1、1城市軌道交通運營安全管理第第4章章 城市軌道交通運營城市軌道交通運營安全系統分析安全系統分析2學習內容學習內容主題主題內容內容城市軌道交通運營安全系城市軌道交通運營安全系統分析概述統分析概述有關概念有關概念運營安全系統工程運營安全系統工程運營安全系統分析方法運營安全系統分析方法安全檢查表安全檢查表安全檢查表概述安全檢查表概述安全檢查表編制安全檢查表編制事件樹分析事件樹分析事件樹分析概述事件樹分析概述事件樹編制事件樹編制事件樹定性與定量分析事件樹定性與定量分析事件樹分析應用實例事件樹分析應用實例3培訓大綱培訓大綱主題主題內容內容事故樹分析基礎事故樹分析基礎事故樹分析概述事故樹分析概述事故樹編制

2、事故樹編制4城市軌道交通運營安全城市軌道交通運營安全系統分析概述系統分析概述5 安全系統工程的安全系統工程的重要組成部分重要組成部分 安全系統工程是系統工程在安全領域安全系統工程是系統工程在安全領域中的中的具體運用具體運用6系統系統 由若干組成部分結合成由若干組成部分結合成 具有特定功能具有特定功能 有機整體有機整體 更大系統的組成部分更大系統的組成部分 特性特性集合性集合性相關性相關性目的性目的性環境適應性環境適應性7工程工程 運營安全工作的復雜性決定了要把安全生運營安全工作的復雜性決定了要把安全生產及其管理作為一項艱巨工程產及其管理作為一項艱巨工程 實現安全工作工程實現安全工作工程象工程設

3、計象工程設計設計安全工作設計安全工作象工程建設監理象工程建設監理監控安全生產監控安全生產象工程施工和驗收象工程施工和驗收保證安全質量保證安全質量8工程工程 利用和改造客觀世界利用和改造客觀世界 為人類服務的實踐為人類服務的實踐 從經濟和社會的發展看，可分為：從經濟和社會的發展看，可分為：造物工程造物工程 土木工程土木工程 電子工程電子工程 機械工程機械工程 水利工程水利工程辦事工程辦事工程 希望工程希望工程 運營工程運營工程 安全工程安全工程9系統工程系統工程 運籌學、系統論、控制論、信息論、計算技術和運籌學、系統論、控制論、信息論、計算技術和現代管理科學等相互滲透現代管理科學等相互滲透 大規

4、模復雜系統為研究對象大規模復雜系統為研究對象 應用學科應用學科打破學科界限打破學科界限擺脫傳統方法的束縛擺脫傳統方法的束縛以實現系統整體優化為目的以實現系統整體優化為目的為綜合運用現代科技成就提供最有效的方法和思路為綜合運用現代科技成就提供最有效的方法和思路為解決龐大復雜的系統性問題開辟新途徑為解決龐大復雜的系統性問題開辟新途徑10系統工程特點系統工程特點 研究方法的整體性研究方法的整體性把研究對象看作一個整體把研究對象看作一個整體把研究過程看作一個整體把研究過程看作一個整體按系統工程的三維結構按系統工程的三維結構 時間維時間維( (工作階段工作階段) ) 邏輯維邏輯維( (思維步驟思維步驟)

5、 ) 知識維知識維整體配合研究解決問題整體配合研究解決問題11系統工程特點系統工程特點 應用學科的綜合性應用學科的綜合性綜合運用綜合運用 多學科理論多學科理論 管理工程技術管理工程技術揭示并協調各要素之間以及與外部環境之間的關系揭示并協調各要素之間以及與外部環境之間的關系提供提供 決策決策 計劃計劃 方案方案 方法方法實現系統整體功能最優化實現系統整體功能最優化12系統工程特點系統工程特點 組織管理科學化組織管理科學化運用運用 數學方法數學方法 計算機技術計算機技術定量定量( (或定量與定性相結合）分析、評價或定量與定性相結合）分析、評價 系統構成系統構成 系統狀態系統狀態達到目標達到目標 最

