1、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 男性，58歲，因“四肢無力20余日” 入院。 患者于20余日前出現(xiàn)四肢無力，發(fā)病初期表現(xiàn)為雙上肢無力，上肢可抬舉，但握持物品費力，后逐漸出現(xiàn)下肢無力，走路自覺“發(fā)飄”，癥狀呈進行性加重，后出現(xiàn)蹲起及站立費力，需在他人攙扶下行走。自覺雙下肢肌肉疼痛感。 發(fā)病前因“發(fā)熱伴咳嗽15日”于呼吸科住院治療。 查體：意識清楚，言語流利，顱神經(jīng)查體未見異常，四肢肌力-級，感覺查體未見異常，病理征(-)，雙下肢腱反射弱。Case-1 肌電圖：雙側(cè)正中、尺、橈、脛、腓總神經(jīng)動作電位波幅降低，潛伏期延長，運動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。 頭MRI：未見明顯異常。MRA：腦動脈

2、輕度硬化。腫瘤系列陰性腦脊液常規(guī)及生化正常，腦脊液總蛋白565mg/L(180-430mg/L)，腦脊液IgG指數(shù)0.58。血常規(guī)：嗜酸性粒細胞百分比15.8%，嗜酸性粒細胞絕對值0.91109/LAST119U/L，AST79U/L，BUN11.58mmol/L，Cr110.6umol/LIgE 857IU/mL(0-100IU/mL)C反應(yīng)蛋白6.12mg/L(0-5mg/L)ANA譜：抗Ro-52抗體陽性抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、ANCA、RF均陰性 肺CT： 入院前：右肺占位，肺炎。 后復(fù)查：雙肺下葉可見網(wǎng)格狀陰影，右肺上葉高密度影，邊緣清晰，密度不均，縱隔內(nèi)未見腫大大淋巴結(jié)，右側(cè)葉間胸膜肥厚

3、。 肺活檢，病理顯示：右肺慢性炎，局灶多核巨細胞反應(yīng)。 概念概念 發(fā)病機制發(fā)病機制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室檢查實驗室檢查 診斷診斷 鑒別診斷鑒別診斷 治療治療 預(yù)后預(yù)后變應(yīng)性肉芽腫性變應(yīng)性肉芽腫性血管炎血管炎 概念：概念： 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(allergic granulomatous angiitis,AGA)：以哮喘哮喘，壞死性血管炎，血管外肉芽腫，壞死性血管炎，血管外肉芽腫，外周血外周血嗜酸性粒細胞增多嗜酸性粒細胞增多和多器官組織嗜酸粒細胞浸潤多器官組織嗜酸粒細胞浸潤為特征的系統(tǒng)性血管炎 1951年由Churg和Strauss兩位病理學(xué)家首次描述，故又被稱為Churg-S

4、trauss綜合征，簡稱為CSS。發(fā)生率約2.4/100萬人口，可發(fā)生于任何年齡，平均發(fā)病年齡為44歲，男女之比約為1.3：1 發(fā)病機制：發(fā)病機制：主要與嗜酸粒細胞組織浸潤、 脫顆粒有關(guān)嗜酸粒細胞釋放的陽離子蛋白和主要堿基蛋白具有細胞毒性，破壞內(nèi)皮細胞的完整性，可能為血管炎發(fā)生的基礎(chǔ)嗜酸粒細胞釋放髓過氧化物酶(MPO) 刺激機體產(chǎn)生抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA) 型變態(tài)反應(yīng) 病理：病理： CSS的典型病理表現(xiàn)有3種： (1) 壞死性血管炎： 可呈血管外周嗜酸粒細胞、 淋巴細胞成套狀浸潤到全層血管浸潤、 壞死， 主要累及中、 小血管 (2) 嗜酸粒細胞組織浸潤：在肺部表現(xiàn)為嗜酸粒細胞增多性肺炎

5、， 肺泡腔內(nèi)可見大量嗜酸粒細胞和巨噬細胞聚集， 肺泡間隔可因嗜酸粒細胞慢性炎癥浸潤而增厚 (3) 血管外肉芽腫： 在肺部多發(fā)生于血管炎相鄰的肺實質(zhì)內(nèi)， 可發(fā)生纖維素樣壞死， 壞死灶中可見嗜酸粒細胞及其壞死碎片， 周圍有多核巨細胞、 組織細胞呈輪狀排列包繞腓腸肌活檢：小血管周圍單核細胞浸潤血管周圍以單核細胞的炎性細胞浸潤有髓纖維減少，多數(shù)有髓纖維軸索變性有髓纖維所剩無幾，殘留的幾條有髓纖維可見軸索變性皮膚活檢:皮膚小血管（管腔內(nèi)可見嗜酸性粒細胞）周圍較多淋巴細胞浸潤，其中偶見嗜酸性粒細胞（HE低倍放大）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 肺部表現(xiàn)肺部表現(xiàn)： 肺臟是最常見和最易受累的器官，特異癥狀為呼吸道過敏呼

