1、2021 偏頭痛的急性期與預防性治療（全文）偏頭痛是一種慢性神經系統疾病，是一種普遍存在的疾病，會帶來嚴重的疾病負擔，每年的女性患病率為18%，男性患病率為6%，高發于2555 歲。其主要表現為突發的頭痛，通常是單側頭痛，活動后會加重，同時伴有畏 光畏聲、惡心、嘔吐等癥狀， 1/3 的偏頭痛患者會有先兆期偏頭痛， 3/4 的患者在頭痛發作前有先兆期。美國頭痛學會 （AHS ）在 2019 年發表一篇“關于使用新引入的成人偏頭痛 治療方法的共識聲明”，以此為醫療保健人士提供最新的指導，這次 AHS 基于擴大的證據基礎和新出現的專家共識， 在 2019 年的共識聲明基礎上， 主要進行了新的治療偏頭

2、痛方法的修訂，包括急性期治療和預防性治療， 旨在為臨床醫生提供臨床實踐指導，接下來，我們就一起來學習吧！診斷標準根據每月偏頭痛天數（ MMDs ）和每月頭痛天數（ MHD ）的頻率進行偏頭痛的診斷（見表 1 ）。一）偏頭痛（根據國際疾病分類第三版 ICD-3 的診斷標準）：A )至少有 5 次符合標準的頭痛發作。(B)頭痛持續472 h(C) 頭痛至少有以下四種特征中的兩種:單側頭痛；性質為搏動樣頭痛；中度或重度疼痛；日常體育活動(如步行或爬樓梯)會加重病情D )頭痛時至少出現下列一種情況:惡心和 / 或嘔吐；畏光和 / 或畏聲。(E)無法被其他診斷更好地解釋。二)慢性偏頭痛(根據 ICD-3

3、 的診斷標準)：(A) 偏頭痛樣或緊張性頭痛發作頻率15 d/月，持續時間3個月，符合標準 B 和 C。(B) 至少5次發作符合BD標準(無先兆偏頭痛)或 BC標準(有先 兆偏頭痛)的患者。(C) 發作頻率仝8 d/月，持續時間3個月，滿足下列任何一項： 無先兆偏頭痛滿足標準 C 和 D；先兆偏頭痛滿足標準 B 和 C；患者認為發病時為偏頭痛，服用曲坦類或麥角衍生物類可緩解；( D )無法被其他診斷更好地解釋。表 1 ICD-3 關于偏頭痛和慢性偏頭痛的診斷標準Migraine(A) At least five attacks fulfilling criteria B-D(B) Heada匚

4、hi attacks lasting 4-72 h (when untreated or unsuccessfully treated)(C) Headache has at least two of the following four characteristics: 1* Unilateral location2. Pulsating quality3+ Moderate or severe pdin intensity4 Aggravation by or 匚ausing avoidance of routine physical activity (e.g., walking or

5、climbing stairs)(D) Durin呂 headache at least one of thE following:1. Nausea and/or vomiting2* Photophobia and phonophobia(E) Not bEtter accounted for by another diagnosisChronic migraine(A) Migraine-like or tensioheadache on 15 dys/month for 3 mon ths that fulfill criteria B and C(B) O匚curring in a

6、patient who has had at least five attacks fulfilling criteria B-D for migraine without aura and/or criteria B and C for migraine with aura(C) On 8 days/month for 3 months, fulfilling any of the following：1. Criteria C and D for migraine without aura2. Criteria B and C for migraine with aura3. Believ

7、ed by the patient to be migraine at onset and relieved by a triptan or ergot derivative(D) Not better 白c匚ountEd for by another diagno5is偏頭痛的治療盡管大多數偏頭痛患者對于常規治療有反應，但偏頭痛的嚴重程度、頻率 和特征常常因人而異，在治療方案上，AHS推薦臨床醫師應該對患者做到 個體化治療。偏頭痛的預防性治療一）偏頭痛預防的目標減少發作頻率、嚴重程度、持續時間和殘疾；提高對急性治療的反應性并避免升級為急性治療；改善功能和減少殘疾；減少對耐受性差、無效或不需要

8、的急性治療的依賴；減少偏頭痛治療相關總成本；使患者能夠管理自己的疾病，增強個人的控制意識；改善健康相關生活質量（ HRQoL ）；減少頭痛相關痛苦和心理癥狀。二）預防性治療的適應證盡管采取急性治療，偏頭痛發作嚴重影響患者的日常生活；頻繁發作（4MHDS ）;存在急性治療禁忌證、治療失敗或過度使用；過度使用定義為：每月10 d使用麥角衍生物、曲普坦類藥物、阿片類藥物、復方止痛劑和不同類別藥物聯合治療；每月15 d使用阿片類藥物、對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥物（ NSAIDS ）。急性治療不良事件；患者偏好。（三）哪些患者需要接受預防性治療？對接受預防性治療患者的選擇，最常基于發作頻率和殘疾程度；接

