1、護理文書書寫規范護理文書書寫規范LOREM IPSUM DOLOR LOREM 什么是護理文書 ？ 護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在總和，是護士在觀察、評估、判斷觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者護理問題，以及解決患者問題而執行醫囑、護囑或實施護理行為過程的記錄。患者問題而執行醫囑、護囑或實施護理行為過程的記錄。護理文書的意義 是患者診斷、搶救、治療、康復的重要依據。 是醫療文件的重要組成部分。 是護患糾紛判定法律責任的重要佐證。 是護理質量的重要內容。 是教學、科研的重要資料。 提供醫療護理行為的提供醫療護

2、理行為的法律法律憑證。憑證。20022002年年國務院頒布的國務院頒布的醫療事故處理條例醫療事故處理條例及及衛生部和國家中醫藥管理局聯合印發的衛生部和國家中醫藥管理局聯合印發的病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范中，進一步明確中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。了臨床護理文書的法律地位。護理文書的作用護理文書的作用1.1.刑事刑事或者或者民事民事傷害案件中的證據傷害案件中的證據2.2.商業保險理賠商業保險理賠的根據的根據3.3.醫保付費憑據醫保付費憑據4.4.醫療鑒定醫療鑒定依據依據5.5.醫療醫療損害賠償訴訟損害賠償訴訟醫療舉證的重要證醫療舉證的重要證護理文書的作用 根據根據醫療事故處理條例

3、醫療事故處理條例規定，體溫單、醫囑單、規定，體溫單、醫囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復印或復制的范疇護理記錄單等屬于需要提供患者復印或復制的范疇體現護理工作核心制度（體現護理工作核心制度（護理工作管理規范護理工作管理規范），），護理文書管理相關制度（護理文書管理相關制度（臨床護理文書規范臨床護理文書規范第第二章）和二章）和臨床護理技術規范臨床護理技術規范的具體實施。的具體實施。護理文書的作用 評價評價臨床醫療護理質量臨床醫療護理質量的的依據依據，評價評價病房病房護理管理質量護理管理質量的依據，的依據，評價評價護士專業能力護士專業能力的依據。的依據。 反映反映患者病情發展和動態變化患者病情發

4、展和動態變化 反映反映患者住院期間的醫療護理過程患者住院期間的醫療護理過程護理文書的作用 在醫療護理團隊內部各成員之間傳達、傳遞患者在醫療護理團隊內部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫療護理診斷，判斷病情變化、的重要信息，是醫療護理診斷，判斷病情變化、制定醫療護理方案的重要依據。制定醫療護理方案的重要依據。 反映護士的依法執業行為，護士及相關人員在某反映護士的依法執業行為，護士及相關人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術、服務和實個時間地點上為患者提供的護理技術、服務和實行某種患者安全管理的護理行為。行某種患者安全管理的護理行為。國外護理界盛行一句話國外護理界盛行一句話If somet

5、hing is recorded then is not If something is recorded then is not happenhappen。 就是說：如果某事沒有被記錄即視作沒就是說：如果某事沒有被記錄即視作沒有發生。有發生。 提示了護理文書的重要性。提示了護理文書的重要性。基本原則 明確權限和職責，誰執行，誰簽字，誰明確權限和職責，誰執行，誰簽字，誰負責負責 掌握掌握“做什么寫什么做什么寫什么”的原則！的原則！ 客觀、真實、準確、及時、完整客觀、真實、準確、及時、完整 怎樣書寫護理文書護理文書書寫的基本要求 1.1.書寫規范書寫規范 病案書寫應當內容客觀、真實、準確；表述通

6、順、語句精煉，重點突出、層次分明；書寫工整、清楚、不超過格線，若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標點符號引用正確。 2.記錄及時記錄及時 因搶救急危重癥未能及時記錄的，當班護士應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。護理文書書寫規范的基本要求 3.3.內容、格式正確內容、格式正確 記錄應用中文和醫學術語，記錄后記錄者簽名。記錄時間采用24小時制和國際記錄方式。每項記錄字、行之間不得留有空格。 4.4.記錄者的合法身份記錄者的合法身份 實習生及試用期的護士書寫的護理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽

7、名，如“老師名學生名” 。 5.5.規定筆墨記錄規定筆墨記錄 病案應用藍黑或碳素墨水書寫。凡藥物過敏者，應在病案中注明過敏藥物的名稱。護理文書書寫規范的基本要求護理記錄書寫的原則：護理查體的客觀性專業術語的規范性等書寫時間的及時性書寫內容的完整性文字表述的準確性病情觀察的動態性護護、醫護書寫的一致性護理措施的專科性體溫單 體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。體溫單 一般項目欄：包括日期、手術后日數等。 手術后天數：自手術次日開始計數，連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫，第三次手術以此類推，每次手術填滿14日

8、止。體溫單 生命體征繪制欄：40-42之間，縱向填寫患者入院、轉入、分娩、出院、死亡等時間，按24小時制，精確到分鐘。 入院時間填寫在最臨近的時間點縱格內。體溫符號：口溫以體溫符號：口溫以藍藍“”表示，腋溫以表示，腋溫以藍藍“”表表示，肛溫以示，肛溫以藍藍“”表示。表示。 每小格為每小格為0.20.2，按實際測量度數，用藍色筆繪制于，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單體溫單35354242之間，相鄰溫度用藍直線相連。新之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫入院患者體溫超過超過4040，仍畫在仍畫在相應位置。相應位置。 體溫圖繪制 體溫單體溫單 體溫不升時，在體溫不升時，在3535線處畫線

9、處畫藍藍“”，并與相鄰溫度相連，在其并與相鄰溫度相連，在其“”下方下方畫箭頭畫畫箭頭畫“”“”，長度不超過兩個小，長度不超過兩個小格。格。 物理降溫物理降溫3030分鐘后測量的體溫以分鐘后測量的體溫以“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。體溫單 如果患者正規手續去外院會診，在體溫單35-34之間用紅筆縱向注明“外出”，回來后要及時補測，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的連接。（術前與術后體溫相連）私自離院病人體溫單不允許寫“外出”。記錄“人未在”。體溫單 脈搏 符號“”，心率符號“”， 相鄰脈搏或心率

10、之間用紅線連接。脈搏、心率繪制 脈搏、心率繪制 脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。與肛溫重疊時在藍“”內畫紅點“”表示；與口溫重疊時在藍“”外畫紅“”表示。脈搏、心率繪制 脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。脈搏、心率繪制 脈搏超過180次/分，應在頂格（180）上畫紅叉“X”，在上面寫實數呼吸 以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數，用紅色筆記錄在呼吸欄目內。 如每日記錄呼吸2次以上，在相應欄目內上下交錯記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。 使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應時間欄目內用黑色筆頂格畫“R”。特殊項目欄 大便次數（次） 血壓（m

11、mHg) 總入量（ml) 總出量（ml) 引流量(ml) 身高(cm) 體重(kg) 過敏藥物 單位：次 記錄患者24小時的大便次數，于當日下午測體溫時詢問，并計入當日的大便欄內。以數字表示。 無大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數； 灌腸后大便1次“1E”； 正常大便1次，灌腸后又排便2次“1 2E； 大便失禁“”； 人工肛門“”。大便次數血壓 單位: 毫米汞柱（mmHg）； 記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）新入院患者常規測量，記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫囑要求執行。一日內測量血壓二次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格（多次測量血壓者其余記錄在一般護理

12、記錄單中）總入量、總出量、引流量 單位：毫升（ml）。 記錄：記錄患者前一日24小時的總入量/出量/引流量，填寫阿拉伯數字在相應欄內。總入量/出量/引流量每24小時總結、填寫一次，不足24小時總結、填寫。如：12小時內總入量800ml,記為“12h 800”。 總入量：進食、飲水量、輸液量和輸血量等 總出量：大便便血、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。 引流量：胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。身高、體重身高單位：cm填寫阿拉伯數字。入院當日填寫一次，以后根據醫囑或病情需要測量。體重單位：kg填寫阿拉伯數字。新入院時測量一次，以后每周測量一次，并記錄；危重或臥床不能測量者，應在該

