脛、腓總神經(jīng)動(dòng)作電位波幅降低，潛伏期延長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。 頭MRI：未見(jiàn)明顯異常。MRA：腦動(dòng)脈

2、輕度硬化。腫瘤系列陰性腦脊液常規(guī)及生化正常，腦脊液總蛋白565mg/L(180-430mg/L)，腦脊液IgG指數(shù)0.58。血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞百分比15.8%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.91109/LAST119U/L，AST79U/L，BUN11.58mmol/L，Cr110.6umol/LIgE 857IU/mL(0-100IU/mL)C反應(yīng)蛋白6.12mg/L(0-5mg/L)ANA譜：抗Ro-52抗體陽(yáng)性抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、ANCA、RF均陰性 肺CT： 入院前：右肺占位，肺炎。 后復(fù)查：雙肺下葉可見(jiàn)網(wǎng)格狀陰影，右肺上葉高密度影，邊緣清晰，密度不均，縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大大淋巴結(jié)，右側(cè)葉間胸膜肥厚

3、。 肺活檢，病理顯示：右肺慢性炎，局灶多核巨細(xì)胞反應(yīng)。 概念概念 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷診斷 鑒別診斷鑒別診斷 治療治療 預(yù)后預(yù)后變應(yīng)性肉芽腫性變應(yīng)性肉芽腫性血管炎血管炎 概念：概念： 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(allergic granulomatous angiitis,AGA)：以哮喘哮喘，壞死性血管炎，血管外肉芽腫，壞死性血管炎，血管外肉芽腫，外周血外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多嗜酸性粒細(xì)胞增多和多器官組織嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)多器官組織嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的系統(tǒng)性血管炎 1951年由Churg和Strauss兩位病理學(xué)家首次描述，故又被稱為Churg-S

4、trauss綜合征，簡(jiǎn)稱為CSS。發(fā)生率約2.4/100萬(wàn)人口，可發(fā)生于任何年齡，平均發(fā)病年齡為44歲，男女之比約為1.3：1 發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：主要與嗜酸粒細(xì)胞組織浸潤(rùn)、 脫顆粒有關(guān)嗜酸粒細(xì)胞釋放的陽(yáng)離子蛋白和主要堿基蛋白具有細(xì)胞毒性，破壞內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，可能為血管炎發(fā)生的基礎(chǔ)嗜酸粒細(xì)胞釋放髓過(guò)氧化物酶(MPO) 刺激機(jī)體產(chǎn)生抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA) 型變態(tài)反應(yīng) 病理：病理： CSS的典型病理表現(xiàn)有3種： (1) 壞死性血管炎： 可呈血管外周嗜酸粒細(xì)胞、 淋巴細(xì)胞成套狀浸潤(rùn)到全層血管浸潤(rùn)、 壞死， 主要累及中、 小血管 (2) 嗜酸粒細(xì)胞組織浸潤(rùn)：在肺部表現(xiàn)為嗜酸粒細(xì)胞增多性肺炎

5、， 肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)大量嗜酸粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集， 肺泡間隔可因嗜酸粒細(xì)胞慢性炎癥浸潤(rùn)而增厚 (3) 血管外肉芽腫： 在肺部多發(fā)生于血管炎相鄰的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)， 可發(fā)生纖維素樣壞死， 壞死灶中可見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞及其壞死碎片， 周圍有多核巨細(xì)胞、 組織細(xì)胞呈輪狀排列包繞腓腸肌活檢：小血管周圍單核細(xì)胞浸潤(rùn)血管周圍以單核細(xì)胞的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)有髓纖維減少，多數(shù)有髓纖維軸索變性有髓纖維所剩無(wú)幾，殘留的幾條有髓纖維可見(jiàn)軸索變性皮膚活檢:皮膚小血管（管腔內(nèi)可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞）周圍較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，其中偶見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞（HE低倍放大）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 肺部表現(xiàn)肺部表現(xiàn)： 肺臟是最常見(jiàn)和最易受累的器官，特異癥狀為呼吸道過(guò)敏呼