6、優設計最優設計 最優控制最優控制 最優管理最優管理13安全系統工程安全系統工程 系統工程在安全領域的實際應用系統工程在安全領域的實際應用 綜合性組織管理工程技術綜合性組織管理工程技術 安全科學的重要分支安全科學的重要分支 包括安全系統分析、安全系統評價和安全系統管理包括安全系統分析、安全系統評價和安全系統管理以系統工程的理論和方法為指導以系統工程的理論和方法為指導運用運籌學、控制論、信息論、概率論與數理統計及電子計算技運用運籌學、控制論、信息論、概率論與數理統計及電子計算技術術科學分析、評價系統安全狀況科學分析、評價系統安全狀況預測并控制隱患和事故預測并控制隱患和事故提供決策依據提供決策依據實

7、現系統安全優化管理實現系統安全優化管理預防或減少事故預防或減少事故14運營安全系統工程運營安全系統工程 對運營安全全過程對運營安全全過程計劃計劃實施實施監控監控 進行進行組織管理組織管理過程控制過程控制 綜合性技術綜合性技術 包括包括 運營安全系統分析運營安全系統分析運營安全系統評價運營安全系統評價運營安全系統管理運營安全系統管理15運營安全系統分析運營安全系統分析 在運營安全系統工程中占有十分重要的地位在運營安全系統工程中占有十分重要的地位從事故的預防和預測角度出發從事故的預防和預測角度出發定性或定量分析定性或定量分析 運營事故發生原因運營事故發生原因 運營事故發生概率運營事故發生概率 各種

8、隱患表現各種隱患表現識別系統的安全性和危險性識別系統的安全性和危險性 目的目的找出引發事故的因素及其不同的組織形式找出引發事故的因素及其不同的組織形式把握安全薄弱環節把握安全薄弱環節尋求預防事故的最佳途徑尋求預防事故的最佳途徑為評價和管理提供依據為評價和管理提供依據16運營安全系統評價運營安全系統評價 在分析的基礎上在分析的基礎上 從運營事故指標和隱患指標方面從運營事故指標和隱患指標方面 比較和評價比較和評價整體安全性整體安全性薄弱環節薄弱環節主要矛盾和矛盾的主要方面主要矛盾和矛盾的主要方面 目的目的確定技術路線和投資方向確定技術路線和投資方向擬定安全工作對策擬定安全工作對策督促下屬單位強化安

9、全管理，落實安全措施督促下屬單位強化安全管理，落實安全措施17運營安全系統管理運營安全系統管理 經過分析和評價經過分析和評價 了解掌握薄弱環節了解掌握薄弱環節 實施實施全員全員全要素全要素全過程全過程 系統管理系統管理18運營安全系統管理運營安全系統管理 包括包括安全總體管理安全總體管理安全重點管理安全重點管理安全事后管理安全事后管理 與傳統安全管理相比與傳統安全管理相比構建安全規范的管理體系構建安全規范的管理體系更具預見性和科學性更具預見性和科學性防范措施的效果更為顯著防范措施的效果更為顯著19運營安全系統分析方法運營安全系統分析方法 安全檢查表法安全檢查表法 排列圖法排列圖法 因果分析圖法

10、因果分析圖法 事件樹分析法事件樹分析法 事故樹分析法事故樹分析法20安全檢查表法安全檢查表法 剖析檢查對象剖析檢查對象 界定檢查范圍界定檢查范圍 擬定檢查項目表格擬定檢查項目表格 獲得檢查結果獲得檢查結果21排列圖法排列圖法 主次因素排列圖主次因素排列圖 確定關鍵因素確定關鍵因素 明確明確主攻方向主攻方向工作重點工作重點22因果分析圖法因果分析圖法 多種復雜因素導致事故多種復雜因素導致事故 將引發事故的重要因素分層將引發事故的重要因素分層( (枝枝) )加以分析加以分析 將原因和結果的關系用箭頭表示將原因和結果的關系用箭頭表示 分層分層( (枝枝) )的多少，取決于分析的深度和廣的多少，取決于

