1、原發性肝癌與介入治療原發性肝癌與介入治療腫瘤科腫瘤科張考張考學習目的掌握肝癌的自然病程、癥狀和體征、及并發癥了解肝癌相關輔助檢查、臨床診斷了解肝癌介入治療概況重點掌握TACE術前術后的護理措施及并發癥的護理肝癌概況肝癌概況 發病率逐年上升，WHO公布的十大腫瘤之一 全球每年約100100萬人萬人確診為肝癌 我國為高發區，發病率從第三位升至第二位第二位城市僅次于肺癌，農村僅次于胃癌 90%以上有HBVHBV背景背景，肝炎患者發生肝癌的危險概率為非肝炎患者的200倍原發性肝癌原發性肝癌：簡稱肝癌，是指肝細胞或肝內膽管簡稱肝癌，是指肝細胞或肝內膽管細胞發生的惡性腫瘤。細胞發生的惡性腫瘤。42%死亡率

2、居高不下，全球每年有3131萬人萬人死亡高發年齡 35-4535-45 歲2 . 5 : 1我國每年死亡1111萬人萬人左右病因病因1 1、病毒性肝炎、病毒性肝炎原發性肝癌病人中約有1/3有慢性肝炎史2 2、肝硬化、肝硬化原發性肝癌合并肝硬化者占50%-90%，主要是在乙肝和丙肝基礎上發生3 3、黃曲霉素、黃曲霉素被污染的糧油、食物中含有黃曲霉素B B1 1有強烈的致癌作用4 4、其他因素、其他因素遺傳、水源污染、有機氯類農藥、亞硝胺類、華支睪吸蟲感染等腫瘤分型腫瘤分型大體形態大體形態 塊狀型，最多見塊狀型，最多見 結節型結節型 彌漫型，最少見彌漫型，最少見 小癌型小癌型細胞類型細胞類型 肝細

3、胞型肝細胞型 膽管細胞型膽管細胞型 混合型混合型轉移方式轉移方式血行轉移血行轉移肝內血行轉移發生最早、最常見，容易侵犯門靜脈分支形成癌栓，脫落后引起肝內多發性轉移灶 肝外血行轉移以肺多見，其次為腎上腺、骨、主動脈旁淋巴結淋巴轉移淋巴轉移以轉移至肝淋巴結最多種植轉移種植轉移 體腔內器官的腫瘤，當腫瘤蔓延至器官表面時，腫瘤細胞即可脫落下來隨體腔內的液體像播種一樣種植于其他體腔器官的表面，形成轉移瘤自然病程自然病程早期亞臨床期早期亞臨床期亞臨床期亞臨床期中期中期晚期晚期約10個月，影像診斷困難，腫瘤1-2cm8-9個月，各項檢查容易發現，可提出診斷約4個月，癥狀出現至黃疸、腹水或遠處轉移，腫瘤約10

4、cm約2個月約約2424個月個月癥狀體征癥狀體征原發性肝癌早期多無典型癥狀，臨床就診者多為中晚期患者，主要表現有：1 1、肝區疼痛、肝區疼痛：常見的首發癥狀，多呈肝區持續性刺痛或鈍痛2 2、胃腸道癥狀、胃腸道癥狀：主要是食欲減退和腹脹，也可有惡心嘔吐腹瀉等3 3、全身癥狀：、全身癥狀：乏力、進行性消瘦、發熱、營養不良和惡病質等4 4、轉移灶癥狀：、轉移灶癥狀：咳嗽、咯血、氣短，頭痛、嘔吐和神經定位體征等最常見的體征：最常見的體征：肝臟呈進行性腫大，質地堅硬，表面凹凸不平；大小不等結節或巨塊，伴壓痛；黃疸常在病程晚期出現；肝硬化門脈高壓者可有脾大、腹腔積液、靜脈側支循環形成等出現癥狀體征癥狀體征

5、輔助檢查輔助檢查腫瘤標志物檢測腫瘤標志物檢測n 甲胎蛋白（AFP）是肝癌早期診斷的重要方法之一500ug/L持續四周在200ug/L以上的中等水平持續8周n -谷氨酰轉肽酶同工酶(GGT-)在原發性和轉移性肝癌的陽性率可提高到90%超聲顯像超聲顯像可顯示直徑為2cm以上原發性肝癌，對早期定位診斷有較大價值CT診斷肝癌較常用的方法，可檢測出1cm以下小肝癌X線肝血管造影線肝血管造影可顯示1-2cm的癌結節MRI對顯示子瘤和癌栓有價值，能清楚地顯示肝細胞癌內部結構特征放射性核素掃描放射性核素掃描能顯示直徑3-5cm以上的腫瘤，有助于肝癌與肝膿腫、血管瘤等相鑒別其他：如肝穿刺活檢、剖腹探查其他：如肝