13、項目欄填寫“臥床”。 注：新入院患者首次測量身高、體重欄，填寫“平車”或“輪椅”。藥物過敏 記錄患者過敏藥物的名稱，用紅筆逐頁填寫。（如出現兩種藥物過敏，應縱向填寫在下一格內。三種以上另在一行總想填寫。兩種藥藥物不能擠在一格里）體溫單記錄要求 新入院病人當日測量體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規2/日執行；體溫超過37.5以上病人，每日至少測量四次體溫、脈搏、呼吸，直至體溫維持正常三天后按常規2/日執行。 住院患者常規日次體溫、脈搏、呼吸至少兩次。 手術患者測4次/日體溫、脈搏、呼吸、血壓。 重癥患者（病危、一級護理、）新生兒測4次/日體溫、脈搏、呼吸、（血壓）。 特殊情況遵醫囑。醫囑單

14、的書寫內容及要求 醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。護士必須及時、正確的執行醫囑，對有疑問的醫囑，護士應與主管醫師溝通，確認無誤后在執行。 醫囑包括長期醫囑和臨時醫囑。醫囑的內容主要包括：護理常規、護理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、治療、以及藥物的名稱、劑量、用法等。醫囑內容及起始、停止應當由有資質的醫師書寫在醫囑單上，醫師下達醫囑時“時間”要具體到分鐘，并在“醫師簽名”欄簽名。醫囑開錯或取消時，如護士已接“取消”醫囑，應用紅筆簽全名。長期、臨時醫囑 長期醫囑包括長期醫囑與長期備用醫囑（PRN）。前者指醫囑有效時間在24小時以上，當醫師注明停止時間后即失效，后者指醫囑有效

15、期在24小時以上，必要時用。醫師注明停止時間后失效。護士執行遺囑后在“護士簽名”欄簽全名；長期醫囑停止時，護士根據醫囑內容將醫囑注銷后，在護士簽名欄簽全名。長期、臨時醫囑 臨時醫囑包括臨時醫囑與臨時備用醫囑（SOS），前者指醫囑有效時間在24小時以內、在短時間內或立即執行，限定執行時間的醫囑，應在限定時間內執行后者指醫囑在12小時內有效、必要使用、只執行一次，過期未執行則失效。臨時醫囑先執行后簽字，執行后及時在“執行時間”、“執行者簽字”欄內簽上執行時間及全名。需要即可執行的醫囑（在醫囑后標明即刻）護士應當首先執行。臨時備用醫囑執行后，執行者簽上執行時間與全名，12小時內未用則用紅筆在該項醫囑

16、的執行時間欄內寫明“未用”兩字，并在“執行者簽名”欄簽全名。指定時間執行的臨時醫囑，應嚴格在指定時間內執行。每項需有護士操作的臨時醫囑執行后均應及時注明執行時間并有執行者簽全名。皮試醫囑在執行者處需兩名護士確認后，分別簽兩人全名長期、臨時醫囑 一般情況下，護士不得執行口頭醫囑。因搶救患者需要執行口頭醫囑時，執行護士應當復講一遍，雙方確認無誤后方可執行，搶救結束后，醫師應當即刻據實補寫醫囑。補寫時，“時間”、“日期”欄內要有補記的日期時間，“醫囑”欄內要有“補記醫囑”的字樣，補記的醫囑要按原下達日期、時間逐條填寫在“時間、日期”和醫囑欄內，“執行時間”也要填寫實際執行時間，并在“執行者簽名”欄簽

17、全名。護理記錄單的書寫內容及要求 護理記錄分為：一般患者護理記錄和重癥患者護理記錄。一般患者護理記錄 一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。一般患者護理記錄 “一般護理記錄單”是對患者病情觀察和護理過程所進行的連續性記錄。 各種記錄內容和時間相對應，能反應護理過程及護理效果，描述要重點突出、簡明扼要。一般患者護理記錄 書寫要求： 1、 眉欄各項填寫要自己清楚、內容真實、不空項。 2、“日期”第一格應記錄年-月-日，以下只寫月-日，跨年的應加記

