1、中國消化內鏡診療鎮靜/麻醉的專家共識（全文版）消化道內鏡診療技術是消化道疾病最常用、最可靠的方法之一，但可給患者帶來不同程度的痛苦及不適感。隨著患者對醫療服務要求的不斷提高，對消化內鏡診療的舒適需求也日益增加 Riphaus, 2009 #146 1-3。目前 我國多數醫療機構幵展了鎮靜/麻醉下的消化內鏡操作，業已積累了豐富的 臨床經驗。但是，需要認識到鎮靜/麻醉本身具有較高風險，有些并發癥可 造成嚴重后果，甚至死亡。為了規范消化內鏡診療麻醉/鎮靜的適應證、禁 忌證、標準操作流程以及相關并發癥的防治，我們在2014版專家共識的基礎上，結合近幾年來技術、設備和藥物的新發展和臨床數據的更新，在 廣

2、泛征求麻醉和消化內鏡醫護人員意見和建議的基礎上形成新一版的專家共識，以利于我國鎮靜/麻醉下消化內鏡診療工作的安全普及和推廣，最大限度減少并發癥的發生。一、消化內鏡診療鎮靜/麻醉的定義及目的消化內鏡診療的鎮靜/麻醉是指通過應用鎮靜藥和 （或）麻醉性鎮痛藥及相 關技術等，消除或減輕患者在接受消化內鏡檢查或治療過程中的疼痛、腹 脹、惡心嘔吐等主觀痛苦和不適感，尤其可以消除患者對檢查的恐懼焦慮 感，提高患者對消化內鏡的接受度，同時為內鏡醫師創造更良好的診療條大部分患者對消化內鏡操作具有緊張、焦慮和恐懼的心理，檢查過程中易 發生咳嗽、惡心嘔吐、心率增快、血壓升高、心律失常等，甚至誘發心絞痛、心肌梗死、腦

3、卒中或心搏驟停等嚴重并發癥。少部分患者不能耐受和配合完成消化內鏡操作，從而使內鏡醫師無法明確診治相關疾病。消化內鏡下診療的鎮靜/麻醉的目的是消除或減輕患者的焦慮和不適，從而提高患者對于內鏡操作的耐受性和滿意度，最大限度地降低其在消化內鏡操作過程中發生損傷和意外的風險，為消化內鏡醫師提供最佳的診療條件3 0二、消化內鏡診療鎮靜/麻醉的實施條件（一）消化內鏡診療鎮靜/麻醉的場所與設備要求幵展消化內鏡診療鎮靜/麻醉除應符合常規消化內鏡的基本配置要求以外， 還應具備以下條件：1 .每個診療單元面積宜大于 20m .每個診療單元除應配置消化內鏡基本診療設備外，還應符合手術麻醉 的基本配置要求，即應配備常

4、規監護儀（包括心電圖、脈搏氧飽和度和無 創血壓）、供氧與吸氧裝置和單獨的負壓吸引裝置、靜脈輸液裝置、常規 氣道管理設備（麻醉機或簡易呼吸囊、 麻醉咽喉鏡或視頻喉鏡、口 /鼻咽通，若空間有限，最低不應小于15 m 24 氣道、喉罩和常用型號氣管導管等插管用具）和常用麻醉藥物如丙泊酚、 依托咪酯、咪達唑侖、阿片類藥物等以及常用的心血管活性藥物如阿托品、 麻黃堿、去氧腎上腺素等。經氣管內插管全麻下消化內鏡操作時間較長或 高危患者還應配有麻醉機，宜有呼氣末二氧化碳分壓、有創動脈壓和血氣 分析監測設備。3 .具有獨立的麻醉恢復室或麻醉恢復區域，建議麻醉恢復室與內鏡操作 室床位比例不低于1:1 ,并根據受

