1、病例匯報：危重癥患者的營養治療病例簡介XX，男，49歲主 訴：反復腹痛進行性加劇，伴惡心嘔吐10天，停止排便3天，發熱1天入院。現 病 史：自從出現惡心嘔吐后只能飲水，體重減輕約10kg。既往患克羅恩病15年，近2年頻繁 發作，6個月前曾行剖腹探查術并切除20cm長的回腸。 術后一直服用對氨基水楊酸 (1.0，qid)、潑尼松（10mg，qd）。術前體重72kg。1個月前體重65kg。診 斷：機械性腸梗阻；克羅恩病； 營養不足（混合型）體格檢查：T39.1，HR 98次/分，BP 100/70mmHg，身高188cm，體重58kg 消瘦體型，腹部飽滿，壓痛明顯，無返跳痛，腸鳴音亢進，有氣過水音

2、。檢 查：鈉l29mmol/L；鉀3.0mmol/L；氯88mmolL；碳酸氫根30mmol/L； 血糖6.8mmol/L;血尿素氮7.64mmol/L ；血肌酐48umol/L；白蛋白28g/L； 血白細胞計數4.9109/L，N79%，L18%；紅細胞比容0.48；總膽紅素7.6umol/L 谷丙轉氨酶36UL；谷草轉氨酶32UL；堿性磷酸酶55UL腹部X線片： 腸梗阻3治療計劃靜脈補液胃腸休息和減壓腸外營養支持擬行手術治療臨床過程經右鎖骨下靜脈置三腔管一根，測CVP2mmHg完成水化治療后，體重為62kg因腹痛和腹脹繼續加重，需要手術，剖腹探查術中切除了20cm的回腸以去除病灶和狹窄部分

3、術后氫化可的松(100mg，q8h)、哌拉西林-舒巴坦(4.5g，q6h)靜脈輸入術后24h經鼻-胃管及腹腔引流管引流量達l800ml尿量l400ml無腸鳴音營養篩查及評估NRS2002：疾病嚴重程度： 2分營養狀態低減 ：3分年齡：0分總評分：5分Johns Hopkins：近期發生或已存在未愈合的傷口或潰瘍 存在咀嚼或吞咽困難惡心/嘔吐/腹瀉/腹脹2天進食低于常規入量50%2天已接受TPN/PPN/EN或經口營養補充劑治療近期(3月內) 非治療性體重下降5Kg營養評估-SGA體重改變過去6個月減輕的總量： 0 kg 減輕百分比 0 過去2周的體重改變： 增加 無改變 減輕與正常相比飲食攝入

4、的改變沒有改變 改變：持續 周 月 類型：軟食 流質飲食 低熱量流質飲食 禁食 胃腸道癥狀（持續2周）無 惡心 嘔吐 腹瀉 食欲減退 體力 功能障礙 功能障礙：持續 周 月 類型：勞動力下降 能下床活動 臥床不起 疾病及其與營養需求的關系初步診斷： 手術創傷，腸梗阻 代謝需求/應激：無 低 中 高 體格檢查（每一項：0=正常，1+=輕度，2+=中度，3+=重度）皮下脂肪減少（肱三頭肌，胸脯） 1肌肉萎縮（四頭肌，三角肌） 1踝部水腫 2 骶部水腫 0 腹水 0 SGA營養良好的 A 營養不良 B 重度營養不良 C 營養評估Level .食譜/主觀的：攝入量明顯減少到禁食。Level .客觀的

5、臨床：腸梗阻，手術。現血流動力學相對穩定。 生化：鈉l29mmol/L；鉀3.0mmol/L；氯88mmolL；碳酸氫根30mmol/L；血糖6.8mmol/L; 血尿素氮7.64mmol/L ；血肌酐48umol/L；白蛋白28g/L；身體組成：體脂消耗，肌肉減少結論：重度營養不良，胃腸功能紊亂體重身高：188cm體重：58kg理想體重（IBW）：83kg（身高-105）體質指數（BMI）：16.4（18.5)與理想體重百分比：69.8% 營養診斷能量攝入異常：不足營養不良： 中重度營養不良消化功能異常：腸梗阻實驗室數據異常：電解質水平，血糖水平人體測量異常：肌肉，脂肪減少需要營養支持嗎？攝