9、受預防性治療的患者標準（表 2）表2接受預防性治療病人的標準（四）預防性治療策略個性化的患者教育和生活方式改變對預防性治療計劃很重要。應該告知患者如何識別和盡量減少偏頭痛誘因以及適當的營養、定期鍛 煉、適當的睡眠、壓力管理和保持偏頭痛日記的習慣。使用基于證據的治療藥物是成功預防偏頭痛的關鍵，基于支持有效性和安全性的可靠證據，目前有四種降鈣素基因相關肽（CGRP）單抗在美國被批準使用，口服用藥包括血管緊張素受體阻滯劑、抗癲癇藥物、B -受體阻滯劑等（具體見表3）表3預防偏頭痛藥物EEtablhshed effkacrh 確毎右-散的Prntkibly Ercf iw*nJ 能有效的miP*Hnt

10、erii 注則Oril |_|眼Pircfilerjl 注射坎地秒坦A|TlOfaib$;llullHi isni$xinA * CCgP記索丹林mAh*1”D rdlproex Mdm 怒內| f 醉崩ErenumabAteiw吋阿棒洛爾FrvitripljnF iwroneju nwbLilkiOprilF刪fUMetoprolol玳 ifW美金剛普崇潛爾ProfaranololOnaboitul mumLcjci nA1*NadololTimclcil文披袪辛fEttiSiV*lprajR lodlum1 対直酸鈉偏頭痛的急性治療（一）急性治療目標疼痛及相關癥狀快速和持久消失，無復發;功

11、能恢復；重復用藥或救治藥物使用最小化；最佳自我護理，減少隨后資源的使用;不良事件最小化或無;成本考慮。（二）哪些患者需要接受急性治療？所有確診為偏頭痛的患者都應接受急性藥理學和 /或非藥理學治療。（三）急性治療策略同預防性治療一樣，患者教育和生活方式的改變是治療偏頭痛患者的重要 工具，急性治療計劃應納入個性化指導，包括適當的營養、定期鍛煉、適 當的睡眠、壓力管理和保持偏頭痛日記。除了針對個人量身定制的教育和 生活方式建議外，也應該采用使用基于證據的藥物治療或非藥物治療。自最初的共識聲明發表以來， FDA 已經批準了 5 種用于偏頭痛急性治療的 療法：塞來昔布、拉米坦、遠程電子神經調節（REN

12、）、 rimegepant 以及 ubrogepant 。認為有效或可能有效的急性期治療藥物（具體見表 4），包括 NSAIDs 、 非阿片類鎮痛藥、對乙酰氨基酚或咖啡因鎮痛組合（如阿司匹林+對乙酰氨基酚 + 咖啡因）治療輕度至中度發作和偏頭痛特異性藥物（如曲坦類、 二氫麥角胺、小分子 CGRP 受體拮抗劑、選擇性血清素受體激動劑），用 于非特異性治療反應差的中度或重度發作。三種神經調節裝置（nVNS、REN、sTMS ）也被批準用于1217歲患者 的治療，除此之外，也可考慮 cGepants、ditans和神經調節裝置。無論采用哪種急性治療，患者都應在出現疼痛的第一個癥狀時進行治療， 以提高

13、擺脫疼痛的可能性，并減少與發作相關的殘疾。表4偏頭痛的急性期治療藥物Establish皂d efficacyj效|旳 Probably effective 可施右效的Migraine-specific館頭W特異性藥物Triptans曲坦類藥物Ergotamine 盤付胺類藥物Ergotamine derivativesOther forms of dihydroergotaminegp沖憐勁胺類泄藥物二試麥角胺的其他陪武類對物LasmiditanNonspecific偏頭痛非特異性藥物NSAIDs: aspirin, celecoxibNSAIDs; flurbiprofen- keto pr

14、ofen, IVoral solution, diclofenac,and IM ketorolacbuprofen, naproxen龜比洛芬.醐洛芬*靜脈和肌肉注對陽塔眼阿耐匹林*塞來擰布口戢液.収氯芬MLCombination analgesic:護、韶丹&tv magnesiumacetaminophen + aspiri n護脈注射magnesium：主孌用于為頭痛件有+ caffeine先兆患者聯合值癇，對乙誡氮基韻+阿皿匹林+咖啡因Ittt?Isometheptene-containrng compoundsAntiemetics: chlorpromazine, droperidoL metoclopramide, prochlorperazine, promethazine 5； St丙障.甲毓嬴普胺、內就拉嗓、異丙唏總結: 與2019年共識聲明比較，已確立的急性期或預防性原則無改變;新引入的急性治療包括兩