11、分析的深度和廣度要求度要求 結果可供編制安全檢查表和事故樹用結果可供編制安全檢查表和事故樹用23事件樹分析法事件樹分析法 根據實際工作需要根據實際工作需要 選出開始事件選出開始事件 按照邏輯推理方式按照邏輯推理方式 推論發展結果推論發展結果失敗失敗成功成功 把結果看作新的起始事件把結果看作新的起始事件 不斷推論下去不斷推論下去 找出事件發展的所有可能結果找出事件發展的所有可能結果24事故樹分析法事故樹分析法 亦稱事故預測技術亦稱事故預測技術 找出導致事故的所有基本原因事件找出導致事故的所有基本原因事件 通過邏輯推理方式通過邏輯推理方式 用邏輯門聯接起來用邏輯門聯接起來 運用定性分析或定量分析的

12、方法運用定性分析或定量分析的方法 得到得到導致事故發生的基本事件的最小組合導致事故發生的基本事件的最小組合預防事故發生的各種有效方案預防事故發生的各種有效方案 為事故預防提供依據為事故預防提供依據25安全檢查表安全檢查表26安全檢查表的含義安全檢查表的含義 事先擬好的問題清單事先擬好的問題清單根據系統工程分解和綜合的原理根據系統工程分解和綜合的原理剖析檢查對象，剖析檢查對象，把大系統分割成若干子系統把大系統分割成若干子系統確定檢查項目確定檢查項目查出不安全因素查出不安全因素以正面提問的方式以正面提問的方式將檢查項目按順序編制成表將檢查項目按順序編制成表以便進行檢查和避免漏檢查以便進行檢查和避免

13、漏檢查27安全檢查表的基本格式安全檢查表的基本格式 檢查時間檢查時間 檢查單位檢查單位檢查人檢查人檢查部位檢查部位整改負責人整改負責人序號序號 檢查項目檢查項目 檢查結果檢查結果 整改措施整改措施 是是否否 不是流水帳和問題羅列不是流水帳和問題羅列 通過分析、篩選、簡化通過分析、篩選、簡化 發現、查找問題的工具發現、查找問題的工具28安全檢查表的項目要求安全檢查表的項目要求 系統、全面、完善系統、全面、完善 列出所有可能導致事故的因素或狀態列出所有可能導致事故的因素或狀態檢查的項目越全面檢查的項目越全面檢查的地方越徹底檢查的地方越徹底漏掉的不安全隱患越少漏掉的不安全隱患越少系統的安全性越高系統

14、的安全性越高29安全檢查表采用的方式安全檢查表采用的方式 采用正面提問的方式采用正面提問的方式 發問明確發問明確 回答清楚回答清楚“是是”：符合要求：符合要求“否否”：還存在問題，有待進一步改進：還存在問題，有待進一步改進 提問后面可設整改措施欄提問后面可設整改措施欄 需注明檢查時間、檢查者、負責人需注明檢查時間、檢查者、負責人 以便分清責任以便分清責任30安全檢查表的檢查依據安全檢查表的檢查依據 規章制度規章制度 規范標準規范標準簡要列出名稱和所在章節簡要列出名稱和所在章節附于每項提問后面附于每項提問后面以便查對以便查對31安全檢查表的種類安全檢查表的種類 類型繁多類型繁多 分類方式不一分類

