1、會計學(xué)1母嬰護理簡雅娟妊娠期并發(fā)癥的護理精母嬰護理簡雅娟妊娠期并發(fā)癥的護理精l例例1 1 患者停經(jīng)患者停經(jīng)5757天天, ,陰道出血陰道出血l例例2 2 患者停經(jīng)患者停經(jīng)5858天天, ,淋漓流血淋漓流血, ,并有陣發(fā)性并有陣發(fā)性 下腹痛下腹痛l例例3 3 患者停經(jīng)患者停經(jīng)6060天天, ,陰道流血伴下腹痛陰道流血伴下腹痛, ,自自 述有爛肉樣物掉出述有爛肉樣物掉出 你會想到是什麼問題，你會想到是什麼問題， 應(yīng)給病人什么建議應(yīng)給病人什么建議? ?稽留流產(chǎn)稽留流產(chǎn)護理護理評估評估護理護理診斷診斷 護理護理措施措施護理護理目標(biāo)目標(biāo)l先少量陰道出血，繼之陣發(fā)下腹痛 或腰背痛；l宮口未開宮口未開，胎膜

2、未破，妊娠物未排出。l彩超示胚胎存活。l休息，酌情用藥，心理治療l繼續(xù)妊娠l難免流產(chǎn)要點要點：處置處置：結(jié)局結(jié)局：l陰道流血多伴陣發(fā)性下腹痛重，l宮口開大宮口開大，或已破膜，偶可見妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)。l彩超示胎囊下降。l盡早使胚胎及胎盤組織完全排出，促宮縮。l完全流產(chǎn)l不全流產(chǎn)要點要點：處置處置：結(jié)局結(jié)局：l陰道流血多、不斷，腹痛，l宮口開大，妊娠物部分排出，妊娠物部分排出，部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮口。l彩超示宮腔內(nèi)有部分胚胎組織。l及時及時清宮。l出血多有休克者，應(yīng)同時輸血輸液，并給予抗生素預(yù)防感染。要點要點：處置處置：l妊娠物全部排出，陰道流血減少或消失，腹痛減輕或消失。l宮口已閉宮口

3、已閉。l彩超示宮腔無妊娠物。l休息要點：要點：處置處置：病史病史：l出血量l下腹痛l組織排出婦科檢查婦科檢查：l宮頸口開大與否l子宮大小l先兆流產(chǎn)先兆流產(chǎn)l難免流產(chǎn)難免流產(chǎn)l不全流產(chǎn)不全流產(chǎn)l完全流產(chǎn)完全流產(chǎn) 并發(fā)癥：l胎盤組織可機化與子宮壁粘連 刮宮困難；l凝血功能障礙DIC 處理：l刮宮或引產(chǎn)l胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)尚未自然排出內(nèi)尚未自然排出。l胎盤組織可機化與子宮壁粘連刮宮困難；l凝血功能障礙DICl刮宮或引產(chǎn)要點要點：并發(fā)并發(fā)癥癥：處置處置：l不全流產(chǎn)或人流史；l陰道流血持續(xù)并有異味，腹痛；l查體：下腹壓痛，子宮大有壓痛；宮口開大、有異味。l彩超示子宮大、宮

4、腔內(nèi)有殘留?？刂聘腥?。先夾出殘留組織后，控制感先夾出殘留組織后，控制感染之后刮宮染之后刮宮。要點要點：處置處置：處理：處理：l孕前及孕早期全面檢查；孕前及孕早期全面檢查；l于流產(chǎn)發(fā)生月份前即開始保胎治療，于流產(chǎn)發(fā)生月份前即開始保胎治療，l子宮頸機能不全子宮頸機能不全孕前行宮頸內(nèi)口修孕前行宮頸內(nèi)口修補術(shù)或于妊娠補術(shù)或于妊娠14141818周行周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。術(shù)。產(chǎn)前早期入院待產(chǎn)。產(chǎn)前早期入院待產(chǎn)。1.1.孕婦陰道流血得到控制，生命體征正常。孕婦陰道流血得到控制，生命體征正常。2.2.出院時孕婦無感染或感染得以控制。出院時孕婦無感染或感染得以控制。3. 3. 孕婦及家屬悲哀反應(yīng)減輕