5、檢患者數量與鎮靜/麻醉性質設置面積 其設備應符合麻醉恢復室的基本要求，即應配置常規監護儀、麻醉機和（或）呼吸機、輸液裝置、吸氧裝置、負壓吸引裝置以及急救設備與藥品 等.消化內鏡診療區域須配備麻醉機、困難氣道處理設備（如喉罩、視頻喉鏡等）、搶救設備（如心臟除顫儀）以及常用急救藥品（如腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、利多卡因、沙丁氨醇等）和有關拮抗藥（如 氟馬西尼和納洛酮）。（二）人員配備與職責 消化內鏡診療的輕度、中度鎮靜可由經過專門鎮靜培訓的醫師負責。消化 內鏡診療的深度鎮靜/麻醉應由具有主治醫師（含）以上資質的麻醉科醫師負責實施0根據消化內鏡患者受檢人數與受檢方式以及鎮靜/麻醉的性質。

6、合理配備麻醉科醫師與麻醉科護士的人數。實施深度鎮靜/麻醉的每個診療單元配備至少1名麻醉科高年資住院醫師，并建議每12個單元配備1名麻醉科護士，其中麻醉科醫師負責患者的鎮靜/麻醉實施及患者安全，護 士負責麻醉前準備和鎮靜/麻醉記錄、協助鎮靜/麻醉管理；每23個診療 單元應配備1名具有主治醫師（含）以上資質的麻醉科醫師，指導并負責 所屬單元患者的鎮靜/麻醉以及麻醉恢復。麻醉恢復室的專職護士數量與床 位比宜為1 : 24，負責監測并記錄患者麻醉恢復情況。麻醉科醫師與專 職護士宜相對固定，以保證鎮靜/麻醉過程及麻醉恢復過程的患者安全。三、消化內鏡診療鎮靜/麻醉的適應證和禁忌證（一）適應證1. 所有因診

7、療需要并愿意接受消化內鏡診療鎮靜/麻醉的患者。2. 對消化內鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者8。3. 操作時間較長、操作復雜的內鏡診療技術，如逆行胰膽管造影術（endoscopicretrogradecholangiography， ERCP）、超 聲內鏡(endoscopicultrasound ， EUS)、內鏡下黏膜切除術(endoscopicmucosal resection ， EMR)、內鏡黏膜下 剝離術 (endoscopic submucosal dissection ， ESD) 、 經 口 內 鏡 下 肌 離斷術 ( peroral endoscopic m

8、yotomy ， POEM ）、小腸鏡等04. 一般情況良好，ASA I級或U級患者。5. 處于穩定狀態的ASA川級或W級患者，可酌情在密切監測下實施。（二）禁忌證1. 有常規內鏡操作禁忌證或拒絕鎮靜 /麻醉的患者02. ASA V級的患者。3. 未得到適當控制的可能威脅生命的循環與呼吸系統疾病， 如急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴重高血壓、嚴重心律失常、嚴重心力衰竭以及急性呼吸道感染、哮喘發作期、活動性大咯血等04. 肝功能障礙（ Child-Pugh C 級以上）、急性上消化道出血伴休克、嚴 重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內容物潴留05. 無陪同或監護人者6. 有鎮靜/麻醉藥物過敏及其他嚴重麻醉風

9、險者。（三）相對禁忌證以下情況須在麻醉科醫師管理下實施鎮靜 /麻醉，禁忌在非麻醉科醫師管理下實施鎮靜：1. 明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動受限、類風濕脊柱炎、顳頜關節炎等。2. 嚴重的神經系統疾病者（如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等）。3. 有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態肥胖以及確診的阻塞性睡眠呼吸 暫停等患者。四、消化內鏡診療鎮靜/麻醉深度的評估消化內鏡診療操作過程中應用鎮靜/麻醉藥物可使患者意識水平下降或消失。根據患者意識水平受抑制的程度，鎮靜深度可分為四級：即輕度鎮靜、中度鎮靜、深度鎮靜和全身麻醉（表1） 9,10 0不同患者耐受消化內鏡診療所需的鎮靜/麻醉深度不同，理想的狀