15、方式不一 大數按用途分類大數按用途分類32安全檢查表的種類安全檢查表的種類 運營設備、機械裝置、設施定期安全檢查運營設備、機械裝置、設施定期安全檢查表表部門復雜部門復雜設備繁多設備繁多制定相應的安全檢查表制定相應的安全檢查表日常巡回檢查或定期檢查使用日常巡回檢查或定期檢查使用33安全檢查表的種類安全檢查表的種類 運營用安全檢查表運營用安全檢查表制定相應的安全檢查表制定相應的安全檢查表不定期檢查不定期檢查發現問題發現問題采取措施采取措施預防事故預防事故34安全檢查表的種類安全檢查表的種類 消防用安全檢查表消防用安全檢查表重要地點必須建立嚴格的防火制度重要地點必須建立嚴格的防火制度設立必要的消防器

16、材設立必要的消防器材制訂切實可行的具體措施制訂切實可行的具體措施經常或定期檢查經常或定期檢查發現問題，及時解決發現問題，及時解決35安全檢查表的種類安全檢查表的種類 專業性安全檢查表專業性安全檢查表發專業機構或職能部門編制和使用發專業機構或職能部門編制和使用用于定期或季節性檢查用于定期或季節性檢查如對如對 電氣設備電氣設備 鍋爐及壓力容器鍋爐及壓力容器 特殊裝置與設施特殊裝置與設施進行專業性檢查進行專業性檢查36安全檢查表的種類安全檢查表的種類 設計審查用安全檢查表設計審查用安全檢查表設計時消除不安全因素設計時消除不安全因素可取得事半功倍的效果可取得事半功倍的效果為設計人員提供為設計人員提供列

17、出應該遵循的有關規程、標準列出應該遵循的有關規程、標準 擴大設計者的知識面擴大設計者的知識面 采納標準中的數據要求采納標準中的數據要求 避免與安全人員發生爭議避免與安全人員發生爭議設計人員參照安全檢查表設計設計人員參照安全檢查表設計比完成后修改省事比完成后修改省事37安全檢查表的優點安全檢查表的優點 編制和討論時間充足編制和討論時間充足系統化、完整化系統化、完整化不漏掉關鍵因素不漏掉關鍵因素克服目的性不明確、走過場克服目的性不明確、走過場提高檢查質量提高檢查質量 方式科學方式科學印象深刻印象深刻有問有答，知道如何做是正確的有問有答，知道如何做是正確的起到安全教育的作用起到安全教育的作用38安全

18、檢查表的優點安全檢查表的優點 和生產責任制相結合和生產責任制相結合不同檢查對象有不同的檢查表不同檢查對象有不同的檢查表易于分清責任易于分清責任注明改進要求注明改進要求隔一段時間檢查改進隔一段時間檢查改進 簡明易懂，容易掌握簡明易懂，容易掌握適合我國現階段使用適合我國現階段使用為使用更先進的安全系統工程方法打下基礎為使用更先進的安全系統工程方法打下基礎39安全檢查表的優點安全檢查表的優點 評價準確評價準確根據規章制度、規程、標準根據規章制度、規程、標準執行、遵守的情況執行、遵守的情況得出準確的評價得出準確的評價發現違章違紀的發現違章違紀的 立即糾正立即糾正 采取措施采取措施40安全檢查表的編制方

19、法安全檢查表的編制方法 經驗法經驗法熟悉被檢查對象的人員熟悉被檢查對象的人員具有實踐經驗的人員具有實踐經驗的人員三結合小組三結合小組 工人工人 工程技術人員工程技術人員 管理人員管理人員依據人、物、環境情況依據人、物、環境情況根據實踐經驗和統計數據根據實踐經驗和統計數據按照規程、規章制度按照規程、規章制度編制安全檢查表編制安全檢查表41安全檢查表的編制方法安全檢查表的編制方法 分析法分析法 根據事故樹的分析、評價結果編制根據事故樹的分析、評價結果編制通過事故樹進行定性分析通過事故樹進行定性分析求出最小割集求出最小割集按基本事件的多少按基本事件的多少找出薄弱環節找出薄弱環節以薄弱環節為檢查重點以