18、年份（正確：2012-7-5錯誤：5/7或7、5）。 3、“時間”應填寫記錄時間，具體到分鐘。 4、“內容”記錄患者病情、重要的治療、檢查及時間，所給予的護理措施和效果等。能及時、準確、連續地反映患者住院過程中的護理和病情變化。一般患者護理記錄5、新入院/轉入患者的首次記錄內容：入院/轉入時患者的入院方式、入院方式、生命體征；護理級別、臥位；患者全身情況；特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護理措施及實施后的效果，與疾病有關的重要告知和宣教內容。6、給予特殊藥物要寫明給藥時間、原因、劑量、用法、用藥后反應（特殊藥物：白蛋白、化療藥物、血制品、降壓類藥物、自備藥物）；特殊檢查要記錄檢查名稱、檢查前準

19、備、檢查后護理觀察；特殊治療、操作要記錄實施的時間、結果和患者反應。7、手術患者記錄內容：術前一日應記錄生命體征、術前準備（包括常規或特殊的健康宣教內容以及患者心理反應），擬行手術時間、麻醉方式、手術名稱；術后記錄麻醉方式、手術名稱、返回病房時間、術后生命體征、意識狀態以及傷口、引流、臥位等情況；術后三日內應記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護理以及康復、心理狀態等內容。（手術當日術前應寫一次護理記錄）。一般患者護理記錄 8、全麻術后、連硬麻醉、臂叢、局麻+基礎麻醉等術后患者，術后每小時測生命體征一次，6次正常后為止。 9、出院/轉出應當記錄出院/轉出時間、目前狀況、與

20、疾病相關的重要告知內容。出院記錄：應記錄患者以什么方式離開。（如：步行、輪椅、平車） 10、患者死亡應當記錄搶救時間、搶救過程、死亡時間等。 11、每次記錄后，記錄者在“簽名”欄首尾簽全名。一般患者護理記錄 記錄頻次：對病危患者。必須每小時一次，病情變化隨時記錄；對病重患者（級護理），每四小時記錄一次，護士長每天查房一次并記錄；對病情穩定的患者（級護理），至少3天記錄一次；對病情穩定的慢性病患者（級護理），至少5天記錄一次；有病情變化或特殊檢查治療時應當隨時記錄。新入院病人記錄三班后按級別護理要求記錄，多參數監護患者必須每小時記錄生命體征。 記錄出入量的患者，應用“重癥記錄單”記錄，白天用藍色

21、鉛筆畫一道藍線，夜間用紅色鉛筆畫一道紅線，并總結出入量的總數。重癥患者護理記錄重癥患者護理記錄手術護理記錄單的書寫內容 手術器械記錄單 手術安全核查表 手術風險評估表手術護理記錄單的書寫內容及要求手術器械記錄單的填寫： 手術護理記錄單是指手術室巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應在手術結束后即時完成。手術護理記錄單的書寫內容及要求 手術器械記錄單的填寫 （一）書寫應當文字工整、清楚，易于辨認。術中使用器械、敷料清點等各項內容填寫齊全、規范、不漏項。 （二）無菌包監測合格情況經器械護士、巡回護士檢查合格后，將器械包滅菌標識粘貼在手術器械記錄單背面。術前、術中、關前、關后應仔細清點器械和敷料，準確真實的記錄物品的名稱與數量。 （三）術前器械護士與巡回護士須共同清點、核對手術包中各項器械及敷料的名稱、數量，并逐項準確填寫。手術護理記錄單的書寫內容及要求 手術器械記錄單的填寫 （四）術中追加的器械、敷料應及時記錄。術中如出現交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況。并由巡回護士如實記錄。 （五）手術結束前，器械護士和巡回護士，共同清點臺上、臺下器械、敷料，確認數量無誤后告知醫師。清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不符，