6、穿刺活檢、剖腹探查并發癥并發癥肝性腦病：肝性腦病：肝癌晚期嚴重并發癥上消化道出血：上消化道出血：常因合并食管、胃底靜脈曲張，破裂時發生嘔血或黑便肝癌結節破裂出血：肝癌結節破裂出血：當癌結節破裂局限于肝包膜下，可形成壓痛性包塊，破裂進入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征繼發感染：繼發感染：易并發肺炎、敗血癥、腸道感染等肝癌治療肝癌治療目的：目的：延長患者壽命，提高生活質量原則原則：早期治療，綜合治療,積極治療方法：方法：手術治療介入治療介入治療熱療生物靶向治療化學治療放療綜合治療介入治療介入治療 非血管性介入治療無水乙醇肝癌內注射治療粒子植入術 血管性介入治療肝動脈化療+ +栓塞( (TACE)肝動

7、脈栓塞( (TAE)肝動脈灌注化療( (TAI)經門靜脈化療或化療栓塞TACE理論基礎：血供理論基礎：血供肝臟是體內唯一接受雙重血供的臟器（肝動脈、門靜脈）n肝動脈n門靜脈90%-95%5%-10%癌組織血供15%-25%75%-85%正常肝組織血供n 原發性肝癌或轉移性肝癌的血供幾乎全部來自肝動脈，結扎肝動脈后發現肝癌血供減少90%-95%，而正常肝組織僅減少30%TACE優點優點l 療效好：療效好：濃度正相關，肝組織是其他器官的100-400倍；瘤區高于正常肝組織5-20倍l 栓塞：栓塞：阻斷90%以上血供，腫瘤缺血壞死縮小l 毒副作用低：毒副作用低：其他器官藥物濃度低，肝臟已降解部分化療

8、藥，副反應輕微操作步驟：操作步驟： 在腹股溝下方用穿刺在腹股溝下方用穿刺針行股動脈穿刺針行股動脈穿刺 經穿刺針置入導絲經穿刺針置入導絲并退出穿刺針并退出穿刺針 經導絲置入導管，在經導絲置入導管，在x x線透視及線透視及DSADSA造影的指導下將導管放入靶血管處造影的指導下將導管放入靶血管處 退出導絲，經導管退出導絲，經導管注射藥物及栓塞劑注射藥物及栓塞劑 退出導管，股動脈退出導管，股動脈穿刺處加壓包扎穿刺處加壓包扎適應癥適應癥l 不能切除的中晚期肝癌l 巨塊型肝癌：通過介入治療，使肝癌縮小，使手術容易切除l 肝內多發癌結節者：減少腫瘤的擴散和復發l 肝癌破裂出血，不適宜行肝癌切除者l 控制肝癌

9、的疼痛及較大的肝靜脈短路l 肝癌術后，行肝動脈預防性灌注禁忌癥禁忌癥l 肝腎功能嚴重不全者；l 肝癌時嚴重黃疸、腹水；l WBC3109/L者；l 嚴重的出血傾向，碘過敏者；l 肝癌體積占肝臟3/4以上者；l 門靜脈主干完全阻塞或嚴重的器質性疾患；l 糖尿病未得到有效控制的患者。介入治療介入治療-化療藥用法化療藥用法為使化療藥物發揮最大的作用，取得良好的臨床療效： 非特異性藥物宜一次注射(ADM,PDD) 特異性藥物宜緩慢滴注或肌注(5-Fu) 聯合化療中常用兩類藥物共同應用術前護理術前護理 指導患者練習床上排大、小便 指導患者多吃富含維生素及粗纖維食物，提高機體的營養狀況，增強抵抗力 協助醫

10、生了解患者病情，做好心理護理 術前4小時禁食禁水，防止術中及術后嘔吐導致窒息 術前半小時遵醫囑給予鎮靜劑 術區備皮，術側大腿上13至腹股溝部手術后注意事項手術后注意事項 術后患者平臥位，臥床休息24小時，穿刺肢體伸直制動24小時，穿刺部位1kg沙袋壓迫6-8小時，防止出血及血腫形成。 密切觀察穿刺部位有無出血、滲血，足背動脈搏動情況及皮膚的顏色、溫度。 術后當日多飲水，以促進造影劑排出，保持每日尿量不少于2000ml,術后2小時無不良反應，可進流食，逐漸過渡，飲食應保持清潔、新鮮富有營養且易消化吸收。 密切觀察病人術后疼痛，嘔吐等癥狀，遵醫囑用藥，并觀察用藥后反應。 密切觀察患者病情變化，注意