20、薄弱環節為檢查重點編制安全檢查表編制安全檢查表42安全檢查表的編制方法安全檢查表的編制方法 分析法分析法 根據事故樹的分析、評價結果編制根據事故樹的分析、評價結果編制通過通過 結構重要度分析結構重要度分析 概率重要度分析概率重要度分析 臨界重要度分析臨界重要度分析按基本事件的按基本事件的 結構重要度系數結構重要度系數 概率重要度系數概率重要度系數 臨界重要度系數臨界重要度系數編制安全檢查表編制安全檢查表43安全檢查表的編制方法比較安全檢查表的編制方法比較 經驗法經驗法檢查項目冗長、繁雜檢查項目冗長、繁雜工作效率低工作效率低 分析法分析法精練、完善精練、完善檢查項目不多檢查項目不多都是關鍵環節都

21、是關鍵環節是發展的方向是發展的方向 44安全檢查表的編制步驟安全檢查表的編制步驟 確定檢查對象確定檢查對象 組織檢查人員組織檢查人員 熟悉系統熟悉系統 調查不安全因素調查不安全因素 搜集規范、標準、制度搜集規范、標準、制度 明確安全要求明確安全要求 確定編制方法確定編制方法 編制安全檢查表編制安全檢查表 修改、補充、完善修改、補充、完善45編制安全檢查表應注意的問題編制安全檢查表應注意的問題 項目簡明扼要、突出重點、抓住要害項目簡明扼要、突出重點、抓住要害 不宜通用不宜通用 各級檢查項目各有側重各級檢查項目各有側重 詳細檢查危險部位，確保發現一切隱患詳細檢查危險部位，確保發現一切隱患 落實實施

22、人員落實實施人員 發現問題及時處理或向上反映發現問題及時處理或向上反映 46事件樹分析事件樹分析47事件樹分析的定義事件樹分析的定義 起源于決策樹分析起源于決策樹分析 按事故發展的時間順序按事故發展的時間順序由初始事件推論后果由初始事件推論后果 成功或失敗成功或失敗 正常或故障正常或故障 安全或危險安全或危險辨識危險源辨識危險源 的方法的方法 所分析的情況用樹枝狀圖表示，故叫事件樹所分析的情況用樹枝狀圖表示，故叫事件樹 48事件樹分析的功能事件樹分析的功能 事前預測事故及不安全因素，估計事故的事前預測事故及不安全因素，估計事故的可能后果，尋求最經濟的預防手段和方法可能后果，尋求最經濟的預防手段

23、和方法 事后方便明確地分析事故原因事后方便明確地分析事故原因 分析資料既可作為直觀的安全教育資料，分析資料既可作為直觀的安全教育資料，也有助于推測類似事故的預防對策也有助于推測類似事故的預防對策 事故預測更為有效事故預測更為有效 促進安全管理重大問題決策促進安全管理重大問題決策49事件樹的編制事件樹的編制 編制時，需要編制時，需要確定初始事件確定初始事件判定安全功能判定安全功能繪制事件樹繪制事件樹50事件樹的編制事件樹的編制 確定初始事件確定初始事件初始事件初始事件 事故未發生時事故未發生時 發展過程中的危害事件或危險事件發展過程中的危害事件或危險事件 如：機器故障、設備損壞、能量外逸或失控、

24、人的如：機器故障、設備損壞、能量外逸或失控、人的誤動作誤動作確定方法確定方法 根據系統設計、系統危險性評價、系統運行經驗或根據系統設計、系統危險性評價、系統運行經驗或事故經驗等確定事故經驗等確定 根據系統重大故障或事故樹分析，從其中間事件或根據系統重大故障或事故樹分析，從其中間事件或初始事件中選擇初始事件中選擇51事件樹的編制事件樹的編制 判定安全功能判定安全功能對初始事件自動采取控制措施的系統，如自動對初始事件自動采取控制措施的系統，如自動停車系統等停車系統等提醒初始事件發生的報警系統提醒初始事件發生的報警系統根據報警或工作程序要求操作者采取的措施根據報警或工作程序要求操作者采取的措施緩沖裝