6、吸道過(guò)敏反應(yīng)反應(yīng)，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、呼吸困難，發(fā)熱等。胸部影像學(xué)顯示病變呈多發(fā)性和易變性 影像學(xué)改變包括單側(cè)或雙側(cè)肺部游走性斑片狀陰影，實(shí)變影、網(wǎng)格影、網(wǎng)格結(jié)節(jié)影，肺門增大、胸腔積液等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腎臟病變腎臟病變 約85%患者患局灶性節(jié)段性腎小球腎炎，但病變較輕，可有血尿、蛋白尿等急性腎炎表現(xiàn)，少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)系統(tǒng)病變 發(fā)生率為70%左右，以周圍神經(jīng)受累發(fā)生率最高，又以多發(fā)性單神經(jīng)病發(fā)生率最多見(jiàn)，其次是遠(yuǎn)端不對(duì)稱多發(fā)性周圍神經(jīng)病和遠(yuǎn)端對(duì)稱的多發(fā)性周圍神經(jīng)病 神經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)纖維均受累，但感覺(jué)神經(jīng)受累更為突出，以動(dòng)作電位波幅下降為主臨

7、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心臟病變心臟病變 發(fā)生率高且嚴(yán)重，是最常見(jiàn)的死亡原因。心肌肉芽腫形成和冠狀動(dòng)脈血管炎可導(dǎo)致充血性心力衰竭、心律失常、心內(nèi)膜炎、心包積液和限制性心肌病 近半數(shù)CSS患者死于充血性心力衰竭、心肌梗死、心跳驟停臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胃腸道病變胃腸道病變 約占31%，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，少數(shù)便血，偶見(jiàn)肝大，轉(zhuǎn)氨酶升高、膽囊炎等表現(xiàn) 皮膚病變皮膚病變 多見(jiàn)，約占70%，呈現(xiàn)多樣性，可表現(xiàn)為紫癜性皮疹，紅斑，皮下結(jié)節(jié)、蕁麻疹等實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 血象：嗜酸性粒細(xì)胞細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例升高是CSS的突出表現(xiàn)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血小板增加 CSS活動(dòng)期血沉加快，C-反應(yīng)蛋白增高，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，A

8、NA陽(yáng)性，其中ANCA是系統(tǒng)性血管炎的標(biāo)志性抗體，尤其表現(xiàn)為p-ANCA(髓過(guò)氧化物酶-ANCA) 低蛋白血癥，AST、ALT升高 尿素氮、肌酐升高 乳酸脫氫酶(LDH)升高 高球蛋白血癥，高IgE血癥 組織活檢：包括肺活檢、神經(jīng)肌肉活檢、皮膚活檢抗中性粒細(xì)胞抗體(ANCA)胞漿中的-顆粒釋放蛋白酶-3、髓過(guò)氧化物酶物質(zhì)及白細(xì)胞抗原與中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞胞漿中溶酶體酶發(fā)生反應(yīng)的抗體。胞漿型（cANCA）、核周型（pANCA）、非典型ANCA（xANCA）。ANCA常與疾病活動(dòng)性有關(guān)，疾病緩解期滴度下降或消失。cANCA：抗原主要是蛋白酶-3。主要見(jiàn)于韋格納肉芽腫（陽(yáng)性率占80，且與病程、嚴(yán)重性

9、和活動(dòng)性有關(guān)）。系Wegener(WG)肉芽腫病的特異性抗體。對(duì)呼吸道有親合性，致上下呼吸道壞死，肉芽腫形成。也可見(jiàn)于少數(shù)顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPA）、Churg-Strauss綜合征（CSS）、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）、少數(shù)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、過(guò)敏性紫癜、白細(xì)胞破碎性皮膚性血管炎和白塞病。pANCA：抗原主要為髓過(guò)氧化物酶（MPO）。不如cANCA具有診斷特異性，陽(yáng)性提示血管炎病變程度重，常有多系統(tǒng)損害。主要見(jiàn)于特發(fā)性壞死性新月體性腎小球腎炎（NCGN）、 顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPA）。也可見(jiàn)于Churg-Strauss綜合征（CSS）、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）、SLE、RA、SS、SSc。在NCGN

10、、MPA中pANCA和cANCA陽(yáng)性率幾乎相同。非典型ANCA（xANCA）：它代表了pANCA和cANCA的混合物。陽(yáng)性見(jiàn)于潰瘍性結(jié)腸炎、自身免疫性肝炎和慢性炎癥疾病。 診斷：診斷： 1990年美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)(ACR)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合一下6個(gè)條件中的4個(gè)可診斷： (1) 哮喘 (2) 嗜酸性粒細(xì)胞比例10%（OB：0.5-5 % ） (3) 單神經(jīng)炎或多發(fā)性神經(jīng)炎 (4) X線表現(xiàn)為非固定的肺部浸潤(rùn) (5) 鼻竇炎 (6) 活檢提示血管外的嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn) 鑒別診斷：鑒別診斷： 1. 特發(fā)性嗜酸細(xì)胞增多癥(IHES)： (1)持續(xù)6個(gè)月以上的血嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值大于1.5109（ OB： 0.