6、吸道過敏反應(yīng)反應(yīng)，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、呼吸困難，發(fā)熱等。胸部影像學(xué)顯示病變呈多發(fā)性和易變性 影像學(xué)改變包括單側(cè)或雙側(cè)肺部游走性斑片狀陰影，實變影、網(wǎng)格影、網(wǎng)格結(jié)節(jié)影，肺門增大、胸腔積液等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腎臟病變腎臟病變 約85%患者患局灶性節(jié)段性腎小球腎炎，但病變較輕，可有血尿、蛋白尿等急性腎炎表現(xiàn)，少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)系統(tǒng)病變 發(fā)生率為70%左右，以周圍神經(jīng)受累發(fā)生率最高，又以多發(fā)性單神經(jīng)病發(fā)生率最多見，其次是遠端不對稱多發(fā)性周圍神經(jīng)病和遠端對稱的多發(fā)性周圍神經(jīng)病 神經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)感覺及運動纖維均受累，但感覺神經(jīng)受累更為突出，以動作電位波幅下降為主臨

7、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心臟病變心臟病變 發(fā)生率高且嚴(yán)重，是最常見的死亡原因。心肌肉芽腫形成和冠狀動脈血管炎可導(dǎo)致充血性心力衰竭、心律失常、心內(nèi)膜炎、心包積液和限制性心肌病 近半數(shù)CSS患者死于充血性心力衰竭、心肌梗死、心跳驟停臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胃腸道病變胃腸道病變 約占31%，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，少數(shù)便血，偶見肝大，轉(zhuǎn)氨酶升高、膽囊炎等表現(xiàn) 皮膚病變皮膚病變 多見，約占70%，呈現(xiàn)多樣性，可表現(xiàn)為紫癜性皮疹，紅斑，皮下結(jié)節(jié)、蕁麻疹等實驗室檢查：實驗室檢查： 血象：嗜酸性粒細胞細胞計數(shù)及比例升高是CSS的突出表現(xiàn)。白細胞計數(shù)升高，血小板增加 CSS活動期血沉加快，C-反應(yīng)蛋白增高，類風(fēng)濕因子陽性，A

8、NA陽性，其中ANCA是系統(tǒng)性血管炎的標(biāo)志性抗體，尤其表現(xiàn)為p-ANCA(髓過氧化物酶-ANCA) 低蛋白血癥，AST、ALT升高 尿素氮、肌酐升高 乳酸脫氫酶(LDH)升高 高球蛋白血癥，高IgE血癥 組織活檢：包括肺活檢、神經(jīng)肌肉活檢、皮膚活檢抗中性粒細胞抗體(ANCA)胞漿中的-顆粒釋放蛋白酶-3、髓過氧化物酶物質(zhì)及白細胞抗原與中性粒細胞及單核細胞胞漿中溶酶體酶發(fā)生反應(yīng)的抗體。胞漿型（cANCA）、核周型（pANCA）、非典型ANCA（xANCA）。ANCA常與疾病活動性有關(guān)，疾病緩解期滴度下降或消失。cANCA：抗原主要是蛋白酶-3。主要見于韋格納肉芽腫（陽性率占80，且與病程、嚴(yán)重性

9、和活動性有關(guān)）。系Wegener(WG)肉芽腫病的特異性抗體。對呼吸道有親合性，致上下呼吸道壞死，肉芽腫形成。也可見于少數(shù)顯微鏡下多動脈炎（MPA）、Churg-Strauss綜合征（CSS）、結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）、少數(shù)巨細胞動脈炎、過敏性紫癜、白細胞破碎性皮膚性血管炎和白塞病。pANCA：抗原主要為髓過氧化物酶（MPO）。不如cANCA具有診斷特異性，陽性提示血管炎病變程度重，常有多系統(tǒng)損害。主要見于特發(fā)性壞死性新月體性腎小球腎炎（NCGN）、 顯微鏡下多動脈炎（MPA）。也可見于Churg-Strauss綜合征（CSS）、結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）、SLE、RA、SS、SSc。在NCGN

10、、MPA中pANCA和cANCA陽性率幾乎相同。非典型ANCA（xANCA）：它代表了pANCA和cANCA的混合物。陽性見于潰瘍性結(jié)腸炎、自身免疫性肝炎和慢性炎癥疾病。 診斷：診斷： 1990年美國風(fēng)濕協(xié)會(ACR)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合一下6個條件中的4個可診斷： (1) 哮喘 (2) 嗜酸性粒細胞比例10%（OB：0.5-5 % ） (3) 單神經(jīng)炎或多發(fā)性神經(jīng)炎 (4) X線表現(xiàn)為非固定的肺部浸潤 (5) 鼻竇炎 (6) 活檢提示血管外的嗜酸細胞浸潤 鑒別診斷：鑒別診斷： 1. 特發(fā)性嗜酸細胞增多癥(IHES)： (1)持續(xù)6個月以上的血嗜酸性粒細胞絕對值大于1.5109（ OB： 0.