25、置，如減振、壓力泄放系統或排放系統緩沖裝置，如減振、壓力泄放系統或排放系統等等局限或屏蔽措施局限或屏蔽措施52事件樹的編制事件樹的編制 繪制事件樹繪制事件樹從初始事件開始從初始事件開始按事件發展過程自左向右繪制按事件發展過程自左向右繪制用樹枝代表事件發展途徑用樹枝代表事件發展途徑 發揮功能的狀態畫在上面的分枝發揮功能的狀態畫在上面的分枝 不發揮功能的狀態畫在下面的分枝不發揮功能的狀態畫在下面的分枝直到到達系統故障或事故直到到達系統故障或事故樹枝上寫出事件狀態樹枝上寫出事件狀態 橫線上面寫明事件過程內容特征橫線上面寫明事件過程內容特征 橫線下面注明成功或失敗的狀況說明橫線下面注明成功或失敗的狀況

26、說明53事件樹的基本形式事件樹的基本形式 事故是一系列事件發展的結果事故是一系列事件發展的結果成功成功( (或安全或安全) )的事件用字母表示的事件用字母表示失敗失敗( (或故障或故障) )的事件用字母加橫杠表示，讀作的事件用字母加橫杠表示，讀作“A A非非”、“B B非非”54事件樹定性分析事件樹定性分析 在繪制過程中就已進行在繪制過程中就已進行 找出事故連鎖找出事故連鎖事故連鎖事故連鎖: :最終導致事故的途徑最終導致事故的途徑導致事故的途徑很多，即有許多事故連鎖導致事故的途徑很多，即有許多事故連鎖事故連鎖越多，系統越危險事故連鎖越多，系統越危險事故連鎖中事件樹越少，系統越危險事故連鎖中事件

27、樹越少，系統越危險55事件樹定性分析事件樹定性分析 找出事故預防途徑找出事故預防途徑安全途徑指導采取措施預防事故安全途徑指導采取措施預防事故成功連鎖成功連鎖: :發揮安全功能的事件發揮安全功能的事件防止事故的途徑很多，即有多個成功連鎖防止事故的途徑很多，即有多個成功連鎖成功連鎖越多，系統越安全成功連鎖越多，系統越安全成功連鎖中事件數越少，系統越安全成功連鎖中事件數越少，系統越安全56事件樹定量分析事件樹定量分析 事件樹定量分析事件樹定量分析根據事件發生概率根據事件發生概率計算各種途徑的事故發生概率計算各種途徑的事故發生概率比較各個途徑概率值的大小比較各個途徑概率值的大小作出事故發生可能性序列作

28、出事故發生可能性序列確定最易發生事故的途徑確定最易發生事故的途徑 事件之間相互統計獨立，比較簡單事件之間相互統計獨立，比較簡單 事件之間相互統計不獨立時，非常復雜事件之間相互統計不獨立時，非常復雜57事件樹定量分析事件樹定量分析 各發展途徑的概率各發展途徑的概率等于自初始事件開始各事件發生概率的乘積等于自初始事件開始各事件發生概率的乘積例：例：58事件樹定量分析事件樹定量分析 事故發生概率事故發生概率 等于導致事故的各發展途徑的概率和等于導致事故的各發展途徑的概率和例：例： P=P(S2)+P(S3)+P(S5) P=P(S2)+P(S3)+P(S5) 定量分析以事件概率數據為計算依據定量分析