5、，積極配合孕婦及家屬悲哀反應(yīng)減輕，積極配合治療，對未來充滿希望。治療，對未來充滿希望。 。輸卵管妊娠時，子宮內(nèi)膜由于受內(nèi)分泌輸卵管妊娠時，子宮內(nèi)膜由于受內(nèi)分泌激素影響出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。蛻膜的存在與激素影響出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。蛻膜的存在與孕卵的生存密切相關(guān)，若胚胎死亡，蛻孕卵的生存密切相關(guān)，若胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離而發(fā)生陰道流血。膜自宮壁剝離而發(fā)生陰道流血。護理評估護理診斷 護理目標(biāo)護理措施護理評估護理診斷 護理目標(biāo)護理措施后穹隆穿刺后穹隆穿刺1.1.孕婦保持生命體征的穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生。孕婦保持生命體征的穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生。2.2.孕婦接受事實，維持自尊。孕婦接受事實，維持自尊。3.3.孕婦及家屬情緒

6、穩(wěn)定、正視病情、配合治療。孕婦及家屬情緒穩(wěn)定、正視病情、配合治療。 周圍小血管阻力增加 血壓增高血壓增高全身小全身小動動脈痙攣脈痙攣 腎小球通透性增加尿蛋白尿蛋白 腎小動脈及毛細(xì)血管缺氧 腎小球濾過率下降，鈉 重吸收增多 水腫水腫 妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn) 妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)分類分類 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠期高血壓 BP140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常； 尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期子癇前期 輕度 BP140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)

7、；尿蛋白300mg/24h或（+）?？?伴有上腹不適、頭痛等癥狀。 重度 BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106mol/L； 血小板100109 /L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST 升高；持續(xù)性頭痛或其 它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇子癇 子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓并發(fā)子癇前期 高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h；高血壓 孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板100109 /L妊娠合并慢性高血壓妊娠合并慢性高血壓 BP140/90mmHg，孕前或

8、孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù) 到產(chǎn)后12周后。并發(fā)癥：并發(fā)癥：1.1.心衰、胎盤早剝、凝血功能障礙、心衰、胎盤早剝、凝血功能障礙、HELLPHELLP綜合征、腎衰、腦溢血等。綜合征、腎衰、腦溢血等。2.2.因為妊娠期高血壓疾病，胎盤功能減因為妊娠期高血壓疾病，胎盤功能減退，可致胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、退，可致胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎或新生兒死亡。死胎或新生兒死亡。妊娠期高血壓：妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護母兒休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護母兒 狀態(tài)、吸氧、飲食護理。狀態(tài)、吸氧、飲食護理。子癇前期：子癇前期：解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴 容及利尿，適時終止妊娠

9、。容及利尿，適時終止妊娠。子癇：子癇：控制抽搐、糾正高血壓、糾正缺控制抽搐、糾正高血壓、糾正缺 氧和酸中毒、終止妊娠。氧和酸中毒、終止妊娠。 1.血液檢查血液檢查:全血細(xì)胞計數(shù)、Hb、 HCT、血粘度、凝 血功能。 2.肝腎功能測定肝腎功能測定：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌苷、尿素氮等測定。3.尿液檢查尿液檢查：測定24小時尿蛋白含量。 4.眼底檢查眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可反映本病的嚴(yán)重程度。5.其它其它：心電圖，超聲心動圖，胎盤功能，胎兒成熟度檢查，腦血流圖檢查等。 實驗室檢查實驗室檢查:(五)產(chǎn)褥期護理產(chǎn)褥期護理 分娩后，特別是24小時以內(nèi)，仍可發(fā)生子癇，休養(yǎng)環(huán)境要安

10、靜，監(jiān)測血壓變化，注意子宮收縮和陰道出血情況。說服家屬、親友協(xié)同配合，限制探視時間和陪護人員。(六)健康教育健康教育 加強孕期監(jiān)護、定期產(chǎn)前檢查，密切配合治療。 病因（病因（Etiology）：目前尚不清楚,可能與下列因素有關(guān): A.子宮體部內(nèi)膜病變 B.胎盤面積過大 C.胎盤異常 D.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩護理評估護理評估癥狀癥狀: 1.主癥：妊娠晚期或臨產(chǎn)時主癥：妊娠晚期或臨產(chǎn)時,發(fā)生的發(fā)生的無誘因無誘因、無痛無痛性、反復(fù)性性、反復(fù)性陰道流血。陰道流血。2.出血的多少及出血發(fā)生早晚與前置胎盤種類有關(guān)。出血的多少及出血發(fā)生早晚與前置胎盤種類有關(guān)。3.出血量與貧血程度成正比。出血量與貧血程度成正