11、02-0.5 109 ） (2) 未找到寄生蟲、變態(tài)反應(yīng)性或其他可引起嗜酸細胞增多癥的原因； (3) 有受累器官的體征和癥狀臨床表現(xiàn)：心壁血栓形成或深靜脈血栓形成心內(nèi)膜血栓、心內(nèi)膜纖維化、左房室瓣反流、限制性心肌病和細菌性心內(nèi)膜炎周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)癥狀、腦血栓栓塞的表現(xiàn)如偏癱。血液系統(tǒng)：貧血、血小板減少、血清B12升高呼吸系統(tǒng)：夜間咳嗽，咳少量痰，有氣喘和呼吸困難，為非阻塞性通氣障礙，有氣道高反應(yīng)性和胸腔積液靜脈和動脈血栓、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、胃腸、皮膚、腎、肌肉、骨骼、眼和內(nèi)分泌表現(xiàn) （4）用藥治療：潑尼松和烷基羥基脲Case-2 男性，51歲。因“胸痛4天，左側(cè)肢體活動不靈3天

12、” 入院。 患者于入院前4天無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈陣發(fā)性，于入院前3天出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈，下肢行走需他人攙扶，上肢可抬舉，癥狀呈持續(xù)性。 既往“豬肉”過敏史。 吸煙史20余年，20支/日，飲酒史20余年，每日2兩白酒。 查體：意識清楚，言語流利，顱神經(jīng)查體未見異常，左側(cè)上肢肌力-級，左側(cè)下肢肌力級，右側(cè)肢體肌力正常，左側(cè)偏身痛覺減退，四肢腱反射活躍，病理征未引出。 頭MRI+MRA： 雙側(cè)大腦半球多發(fā)急性期梗死，腦動脈硬化伴狹窄。 心電圖顯示：V3，V4，V5導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T波倒置。 胸片未見明顯異常。 TnI3.871ug/L，CK-MB12.7ug/L 嗜酸性粒細胞百分比 41%，嗜酸

13、性粒細胞絕對值 5.14109/L，血小板計數(shù) 82109/L IgE 4880IU/ml(0-100 IU/ml) CRP13.54mg/L 抗2-糖蛋白1抗體 22RU/ml ANA譜陰性，ANCA陰性 ALT55U/L，AST48U/L，-GT166U/L，LDH 407U/L鑒別診斷鑒別診斷2. 慢性嗜酸粒細胞性肺炎(Loffler綜合征)、過敏性支氣管肺曲菌病： 均有哮喘、外周血嗜酸性粒細胞增多及肺部嗜酸性粒細胞浸潤性肺炎表現(xiàn)，但二者均無壞死性血管炎及壞死性肉芽腫表現(xiàn)鑒別診斷鑒別診斷3. 韋格納肉芽腫(WG) 上呼吸道病變以潰瘍、壞死及鼻痛為主，無哮喘癥狀，肺內(nèi)病變易形成空洞，腎臟病

14、變較重，大部分為c-ANCA(蛋白水解酶3-抗中性粒細胞漿抗體)陽性鑒別診斷鑒別診斷4. 結(jié)節(jié)性多動脈炎(PAN)主要累及大血管，往往無肺部浸潤和嗜酸性粒細胞增高，多無哮喘癥狀，腎損害重，主要死于腎功能衰竭鑒別診斷鑒別診斷5.顯微鏡下型多血管炎(MPA) 一種壞死性血管炎，大部分為p-ANCA陽性，少部分為c-ANCA陽性，很少或無免疫復(fù)合物沉積。主要影響小血管（小動脈、毛細血管和小靜脈），表現(xiàn)為壞死性新月體腎小球腎炎、肺毛細血管炎，死亡主要原因為感染、肺出血和腎衰竭治療：治療： (1) 糖皮質(zhì)激素：對于重癥患者，甲基強的松龍0.5-1g/d，連續(xù)靜脈注射3-5d后改為潑尼松40-60mg/d，口服8周左右，酌情減量，維持治療治療治療(2) 免疫抑制劑： 如出現(xiàn)以下三種情況者需加用免疫抑制劑： 對激素治療反應(yīng)差或產(chǎn)生依賴的患者 有致命性合并癥的患者，如進展性腎衰或心臟受累者 出現(xiàn)與疾病進展相關(guān)的合并癥，如血管炎伴有周圍神經(jīng)病 治療治療可選擇環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤治療方案1：0.9%氯化鈉