6、入不足：患者已經10天不能從胃腸道攝入足夠營養物質胃腸道功能障礙：患者胃腸道因腸梗阻而需要休息和減壓，不能馬上經口補充營養嚴重營養不良11ESPEN-營養支持推薦意見1.營養支持只有在生命體征穩定（血流動力學、呼吸功能穩定包括藥物、呼吸機等治療措施控制下）的情況下才能進行。（A）2.危重病患者APACHE II10存在重度營養風險，需要營養支持。（A）3.早期營養支持有助于改善危重病患者的臨床結局(A)。 在生命體征穩定的條件下，危重病患者的營養支持可在 入ICU后24小時72小時開始。（C）12ESPEN-營養支持推薦意見4.只要胃腸道解剖與功能允許，應首選EN。（A）5.經胃腸道不能達到營

7、養需要量的危重病患者，應考慮PN支持，或腸內外營養聯合應用（B）6.存在嚴重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應用輔助胃動力藥物（胃復安等）改善胃腸道動力（C） 7.危重病人急性應激期營養熱量目標 20-25 kcal/kg.d 應激與代謝狀態穩定，能量適當增加25-30 kcal/kg.d （D）營養支持方式腸內營養腸外營養ONS經口進食1414營養支持的途徑首先確定需求，然后選擇合適的途徑以達到目標要認識到EN或PN不是目標，而只不過是達到目標的工具而已。 & 的選擇？Clinically certain on GI functionGI inadequateGI adequateT

8、PN (1)EN (2)91.8%68%Clinically uncertain on GI functionRandomizedTPN (3)EN (4)94.7%37.5%Reached 80% of computed requirementFailed to reach 80% 8.2%32%6.3%62.5%Woodcock NP et al, Enteral vs parenteral nutrition: a pragmatic study; Nutrition 17: 1-12, 2001Martin CM, Doig GS, et al. CMAJ 2004; 170:197-

9、204常規應用到優化如果需要就聯合使用 PN啟動EN /在24 h 17 腸內營養的禁忌癥 1. 胃腸道功能障礙 : 衰竭、嚴重炎癥或術后腸麻痹2. 完全性腸梗阻3. 無法建立胃腸途徑: 嚴重燒傷、多發性創傷4. 相對禁忌：高流量腸瘺、置管可能增加感染的頭 面部手術或腫瘤治療5. 倫理考慮：臨終關懷窗口期 (window of opportunity) 理由：完成液體復蘇、血流動力學穩定后，啟動EN越早越好入住ICU或高代謝狀態發作后24-72 h內為窗口期：此時開始喂飼，與72小時后比較，腸通透性降低促炎性細胞因子的激活和釋放減少(TNF等)內毒素血癥減輕初始腸內喂飼 對不能主動進食的危重患

10、者，應啟動腸內形式的營養支持治療(C)對于需要營養支持治療的危重患者，腸內是優先于腸外營養的喂飼途徑(B)應在入住后2448 h內開始早期腸內喂飼(C)；并應逐漸增加喂飼量，隨后4872 h內達到喂飼目標(E)早期腸內營養vs 標準營養支持mortalityComparison: mortalityOutcome: early enteral nutrition vs. controlStudyTreatment n/NControl n/NCerra et al 1990Gottschlich et al, 1990Brown et al, 1994Moore et al, 1994Bowe

11、r et al, 1996Kudsk et al, 1996Engel et al, 1997Weimann et al, 19981/112/170/191/5124/1631/167/182/161/91/140/182/4712/1431/175/184/130.010.110100Higher for controlHigher for treatmentRoss Products, 199620/878/83Mendez et al, 19971/221/21Rodrigo et al, 19972/162/13Atkinson et al, 199896/19786/193Galb

12、an et al, 200017/8928/87Heyland et al. JAMA, 2001Pooled Risk Ratio1早期腸內營養的困惑 對血流動力學功能受損者，不應該進行EN， 直至充分復蘇和/或穩定(E). (需大劑量兒茶酚胺類藥物、大容量液體或血液制品復蘇，才能維持組織灌注者)理由： 危重高峰期，有發生腸道運動障礙、sepsis、低血壓傾向；從而腸道微循環障礙，發生亞臨床缺血損傷的風險增加 早期腸內營養的困惑 對使用小劑量升壓藥而病情穩定者，可經胃或小腸謹慎提供EN；但出現任何不耐受征象，應鑒別是否可能為腸缺血的早期征象 (腹脹、鼻胃管引流量增加、殘余胃容量增加、排便排氣