29、以事件概率數據為計算依據 事件過程狀態多種多樣事件過程狀態多種多樣 一般都因缺少概率數據而不能實現定量分析一般都因缺少概率數據而不能實現定量分析59事故預防事故預防 事件樹分析提供有力依據事件樹分析提供有力依據設計預防方案設計預防方案制定預防措施制定預防措施 事故是一系列危害和危險的發展結果事故是一系列危害和危險的發展結果 如中斷發展過程就可以避免事故如中斷發展過程就可以避免事故 在事故發展過程的各階段，應采取各種可能措施在事故發展過程的各階段，應采取各種可能措施控制事件的可能性狀態控制事件的可能性狀態減少危害狀態出現概率減少危害狀態出現概率增大安全狀態出現概率增大安全狀態出現概率 措施最好在

30、事件發展前期過程實現措施最好在事件發展前期過程實現 無法控制時，在事件發展后期過程采取控制措施無法控制時，在事件發展后期過程采取控制措施60事件樹分析應用實例事件樹分析應用實例 61事故樹分析基礎事故樹分析基礎62事故樹分析法的產生與發展事故樹分析法的產生與發展 事故樹分析事故樹分析安全系統工程的重要分析方法之一安全系統工程的重要分析方法之一辨識和評價各種系統的危險性辨識和評價各種系統的危險性分析出事故的直接原因分析出事故的直接原因揭示出事故的潛在原因揭示出事故的潛在原因因果關系直觀、明了因果關系直觀、明了思路清晰，邏輯性強思路清晰，邏輯性強既可定性分析既可定性分析又可定量分析又可定量分析63

31、事故樹分析法的產生與發展事故樹分析法的產生與發展 6060年代初期年代初期新產品造成大量使用事故新產品造成大量使用事故用戶要求經濟賠償用戶要求經濟賠償迫使企業尋找科學方法確保安全迫使企業尋找科學方法確保安全首先由美國貝爾電話研究所于首先由美國貝爾電話研究所于19611961年提出年提出 19741974年年美國原子能委員會運用美國原子能委員會運用FTAFTA對核電站事故進行風險評價，對核電站事故進行風險評價，發表了著名的發表了著名的拉姆遜報告拉姆遜報告該報告對事故樹分析作了大規模有效的應用該報告對事故樹分析作了大規模有效的應用受到廣泛重視，迅速在許多國家和企業應用和推廣受到廣泛重視，迅速在許多

32、國家和企業應用和推廣64事故樹的基本概念事故樹的基本概念 圖圖由若干個點及連接這些點的連線組成的圖形由若干個點及連接這些點的連線組成的圖形點稱為節點點稱為節點線稱為邊或弧線稱為邊或弧 節點、邊節點、邊節點表示某一個體事物節點表示某一個體事物邊表示事物之間的特定關系邊表示事物之間的特定關系 點表示電話機，邊表示電話線點表示電話機，邊表示電話線 點表示各個生產任務，邊表示完成任務所需的時間點表示各個生產任務，邊表示完成任務所需的時間65事故樹的基本概念事故樹的基本概念 連通圖連通圖一個圖中，任何兩點之間至少有一條邊一個圖中，任何兩點之間至少有一條邊 回路回路若圖中某一點、邊順序銜接，序列中始點和終

33、點重合若圖中某一點、邊順序銜接，序列中始點和終點重合 事故樹事故樹事故為頂上事件事故為頂上事件原因事件為結點原因事件為結點邏輯符號和輸入、輸出線連接結點形成的樹狀模型邏輯符號和輸入、輸出線連接結點形成的樹狀模型無回路的連通圖無回路的連通圖66事件符號事件符號 矩形符號矩形符號表示頂上事件或中間事件表示頂上事件或中間事件將事件扼要記入矩形框內將事件扼要記入矩形框內注意注意 事件清楚明了事件清楚明了 選擇具體事故選擇具體事故如如“調車正面沖撞調車正面沖撞”、“脫線脫線”、“擠道岔擠道岔”、“列車冒進信號列車冒進信號”、“車輛燃軸車輛燃軸”、“車輛制動梁車輛制動梁脫落脫落”、“建筑工人從腳手架上墜落