11、比。4.胎兒缺氧窒息發(fā)生較晚。胎兒缺氧窒息發(fā)生較晚。體征體征: 1.失血體征：失血體征：2.腹部檢查：腹部檢查：子宮軟，無壓痛；大小與停經(jīng)周數(shù)相符子宮軟，無壓痛；大小與停經(jīng)周數(shù)相符;子宮下段有胎盤占據(jù)；胎頭高浮，子宮下段有胎盤占據(jù)；胎頭高浮，1/3有胎位異常。有胎位異常。注意：妊娠中期不宜過早作出診斷。注意：妊娠中期不宜過早作出診斷。產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血植入性胎盤植入性胎盤產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染早產(chǎn)及圍生兒死亡率高早產(chǎn)及圍生兒死亡率高對母兒的影響 Effect：預(yù)防 Prevention搞好計劃生育，防止多產(chǎn)、多次刮宮或?qū)m內(nèi)搞好計劃生育，防止多產(chǎn)、多次刮宮或?qū)m內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷。感染，減少子宮內(nèi)膜

12、損傷。加強產(chǎn)前宣教，及時就醫(yī)，早期診斷，正確加強產(chǎn)前宣教，及時就醫(yī)，早期診斷，正確處理。處理。原則：止血補血。原則：止血補血。方法；方法；1.期待療法期待療法2.終止妊娠：終止妊娠： （1）剖宮產(chǎn)術(shù)）剖宮產(chǎn)術(shù)-主要手段。術(shù)中積極抗休克，切主要手段。術(shù)中積極抗休克，切口避開胎盤?？诒荛_胎盤。 （2）陰道分娩：邊緣性，出血少，出血晚，宮頸）陰道分娩：邊緣性，出血少，出血晚，宮頸條件好者。條件好者。 （3）緊急情況時的轉(zhuǎn)送：陰道壓迫止血。）緊急情況時的轉(zhuǎn)送：陰道壓迫止血。3.產(chǎn)后處理：產(chǎn)后處理：積極預(yù)防感染，繼續(xù)糾正貧血。積極預(yù)防感染，繼續(xù)糾正貧血。處理 Treatment期待療法：期待療法：適于孕

13、適于孕37周以前，或胎兒體重周以前，或胎兒體重 2300g .患者狀態(tài)良好，胎兒存活。患者狀態(tài)良好，胎兒存活。鎮(zhèn)靜劑、宮縮鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑抑制劑）。終止妊娠的指征：終止妊娠的指征：1.孕婦反復(fù)出血致貧血，甚至休克者，孕婦反復(fù)出血致貧血，甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為保證母親安無論胎兒成熟與否，為保證母親安全而終止妊娠；全而終止妊娠；2.2.胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟；3.3.孕齡達孕齡達3636周以后。周以后。終止妊娠的護理：終止妊娠的護理：如為剖宮產(chǎn)，應(yīng)積極作好術(shù)前準(zhǔn)備，如為剖宮產(chǎn)，應(yīng)積極作好術(shù)前準(zhǔn)備，如為陰道分娩，在輸血、輸液情況下如為陰道分娩，在輸血、

14、輸液情況下，協(xié)助人工破膜、靜脈滴注催產(chǎn)等加，協(xié)助人工破膜、靜脈滴注催產(chǎn)等加強宮縮。對有胎兒窘迫者，積極作好強宮縮。對有胎兒窘迫者，積極作好搶救新生兒準(zhǔn)備。搶救新生兒準(zhǔn)備。1.血管病變2.機械性因素3.子宮靜脈壓突然升高病因：病因： 病理：病理：主要是底蛻膜出血，形成胎盤后血主要是底蛻膜出血，形成胎盤后血腫，使胎盤自附著處剝離。胎盤早腫，使胎盤自附著處剝離。胎盤早剝可分為：剝可分為： 分分 類類 顯性剝離顯性剝離 隱性剝離隱性剝離 混和性剝離混和性剝離顯性剝離顯性剝離 revealed abruption隱性剝離隱性剝離 concealed abruption胎盤邊緣附著與子宮壁上或胎膜與子宮壁