10、態是患者安全、舒適、無記憶，內 鏡操作易于實施。消化內鏡診療所需鎮靜/麻醉深度受諸多因素的影響， 包 括患者年齡、健康狀況、正在使用的藥物、術前焦慮狀態、疼痛耐受程度、 內鏡操作類別及操作者熟練程度等。表1消化內鏡診疔的鎮前深度，麻醉及其評估夏點輕度鎮禪中慢鎮靜全身麻醉中M分1分反應對語言剌激反 應正常討語言或粗覺剌激存柱玄口刖反應對t-ftw性剌 激無反應對優 害ttNitwa應對傷害杵剌濃 應通氣功能足胞.無裔干預可能不足.可能肅代常商 干預心血管功施通常龍保持通常能保持可能受揃涔:腹鉗靜、全甘M醉必須由麻醉科醫師實施"五、消化內鏡診療鎮靜/麻醉的操作流程（一）鎮靜/麻醉前訪視與

11、評估在進行消化內鏡診療鎮靜/麻醉前，麻醉科醫師需要充分做好麻醉前評估，可在麻醉門診或術前評估中心進行。具體包括下列內容（圖1）:1. 麻醉前評估主要通過評估三個方面即病史、體格檢查和實驗室檢查，重點判別：患者是否存在困難氣道、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA ）、急性上呼吸道感染、肥胖及其程度、哮喘和未禁食等可能導致圍手術期嚴重呼吸系統事件的情況；是否存在急性冠狀動脈綜合征、 未控制的高血壓、 嚴重心律失常和明顯心力衰竭等可能導致圍手術期嚴重心血管事件的情 況；是否有胃腸道潴留、活動性出血、反流或梗阻等可能導致反流誤吸 的情況。2. 患方知情告知 應告知患者和（或）患者受托人鎮靜 /麻醉的操作方案，

12、 并向患者和（或）受托人解釋鎮靜 /麻醉的目的和風險，取得患者和（或） 受托人同意，并簽署知情同意書。（二）消化內鏡診療鎮靜/麻醉前準備1. 消化內鏡診療鎮靜/麻醉前準備與普通消化內鏡術前準備基本相同。2. 一般患者應在術前禁食至少 6h，術前禁飲至少2h 11;可按需服用小 于50 ml的黏膜清潔劑。3. 如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留，應適當延長禁食和禁飲時間， 必要時行氣管內插管以保護氣道。4. 口咽部表面麻醉 口咽部表面麻醉可以增強輕度與中度鎮靜下患者耐受 性，抑制咽反射，利于內鏡操作；接受深度鎮靜及全麻狀態的患者可不使 用口咽部表面麻醉g O5. 具體實施鎮靜/麻醉的主管醫師應當對

13、鎮靜 /麻醉前評估與準備包括麻 醉相關的儀器設備與藥物準備進行確認，并應在進行操作前執行核查制度（即：與內鏡醫師及護士再次核實患者身份和將要進行的操作）（三）消化內鏡診療鎮靜/麻醉的實施患者入室，根據檢查類別擺放好體位，連接監護設備，自主呼吸下面罩充分給氧去氮（810 L/min，35 min ），幵放靜脈通道，并記錄患者生 命體征。根據消化內鏡的診療目的和鎮靜/麻醉深度的需求，可采用下列不 同的麻醉或鎮靜方法。1. 達唑侖用于消化內鏡診療鎮靜時，成人初始負荷劑量為12 mg （或小 于0.03 mg/kg ） ， 12 min 內靜脈給藥。可每隔 2 min重復給藥1 mg（或0.020.0

14、3 mg/kg ）滴定到理想的輕、中度鎮靜水平。靜脈注射咪 達唑侖具有“順行性遺忘”的優點，即患者對后續檢查過程有所“知曉”，且 可配合醫師，但待完全清醒后對檢查無記憶。2. 芬太尼用于消化內鏡診療鎮靜時，成人初始負荷劑量50100 Mg，可每25 min追加25血;應用舒芬太尼時，成人初始負荷劑量510 g， 可每25 min 追加23 g ;直至達到理想的輕、中度鎮靜水平 13。3. 對于鎮痛要求不高的簡單診療過程如診斷性胃腸鏡檢查或胃腸鏡下簡單治療如腸息肉摘除等，一般單用丙泊酚即可滿足要求。成年患者緩慢靜 脈注射初始負荷劑量1.52.5 mg/kg，患者呼吸略緩慢但平穩、睫毛反射消失、全