13、減少、腸鳴音低下、代謝性酸中毒加重、-BE增加)該給多少?CategoryStudiesPatient numberKcal rangeSurgical76371300-1900Oncology52691300-1500Mixed22001300-1400Nordenstrom & Thorne, E. J. Clin Nutr, 1994; 48:531-537 25-30 kcal/kg actual body weight 20-25 kcal/kg ideal body weight BEE x 1.5 or REE x 1.3-1.5On the first week the

14、n increase after補充性PN該給多少？Harris-Benedict公式，患者目前體重為62kg，身高188cm，49歲,其基礎代謝率為: BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A = 66.47+13.7562+5.0188-6.7649= 1528kcal/d 應激系數：1.3；臥床1.1按應激狀態早期每天能量消耗25kcal/kg：總能量消耗為1550kcal/dPN 給什么內容？中度應激狀態下的蛋白質需要量為1.21.5g/(kgd)，本患者現體重62kg，蛋白質需要量為 62（1.21.5g）=7493/d 。（1）計算氨基酸：能量(蛋白

15、質)=90g4.0kcal/g=360kcal（2）葡萄糖計算：葡萄糖熱量=(1550-360)0.6=714kcal 葡萄糖需要的g數=714kcal/(3.4kal/g)=210g 50葡萄糖液需要的ml數=210g/(0.5g/ml)=420ml（3）脂肪乳劑的計算：脂質熱量=(1550-360)0.4或(1550-360-714)=476kcal。 20中長鏈脂肪乳劑需要的ml數=476kcal/(2.0kcalml) =238ml（4）計算總容量：40ml*62=2400ml 150ml 20%Gln雙肽溶液 ，750m1 8.5氨基酸溶液，420ml 50葡萄糖液，250m1 20

16、中長鏈脂肪乳劑 ，總液體量=l670ml。其他的一些成分如電解質、維生素、微量元素等加入后增加營養液的容量至2400ml/天輸液速度可以通過下面公式計算：每小時輸液速度(ml/h)=2400ml/24h=100ml/h。初始速度為80ml/h。怎樣輸注？全合一（1）各種營養成份同時均勻輸入，有利于代謝和利用；（2）減輕護理工作量，減少配制時間，簡化輸注設施；（3）減少空氣栓塞并發癥與污染機會；（4）滲透壓接近10GS，可經外周靜脈輸注；（5）減少代謝并發癥；（6）溶液穩定性良好，配制規范化、標準化；腸外營養支持途徑的建立外周靜脈胸前隧道Port中心靜脈置管經外周靜脈植入中央靜脈導管（PICC）

17、28中央和外周靜脈營養CPNPPN用途全靜脈營養靜脈補充營養葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L900mOsm/L（700）輸入地點中央靜脈外周靜脈營養時間周-年2周同質成份體積比較小比較大家庭PN可以不可以并發癥：出現低鉀血癥鉀伴隨葡萄糖從細胞外移至細胞內；組織合成時每消耗lg源自氨基酸的氮需約3mmol鉀；大量的葡萄糖促進糖元合成時也需要鉀鼻導管引流丟失大量胃液引起代謝性堿中毒使腎臟泌鉀增加；應用氫化可的松有關方法：通過腸外營養或另一條靜脈通路給患者補充更多的鉀；控制血糖營養支持過程空腹血糖：8.9mmol/L(6AM)每4h監測一次血糖：13.4mmol/

18、L(10AM) 23.6mmol/L(14PM) 18.5mmol/L(18PM) 3.4 mmol/L(22PM) 13.9 mmol/L(2AM) 高血糖 & 低血糖應激性高血糖；葡萄糖常作為營養支持中非蛋白質能量的主要組成部分,其攝入量與速度直接影響血糖水平；應用皮質激素；PN相關低血糖血糖控制問題Van den Berghe： 6.1mmol/LSSC指南指南2008： 8.3 mmol/LNice-Sugar： 10.0 mmol/L“八九不離十”理想血糖：理想血糖：8.3mmol/L34PN血糖控制實踐初期允許性低攝入方案（permissive underfeeding）

19、熱量 20kcal/kg.d 氮攝入0.10g/kg.d癥狀減輕，應急控制后：等熱量等氮方案 熱量 25kcal/kg.d 氮攝入 0.20g/kg.d血糖控制水平 7.8mmol/L9.2mmol/L“SSC；NICE”352009ADA應用胰島素的參考340 4 IU/h 皮下注射：將所需胰島素劑量分為兩種：12劑量給予NPH12小時剩余采用短效胰島素據血糖狀況調節 胰島素類似物的應用短效胰島素0.5ml/1ml + 0.9%NS50ml36軟包裝 糖ALL-in-one病人糖尿病患者輸注方法RI-泵三通37高血糖患者PN的輸液方式38腸內營養的應用原則 如果一段腸道有部分功能，也要使用這