34、死亡建筑工人從腳手架上墜落死亡”等具體等具體事故事故67事件符號事件符號 圓形符號圓形符號表示基本表示基本( (原因原因) )事件事件 人的差錯人的差錯 設備、機械故障設備、機械故障 環境因素環境因素將事故原因扼要記入圓形符號內將事故原因扼要記入圓形符號內注意注意 表示最基本的事件表示最基本的事件 不能再繼續往下分析不能再繼續往下分析例如，司機本身問題影響行車安全的例如，司機本身問題影響行車安全的“酒后開車酒后開車”、“打瞌打瞌睡睡”；調車人員從車上摔下來的；調車人員從車上摔下來的“安全帶損壞安全帶損壞”或或“忘帶安全忘帶安全帶帶”等原因等原因68事件符號事件符號 屋形符號屋形符號表示正常事件

35、表示正常事件將事件扼要記入屋形符號內將事件扼要記入屋形符號內如如“機車或車輛經過道岔機車或車輛經過道岔”、“因走動取下安全帶因走動取下安全帶” 菱形符號菱形符號表示省略事件表示省略事件 事前不能分析的事件事前不能分析的事件 沒有再分析下去的必要的事件沒有再分析下去的必要的事件將事件扼要記入菱形符號內將事件扼要記入菱形符號內69邏輯門符號邏輯門符號 連接各個事件，并表示邏輯關系的符號連接各個事件，并表示邏輯關系的符號 與門符號與門符號表現為邏輯與的關系表現為邏輯與的關系 若干輸入事件同時發生若干輸入事件同時發生 輸出事件才會發生輸出事件才會發生例：例：“擠道岔擠道岔”事故事故 “道岔位置不對道岔

36、位置不對” “司機未發現司機未發現” “機車或車輛經過道岔機車或車輛經過道岔”用用“與門與門”連接連接70邏輯門符號邏輯門符號 或門符號或門符號表現為邏輯或的關系表現為邏輯或的關系 若干輸入事件中任何一個發生若干輸入事件中任何一個發生 輸出事件就會發生輸出事件就會發生例：例：“列車冒進信號列車冒進信號”事故事故 “司機沒有采取停車措施司機沒有采取停車措施” “采取了停車措施但停車不及時采取了停車措施但停車不及時”用用“或門或門” ” 連接連接71邏輯門符號邏輯門符號 非門符號非門符號表示輸出事件是表示輸出事件是輸入事件的對立輸入事件的對立事件事件 72轉移符號轉移符號 事故樹規模很大事故樹規模

37、很大 將某些部分畫在別的紙上將某些部分畫在別的紙上 用轉出和轉入符號用轉出和轉入符號 標出向何處轉出和從何處轉入標出向何處轉出和從何處轉入轉出符號轉出符號 表示向其他部分轉出表示向其他部分轉出 內記向何處轉出的標記內記向何處轉出的標記 轉入符號轉入符號 表示從其他部分轉入表示從其他部分轉入 內記從何處轉入的標記內記從何處轉入的標記73事故樹的分析程序事故樹的分析程序 熟悉系統熟悉系統確實了解系統情況確實了解系統情況 工作程序工作程序 重要參數重要參數 作業情況作業情況必要時畫出工藝流程圖和布置圖必要時畫出工藝流程圖和布置圖 調查事故調查事故在事故實例、事故統計基礎上在事故實例、事故統計基礎上盡量廣泛地調查所能預想到的事故盡量廣泛地調查所能預想到的事故 已發生的事故已發生的事故 可能發生的事故可能發生的事故74事故樹的分析程序事故樹的分析程序 確定頂上事件確定頂上事件頂上事件，就是我們所要分析的對象事件頂上事件，就是我們所要分析的對象事件分析事故損失和頻率，找出分析事故損失和頻率，找出 后果嚴重的事故后果嚴重的事故 容易發生的事故容易發生的事故 確定目標確定目