15、身肌肉放松即可幵始內鏡操作。操作過程中嚴密監測患者呼吸和 循環情況，確定是否需要氣道支持（如托下頜、鼻咽通氣管甚至輔助或控 制呼吸)和循環支持(如阿托品、麻黃堿等)。如果診療時間稍長或操作 刺激較強，根據患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動等，可每次靜 脈追加0.20.5 mg/kg ，也可持續泵注410 mg/ (kg h)或靶控輸注模 式。診療過程中應維持良好的鎮靜 /麻醉深度，以確保患者無知覺和體動， 直至檢查結束。4. 成人可預先靜注咪達唑侖1 mg和(或)芬太尼3050 或舒芬太尼35，然后根據患者情況緩慢靜脈注射初始負荷劑量的丙泊酚12mg/kg或依托咪酯0.20.3 mg/kg

16、 ;如果選用依托咪酯，宜在應用咪達 唑侖和(或)芬太尼或舒芬太尼1.52 min后給予，以預防肌震顫。患者自主呼吸略緩慢但平穩、睫毛反射消失、全身肌肉放松、托下頜無反應時 幵始插入內鏡，確定無反應即幵始消化內鏡診療操作。如果診療時間稍長或操作刺激較強，根據患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動等，可 每次靜脈追加丙泊酚 0.20.5 mg/kg或依托咪酯0.1 mg/kg，也可持續 泵注丙泊酚410 mg/(kg h)或依托咪酯約10/(kg ?min)，或靶控輸注 模式。診療過程中應維持良好的鎮靜/麻醉深度，以確保患者無知覺和體動， 直至檢查結束。5. 15歲的小兒消化內鏡診療可選用氯胺酮(

17、34 mg/kg )或右旋氯胺酮(2.5 mg/kg )，肌肉注射后幵放靜脈，待患兒入睡后進行檢查；必要 時可持續泵注維持14 o如果患兒配合且有條件情況下，可以七氟烷吸入誘 導后幵放靜脈，再以丙泊酚維持6. 對于消化內鏡診療時間長、 內鏡操作或體位不影響呼吸循環的患者， 右美托咪啶也是一個較好的選擇， 可使患者安靜地處于睡眠狀態， 呼之能應， 循環較穩定且無明顯呼吸抑制0一般建議靜脈泵注右美托咪定0.21 Mg/kg ( 1015min )后，以 0.20.8 Mg/(kg ?h) 維持;可復合瑞芬太尼 0.10.2 Mg/(kg ?min) ，以加強鎮痛作用07. 消化內鏡診療操作較復雜且

18、危及呼吸循環功能時， 或操作要求的體位明 顯影響呼吸時，宜選用氣管內插管全身麻醉0值得注意的是， 實施輕、中度鎮靜時可使患者進入深度鎮靜甚至麻醉狀態， 從而可能影響呼吸 /循環功能; 聯合應用鎮靜藥與麻醉性鎮痛藥時， 宜適當 減少藥物劑量，并密切觀察有無呼吸循環抑制0(4) 鎮靜 /麻醉中及恢復期的監護鎮靜/麻醉中及恢復期患者生命體征監測是消化內鏡診療鎮靜 /麻醉中的重 要環節0常規監測應包括：心電圖、呼吸、無創血壓和脈搏血氧飽和度， 有條件者宜監測呼氣末二氧化碳分壓;氣管插管(包括喉罩)全身麻醉宜 常規監測呼氣末二氧化碳分壓;必要時監測有創動脈壓及血氣分析01. 心電圖監護 密切監測心率和心