11、02-0.5 109 ） (2) 未找到寄生蟲、變態(tài)反應(yīng)性或其他可引起嗜酸細(xì)胞增多癥的原因； (3) 有受累器官的體征和癥狀臨床表現(xiàn)：心壁血栓形成或深靜脈血栓形成心內(nèi)膜血栓、心內(nèi)膜纖維化、左房室瓣反流、限制性心肌病和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)癥狀、腦血栓栓塞的表現(xiàn)如偏癱。血液系統(tǒng)：貧血、血小板減少、血清B12升高呼吸系統(tǒng)：夜間咳嗽，咳少量痰，有氣喘和呼吸困難，為非阻塞性通氣障礙，有氣道高反應(yīng)性和胸腔積液靜脈和動(dòng)脈血栓、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、胃腸、皮膚、腎、肌肉、骨骼、眼和內(nèi)分泌表現(xiàn) （4）用藥治療：潑尼松和烷基羥基脲Case-2 男性，51歲。因“胸痛4天，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈3天

12、” 入院。 患者于入院前4天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈陣發(fā)性，于入院前3天出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，下肢行走需他人攙扶，上肢可抬舉，癥狀呈持續(xù)性。 既往“豬肉”過(guò)敏史。 吸煙史20余年，20支/日，飲酒史20余年，每日2兩白酒。 查體：意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，顱神經(jīng)查體未見(jiàn)異常，左側(cè)上肢肌力-級(jí)，左側(cè)下肢肌力級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，左側(cè)偏身痛覺(jué)減退，四肢腱反射活躍，病理征未引出。 頭MRI+MRA： 雙側(cè)大腦半球多發(fā)急性期梗死，腦動(dòng)脈硬化伴狹窄。 心電圖顯示：V3，V4，V5導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T波倒置。 胸片未見(jiàn)明顯異常。 TnI3.871ug/L，CK-MB12.7ug/L 嗜酸性粒細(xì)胞百分比 41%，嗜酸

13、性粒細(xì)胞絕對(duì)值 5.14109/L，血小板計(jì)數(shù) 82109/L IgE 4880IU/ml(0-100 IU/ml) CRP13.54mg/L 抗2-糖蛋白1抗體 22RU/ml ANA譜陰性，ANCA陰性 ALT55U/L，AST48U/L，-GT166U/L，LDH 407U/L鑒別診斷鑒別診斷2. 慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎(Loffler綜合征)、過(guò)敏性支氣管肺曲菌病： 均有哮喘、外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多及肺部嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)性肺炎表現(xiàn)，但二者均無(wú)壞死性血管炎及壞死性肉芽腫表現(xiàn)鑒別診斷鑒別診斷3. 韋格納肉芽腫(WG) 上呼吸道病變以潰瘍、壞死及鼻痛為主，無(wú)哮喘癥狀，肺內(nèi)病變易形成空洞，腎臟病

14、變較重，大部分為c-ANCA(蛋白水解酶3-抗中性粒細(xì)胞漿抗體)陽(yáng)性鑒別診斷鑒別診斷4. 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(PAN)主要累及大血管，往往無(wú)肺部浸潤(rùn)和嗜酸性粒細(xì)胞增高，多無(wú)哮喘癥狀，腎損害重，主要死于腎功能衰竭鑒別診斷鑒別診斷5.顯微鏡下型多血管炎(MPA) 一種壞死性血管炎，大部分為p-ANCA陽(yáng)性，少部分為c-ANCA陽(yáng)性，很少或無(wú)免疫復(fù)合物沉積。主要影響小血管（小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈），表現(xiàn)為壞死性新月體腎小球腎炎、肺毛細(xì)血管炎，死亡主要原因?yàn)楦腥尽⒎纬鲅湍I衰竭治療：治療： (1) 糖皮質(zhì)激素：對(duì)于重癥患者，甲基強(qiáng)的松龍0.5-1g/d，連續(xù)靜脈注射3-5d后改為潑尼松40-60mg/d，口服8周左右，酌情減量，維持治療治療治療(2) 免疫抑制劑： 如出現(xiàn)以下三種情況者需加用免疫抑制劑： 對(duì)激素治療反應(yīng)差或產(chǎn)生依賴的患者 有致命性合并癥的患者，如進(jìn)展性腎衰或心臟受累者 出現(xiàn)與疾病進(jìn)展相關(guān)的合并癥，如血管炎伴有周圍神經(jīng)病 治療治療可選擇環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤治療方案1：0.9%氯化鈉