15、未分離或胎頭已固定于骨盆入口，使胎盤后血液不能流出集聚于胎盤與子宮壁之間?；旌铣鲅旌铣鲅獆 mixed hemorrhage當(dāng)血液達到一定程度仍可沖開胎盤邊緣與胎膜之間而外流。子宮胎盤卒中子宮胎盤卒中 胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于局部壓力逐漸增大，使血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性。當(dāng)血液浸及子宮漿膜層時，子宮表面呈藍紫色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯，稱為子宮胎盤卒中。嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙凝血功能障礙 從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶組織凝血活酶激活母體凝血系統(tǒng)消耗大量的凝血因子 激活纖溶系統(tǒng)凝血功能障礙

16、凝血功能障礙臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 癥狀癥狀 ： 輕型輕型 ：以外出血為主，胎盤剝離面積不超以外出血為主，胎盤剝離面積不超過胎盤的過胎盤的1/3，多見于分娩期。，多見于分娩期。面積小面積小 腹痛輕腹痛輕 流血多流血多 預(yù)后好預(yù)后好 重型重型 ： 以內(nèi)出血為主，胎盤剝離面積超過以內(nèi)出血為主，胎盤剝離面積超過胎盤的胎盤的1/3，多見于合并重度妊高征。，多見于合并重度妊高征。面積大面積大 腹痛重腹痛重 流血少流血少 預(yù)后差預(yù)后差 體征：體征：輕型輕型 1.1.貧血體征不顯著，貧血程度與外出血量貧血體征不顯著，貧血程度與外出血量相符。相符。2.2.子宮軟、宮縮有間歇，子宮大小與妊娠子宮軟、宮縮有間歇，子

17、宮大小與妊娠周數(shù)相符，腹部壓痛不明顯，或在胎盤剝周數(shù)相符，腹部壓痛不明顯，或在胎盤剝離處輕度壓痛。離處輕度壓痛。3.3.胎位清楚，胎心率多正常。若出血胎位清楚，胎心率多正常。若出血量多，胎心音可有改變。量多，胎心音可有改變。重型重型 1.1.貧血程度與外出血量不相符。貧血程度與外出血量不相符。2.2.子宮硬如板狀，有壓痛，以胎盤附著處最顯子宮硬如板狀，有壓痛，以胎盤附著處最顯著。子宮比妊娠周數(shù)大，宮底隨胎盤后血腫增著。子宮比妊娠周數(shù)大，宮底隨胎盤后血腫增大而增高。大而增高。3.3.子宮多處于高張狀態(tài)，胎位觸不清楚。子宮多處于高張狀態(tài)，胎位觸不清楚。若胎盤剝離面積超過胎盤面積的若胎盤剝離面積超過

18、胎盤面積的1/21/2，胎兒缺，胎兒缺氧死亡，胎心音消失。氧死亡，胎心音消失。4.4.嚴(yán)重剝離可有嚴(yán)重剝離可有皮下黏膜、注射部位可有出血，皮下黏膜、注射部位可有出血，子宮出血可不凝或較軟血凝塊；注意尿量，子宮出血可不凝或較軟血凝塊；注意尿量，及早發(fā)現(xiàn)腎衰。及早發(fā)現(xiàn)腎衰。輔助檢查：輔助檢查：B型超聲檢查：可見胎盤與子宮壁型超聲檢查：可見胎盤與子宮壁之間的血腫。之間的血腫?；炇覚z查化驗室檢查 ：血常規(guī)檢查可了解：血常規(guī)檢查可了解孕婦的貧血程度與凝血功能。孕婦的貧血程度與凝血功能。 糾正休克糾正休克及時終止妊娠及時終止妊娠1.1.陰道分娩陰道分娩: :一般狀態(tài)好在短時內(nèi)迅一般狀態(tài)好在短時內(nèi)迅速分娩