19、律的變化和異常，必要時及時處理0約90% 的心搏驟停前會發生心動過緩， 若無連續動態的心電監護則很難及時 發現2. 呼吸監測 應密切監測患者呼吸頻率與呼吸幅度， 并注意有無氣道梗阻 呼吸變慢變淺，提示鎮靜/麻醉較深；呼吸變快變深，提示鎮靜/麻醉較淺。 如出現反常呼吸，往往提示有氣道梗阻，最常見原因是舌后墜，其次是喉 痙攣。托下頜往往可解除因舌后墜引起的氣道梗阻，必要時可放置口咽或 鼻咽通氣管。3. 血壓監測 一般患者無創動脈血壓監測（間隔 3-5 min ）即可，但特殊 患者（嚴重心肺疾病，且操作時間較長者）可能還需有創動脈壓監測。一 般患者血壓水平變化超過基礎水平的土 30%，高危患者血壓水

20、平變化超過 基礎水平的土 20%，即應給予血管活性藥物干預并及時調整鎮靜/麻醉深度。4. 脈搏氧飽和度監測在實施鎮靜/麻醉前即應監測患者血氧飽和度，并持 續至完全清醒后。值得注意的是，脈搏氧飽和度主要代表肺的換氣功能， 其反映低通氣早期不敏感；脈搏氧飽和度下降提示通氣功能已明顯下降。因此需要嚴密觀察患者呼吸狀態15 O5. 呼氣末二氧化碳分壓監測 可利用經鼻和（或）經口導管或經氣管導管監測呼氣末二氧化碳分壓，并顯示其圖形的動態變化。該方法能在患者脈搏血氧飽和度下降前發現低通氣狀態，從而能有效地避免或減少低氧血癥 的發生。研究表明，通過二氧化碳波形圖發現患者肺泡低通氣比視覺觀察 更為敏感16，因

21、此對于氣管內全身麻醉、深度鎮靜或無法直接觀察通氣狀態的患者宜監測呼氣末二氧化碳分壓17 0（五）鎮靜/麻醉后恢復1. 麻醉恢復室是鎮靜/麻醉結束后繼續觀察病情、防治鎮靜/麻醉后近期并 發癥、保障患者安全的重要場所。 凡鎮靜/麻醉結束后尚未清醒、或雖已清 醒但肌張力恢復不滿意的患者均應進入麻醉恢復室。麻醉恢復室應配備專 業的麻醉科護士，協助麻醉科醫師負責病情監護與記錄以及處理。2. 觀察指標包括患者血壓、心率、 呼吸、脈搏血氧飽和度和神志狀態以及 有無惡心嘔吐等并發癥。如有消化道少量持續出血，應延長觀察時間，直 至出血停止，消化內鏡醫師與麻醉科醫師共同評估后方可離院。3. 嚴密監護，確保不發生墜

22、床。4. 離室標準 門診接受一般消化內鏡診療鎮靜 /麻醉患者可以用評分量表 來評價患者是否可以離院（表 2） 18 ° 一般情況下，如果評分超過 9分, 患者可由親友陪同離院。如為住院患者，則按麻醉恢復常規管理。5. 告知患者飲食、活動、用藥和隨訪時間等注意事項，囑咐患者當日不可 從事駕駛、高空作業等，并給予文字指導，提供緊急情況聯系電話。表2縝靜麻醉后離院評分量表生命體征（血壓和心率）疼痛二術前數值變化上W范用內2=輕微1二術前數值變化"中等0=卷化超出術前佰的41%以k0=尹重運動功能手術出血二步態穩定/沒有頭暈A輕微1=需要幫助屮等0=不龍行走/頭暈0=嚴重惡心嘔吐A