11、尿量及顏色，消化道反應，有無發熱、腹痛等異常情況。 密觀生命體征，體溫單按手術病人繪制。手術后注意事項手術后注意事項護理評估護理評估化療藥物所致的毒性反應化療藥物所致的毒性反應組織器官栓塞引起缺血所致的癥狀組織器官栓塞引起缺血所致的癥狀腫瘤組織壞死、吸收引起的癥狀腫瘤組織壞死、吸收引起的癥狀化療藥物刺激膈神經引起的癥狀化療藥物刺激膈神經引起的癥狀護理診斷及護理措施護理診斷及護理措施 營養失調導致食欲不振，惡心嘔吐營養失調導致食欲不振，惡心嘔吐加強飲食指導：指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟質低油膩飲食，少量多餐，分散注意力，必要時遵醫囑應用止吐藥物。 栓塞引起局部組織、器官缺血產生

12、疼痛栓塞引起局部組織、器官缺血產生疼痛減輕或有效緩解疼痛：觀察記錄疼痛的時間、程度、性質、發作規律，伴隨癥狀及誘發規律，調整舒適體位，給予精神安慰和心理疏導，指導患者應用松弛療法緩解疼痛，必要時遵醫囑應用鎮痛藥，觀察并記錄用藥后效果。護理診斷及護理措施護理診斷及護理措施 栓塞后局部組織壞死產生吸收熱導致栓塞后局部組織壞死產生吸收熱導致體溫升高體溫升高有效降溫：臥床休息，室內通風，溫度18-22，濕度50-70，鼓勵多飲水，根據病情選擇不同的降溫方法，遵醫囑用藥，高熱者應吸氧，及時記錄。護理診斷及護理措施護理診斷及護理措施有效方法減輕或消除呃逆：行心理疏導，消除精神緊張、抑郁情緒，指導患者連續緩

13、慢吞咽溫開水，增加飲食的花色和種類，必要時遵醫囑用藥。 介入化療藥物刺激膈神經引起呃逆介入化療藥物刺激膈神經引起呃逆護理診斷及護理措施護理診斷及護理措施健康教育健康教育 調節生活規律 保持愉悅心情 定期復查 加強營養 按時服藥 適當鍛煉常見并發癥及護理常見并發癥及護理 穿刺部位出血及血腫穿刺部位出血及血腫術中反復穿刺或穿刺點壓迫不當、肝素用量過大或患者自身凝血機制障礙引起。要適當延長壓迫時間和行加壓包扎。指導患者咳嗽或用力排便時應壓迫穿刺點，穿刺點如有出血應重新加壓包扎。小血腫可再用沙袋壓迫6-8小時，大血腫可用無菌注射器抽吸，遵醫囑適當用止血藥，24小時后可行熱敷，以促進吸收。 上消化道出血

14、上消化道出血由于門靜脈高壓、患者術前肝功能及凝血功能差，化療藥物損害胃粘膜或術后惡心、嘔吐致食管、賁門、胃粘膜撕裂引起出血。密觀生命體征及大便和嘔吐物的顏色、性狀及量，遵醫囑禁食、臥床休息，行止血、擴容、降低門靜脈壓力等治療，出血停止后可給予高蛋白、高熱量、多種維生素、低鹽低脂飲食，少量多餐。常見并發癥及護理常見并發癥及護理 股動脈栓塞股動脈栓塞股動脈栓塞是TACE術后最嚴重的并發癥，術后每小時觀察穿刺側肢體皮膚顏色、溫度、感覺及足背動脈搏動情況，發現患肢肢端蒼白、感覺遲鈍、皮溫下降、小腿劇烈疼痛，提示有股動脈栓塞的可能，可進一步做超聲波檢查確診，同時抬高患肢并給與熱敷，遵醫囑予解痙及擴血管藥物，禁忌按摩，以防栓子脫落，必要時行動脈切開取栓術。常見并發癥及護理常見并發癥及護理 尿潴留尿潴留由于肢體制動，且不習慣床上排便，給與心理疏導，消除緊張情緒，讓患者聽流水聲或熱敷腹部，按摩膀胱，腹部加壓，必要時行導尿術。 截癱截癱TACE術后引起脊髓損傷致截癱，術后觀察雙下肢皮膚感覺、痛覺有無異常，一旦發現下肢麻木、活動受限、大小便失禁等及時報告醫生。常見并發癥及護理常見并發癥及護理病例分析 患者：胡仙梅 女 74歲 肝癌 2013年09月10日09時在介入治療室經B超行肝動脈造影+化療+栓塞術，術中動脈灌注順鉑20毫克，表阿霉素10毫克，術后患者傷口無滲血滲液，11:30患者返