19、，先行人工破膜，腹帶包裹，速分娩，先行人工破膜，腹帶包裹，必要時滴注催產(chǎn)素必要時滴注催產(chǎn)素. .2.2.剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn): :重型胎盤早剝重型胎盤早剝, ,初產(chǎn)婦初產(chǎn)婦, ,胎兒胎兒窘迫窘迫, ,重型胎盤早剝重型胎盤早剝, ,產(chǎn)婦病情惡化產(chǎn)婦病情惡化. .并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理治療治療: :產(chǎn)后出血：分娩后及時應(yīng)用子宮產(chǎn)后出血：分娩后及時應(yīng)用子宮收縮藥持續(xù)按摩子宮收縮藥持續(xù)按摩子宮;子宮切除。子宮切除。凝血功能障礙：凝血功能障礙：1.抗凝治療抗凝治療 2.補充凝血因子補充凝血因子 3.纖溶抑制劑纖溶抑制劑腎功衰竭：及時補充血容量。腎功衰竭：及時補充血容量。 護理：護理：胎盤早剝是一種妊娠晚期嚴(yán)重

20、危及母兒生命胎盤早剝是一種妊娠晚期嚴(yán)重危及母兒生命的并發(fā)癥，積極預(yù)防非常重要。的并發(fā)癥，積極預(yù)防非常重要。 1. 1.護士應(yīng)使孕婦接受產(chǎn)前檢查，預(yù)防和及時護士應(yīng)使孕婦接受產(chǎn)前檢查，預(yù)防和及時治療妊高征、高血壓、慢性腎病等；治療妊高征、高血壓、慢性腎病等； 2. 2.妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷 3. 3.施行外倒轉(zhuǎn)術(shù)時動作要輕柔；施行外倒轉(zhuǎn)術(shù)時動作要輕柔； 4. 4.處理羊水過多和雙胎者時，避免子宮腔壓處理羊水過多和雙胎者時，避免子宮腔壓力下降過快。力下降過快。 對于已診斷為胎盤早剝的患者，護理措施如下：對于已診斷為胎盤早剝的患者，護理措施如下： 1 1糾正休克，改

21、善患者一般情況糾正休克，改善患者一般情況。 2 2嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。 3 3為終止妊娠做好準(zhǔn)備為終止妊娠做好準(zhǔn)備 一旦確診，應(yīng)及時終一旦確診，應(yīng)及時終 止妊娠，依具體狀態(tài)決定分娩方式，護士需要做好止妊娠，依具體狀態(tài)決定分娩方式，護士需要做好 相應(yīng)的準(zhǔn)備。相應(yīng)的準(zhǔn)備。 4 4預(yù)防產(chǎn)后出血預(yù)防產(chǎn)后出血 胎盤娩出后易發(fā)生產(chǎn)后出血，胎盤娩出后易發(fā)生產(chǎn)后出血， 因此應(yīng)及時給予宮縮劑，并配合按摩子宮，必要時因此應(yīng)及時給予宮縮劑，并配合按摩子宮，必要時 按醫(yī)囑作切除子宮的術(shù)前準(zhǔn)備。未發(fā)生出血者，產(chǎn)按醫(yī)囑作切除子宮的術(shù)前準(zhǔn)備。未發(fā)生出血者，產(chǎn) 后仍應(yīng)加強生命體征觀察，預(yù)防晚期產(chǎn)后出血的發(fā)后仍應(yīng)加強生命體征觀察，預(yù)防晚期產(chǎn)后出血的發(fā) 生。生。 5 5產(chǎn)褥期護理產(chǎn)褥期護理 6.健康教育健康教育 指導(dǎo)產(chǎn)婦出院后注意休息，加強營指導(dǎo)產(chǎn)婦出院后注意休息，加強營 養(yǎng)，糾正貧血，增強抵抗力。養(yǎng)，糾正貧血，增強抵抗力。 病例：病例：一孕婦35歲，妊娠32周，經(jīng)產(chǎn)婦。以“ 腹部撞傷后10小時，腹痛伴陰道流血腹痛伴陰道流血4小時小時 ”為主述入院。入院時，收縮壓為70mmHg，舒張壓測不出，腹部壓痛明顯，板樣硬腹部壓痛明顯，板樣硬。B超提示胎盤后血腫，胎心已消失，立即在抗休克的同時行開腹探查術(shù)，見子宮