23、輕微A中等4嚴車六、常見消化內鏡診療的鎮靜/麻醉消化內鏡診療的鎮靜/麻醉適用于胃鏡、結腸鏡、小腸鏡、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM等消化內鏡診療技術19-21。由于各項具體內鏡操作 不同，其對鎮靜及麻醉的要求也有所不同。（一）胃鏡一般診療的鎮靜/麻醉傳統胃鏡診療采用咽喉表面麻醉，患者常有咽喉不適、咳嗽、惡心嘔吐等 痛苦感，不僅影響檢查的準確性、易引發并發癥，而且導致部分患者難以 接受和懼怕再次診療。靜脈注射咪達唑侖實施輕、中度鎮靜對不良刺激的 抑制效果較差，胃鏡經過咽喉時保護性反射未被完全抑制，患者可出現惡 心、咽喉緊縮，使胃鏡有時不能順利通過咽部。因此，合用芬太尼或舒芬 太尼可有

24、利于檢查和治療。目前臨床一般胃鏡檢查及簡單活檢與治療采用單純靜脈注射丙泊酚即可 滿足要求。成人靜脈注射1040 mg 丙泊酚與1卩g/kg芬太尼用于胃鏡檢查也可產 生深度鎮靜，患者處于放松狀態，胃鏡在視野清楚的情況下，可輕貼咽后 壁滑行進入食管，同時吸引咽部分泌物，可避免因胃鏡刺激咽后壁所致的 惡心嘔吐和嗆咳；消化道平滑肌松弛，可避免劇烈嘔吐引起的賁門黏膜損 傷，也避免消化道平滑肌強烈收縮后與鏡頭碰觸而導致的損傷。該方法可 使診療過程安全、順利地進行，有利于操作者進行更細致檢查，減少漏診 誤診，提高檢查成功率22,23 O（二）結腸鏡診療的鎮靜/麻醉結腸鏡廣泛應用于結直腸疾病的診療中，由于不影

25、響呼吸道，其安全性高 于胃鏡檢查。但操作時間較長，刺激較強，尤其腸管注氣及被牽拉可引起惡心、疼痛，甚至腸袢或腸痙攣等，給患者帶來不同程度的痛苦24。一些患者因此恐懼再次結腸鏡檢查而延誤病情25 O臨床上常用深度鎮靜或全麻方法，即靜脈注射丙泊酚首次劑量（12mg/kg ），必要時靜脈間斷注射或持續輸注丙泊酚維持，直至幵始退出內 鏡時停藥26 °成人也可給予靜脈注射小劑量咪達唑侖（12 mg ）和（或）芬太尼（3050卩g）或舒芬太尼（35g ）后靜脈注射丙泊酚或依托咪酯，必要時可追加適量丙泊酚或依托咪酯，維持深度鎮靜狀態至腸鏡到達回盲部時停藥27 °鎮靜/麻醉下腸管松弛、患者

26、疼痛反應消失也使腸穿孔和出血的可能增加，因此鎮靜/麻醉下的結腸鏡須由經驗豐富、 操作熟練的高年資內鏡醫師操作 完成。（三）小腸鏡的鎮靜/麻醉小腸鏡的檢查時間較長，通常在30 min2 h 左右。除非患者有麻醉禁忌， 無論采用經口或經肛途徑的小腸鏡檢查都應在深度鎮靜/麻醉下實施，以避免患者痛苦，并獲得患者配合。國內研究表明，靜脈緩慢注射小劑量右美 托咪啶（0.4旳/kg ）可減少丙泊酚用量，避免大劑量丙泊酚對循環系統 的明顯抑制，術中未見嚴重呼吸抑制， 具有良好安全性28 °采用經口途徑 時，宜采用氣管內插管全身麻醉，以有效保護呼吸道，避免檢查過程中發 生反流誤吸。采用經肛途徑時，宜先

27、行普通胃鏡檢查或者胃部超聲了解上 消化道的食物潴留情況，如果患者有腸梗阻或胃內有大量液體潴留，也應采用氣管內插管全身麻醉，以免出現意外。（四）EUS的鎮靜/麻醉與普通胃鏡相比，超聲胃鏡時間較長，且需在病變部位注入較多水；超聲內鏡弓丨導下細針穿刺活檢術 （en doscopic ultras ono graphy-fi ne n eedleaspiration ，EUS-FNA ）29要求胃腸道蠕動減弱或消失，以便穿刺針定位,提高穿刺準確性與活檢陽性率。檢查過程中患者長時間感覺惡心、疼痛等 不適，因此應采用深度鎮靜/麻醉。但需要注意，超聲胃鏡探頭需在注水后 檢查病變，這樣增加了鎮靜/麻醉患者嗆咳