20、一段有部分功能的腸道 -給予途徑與配方的完美結合 如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道-給予途徑的藝術 如果腸道功能正常就應該使用腸道39實踐：建立EN通道40我們的實踐：建立EN經胃鏡下鼻空腸置管4142建立EN通道：確認位置43腸內營養制劑分類 家庭勻漿膳制劑 標準聚合物制劑（整蛋白型） 要素制劑（氨基酸及水解蛋白型） 特殊疾病型制劑 組件制劑 限制水量 選擇高密度 1.5-2.0 caloric/ml 選擇低密度或等密度 20% protein requied 吸收不良或以下情況：1. 過渡 TPN2. Crohns 病3. 高劑量麻醉劑4.標準含纖維配方出現腹瀉 標準制劑 嚴重脂肪

21、吸收障礙 或乳糜漏 游離氨基酸型 Free amino acid based短肽型 Peptide based 病人腎衰未透析 或高電解質血癥接受透析 特殊腎用型便秘or腹瀉添加膳食纖維 上消手術非感染重癥創傷后病人免疫調節型 (燒傷和創傷病人建議用谷氨酰胺 Gln)ARDS病人Omega-3脂肪酸YesYesNoNoNoYesPN PN + EN EN EN + 流食 半流食 普食氨基酸制劑(維沃1袋/80g+化水300ml/d 泵輸注20-30ml/hr)整蛋白制劑(瑞代500-1500 ml/d , 泵輸注50-80ml/hr)營養支持的過渡療法:46推薦使用腸內營養輸注泵的病人1.危重

22、病人(短腸綜合征,IBD),不全腸梗阻,腸瘺,急性胰腺炎等)、大手術后初用EN患者；（C）2.EN2-3w 或 6m 采用PEG患者；（A）3.血糖波動較大(高血糖，低血糖，代謝性并發癥)（A）4.老年臥床患者;(D)5.對輸腸內營養液”速度”較為敏感患者;(D) 6.腸內營養液粘稠(高能量密度)經十二指腸或空腸喂養,或家庭腸內營養支持。(D) 47輸注計劃毫升/小時滴數/分鐘第一天06小時612小時1224小時5075100152535第二天06小時624小時1001253540第三天1251504050其它腸內營養的輔助腸道益生菌胃腸動力藥物促進食欲藥物促進合成藥物針灸&中草藥等順

23、勢治療谷氨酰胺現在的狀況胃腸道功能評估：腸鳴音亢進水樣便，黃綠色，每日15次左右量多患者為什么會發生腹瀉? occupiedoccupied原因?開始喂養速度太快?無論什么時候，喂養速度應緩慢增加！無論什么時候，喂養速度應緩慢增加！對長期未實施口服或腸內營養的患者，起始喂養對長期未實施口服或腸內營養的患者，起始喂養速度應更慢速度應更慢例如：長期腸外營養治療患者例如：長期腸外營養治療患者應采用喂養泵持續喂養！應采用喂養泵持續喂養！為什么患者會發生腹瀉? n 食物的組成？ 采用含膳食纖維腸內營養！采用含膳食纖維腸內營養！ 長時間禁食后，緩慢增加腸內營養中膳食纖維量長時間禁食后，緩慢增加腸內營養中膳食纖維量采用正常或低脂肪含量的膳食配方采用正常或低脂肪含量的膳食配方 膳食不耐受？ 改變處方組成改變處方組成 n 膳食中脂肪含量過高？為什么患者會發生腹瀉? 血糖控制不良的糖尿病患者: 優化血糖濃度! 采用喂養泵持續喂養! 采用糖尿病配方! (低碳水化合物，高膳食纖維) 甲狀腺疾病患者: 基礎疾病治療! 采用含膳食纖維腸內營養! 為什么患者會發生腹瀉? 代謝紊亂? 低鈉血癥: 腸內營養配方中鈉含量較低每天在腸內營養中添加 -1茶鑰的食鹽 實驗室指標控制! 低白蛋白血癥 ( 3. g/dl): 營養不良患者經常發生! 采用高蛋白腸內營養配方!采