28、、誤吸的風險。因此要求患者應 處于頭高足低位，內鏡醫師控制注水量及注水速度，并及時吸除水，并遵 循操作最少、時間最短的原則。若病變部位位于食管，則應實施氣管內插 管全身麻醉，以策安全。（五）ERCP的鎮靜/麻醉接受ERCP的患者多為老年，常較焦慮，且合并癥較多；在操作過程中需 要患者側俯臥或俯臥位，患者胸部與腹部受壓，對呼吸產生明顯影響a】；ERCP操作時間較長，刺激較強，應當給予充分鎮靜，以減輕患者痛苦， 提高患者配合度，從而減少術后并發癥。因此與消化內鏡一般診療操作相 比，ERCP的鎮靜/麻醉風險更大ERCP以往的鎮靜方案為靜脈注射咪達唑侖12 mg復合哌替啶2550mg。目前可在常規氣管

29、內插管全身麻醉下實施ERCP，也可在非氣管內插管下采用丙泊酚，或丙泊酚復合芬太尼或瑞芬太尼的方法31-34，如靶控輸注丙泊酚(1.53.0g/ml)與瑞芬太尼(12 ng/ml)。實施非氣管內插管全身麻醉行ERCP，宜使用鼻咽通氣管或者可通過消化內鏡專用喉罩。這類患 者選用右美托咪啶復合瑞芬太尼可能也有較大的優勢。(6) 其他消化內鏡的鎮靜/麻醉內鏡下介入治療主要包括息肉與平滑肌瘤的摘除、上消化道內異物的取出、食管白斑和 Barrett食管的內鏡治療、ESD、EMR、POEM等勞38】。這些治療性內鏡操作技術要求高、操作難度大且操作時間長，要求患者高 度配合。患者感覺惡心、反復嘔吐等不適使得胃

30、腸道蠕動增加，操作者定 位困難，從而延長操作時間，且有賁門撕裂的風險。因此這些治療性內鏡 操作常需要在深度鎮靜/麻醉下進行，必要時實施氣管內插管全身麻醉，以保證患者安全，并提咼治療成功率與患者滿意度。七、特殊人群消化內鏡的鎮靜/麻醉1. 心臟病患者 麻醉前要詳細詢冋病史，了解患者心臟病病史，包括患者心臟結構、心臟起搏與傳導、心臟收縮與舒張功能以及冠狀血管有無異常。 應盡可能改善心臟功能和全身情況，提高心血管系統的代償能力。鎮靜/麻醉下消化內鏡診療有再次誘發或加重原有心臟疾病的風險。三個月內曾 發生心肌梗死的患者應盡量避免行鎮靜 /麻醉下消化內鏡操作。對心臟病患 者鎮靜/麻醉的基本要求是保障心肌

31、的氧供與氧耗平衡，包括保證充分的鎮靜鎮痛、維護循環狀態穩定、維持接近正常的血容量和適度的通氣。2. 高血壓病患者 內鏡診療除了急診外，一般應在高血壓得到控制后進行， 盡可能使血壓控制在冬180/110 mmHg °研究表明，患者應持續服用降壓 藥至內鏡診療當日，服用降壓藥與術中低血壓風險無關50 °檢查前一天要 盡量消除顧慮，保證良好的睡眠。鎮靜/麻醉期間血壓波動幅度一般以不超 過基礎水平的20%為宜。如血壓較原來水平降低 25%，即應視為低血壓； 如降低30%則應認為是顯著的低血壓。鎮靜 /麻醉期間應當密切監測，及 時防治低血壓。3. 肥胖及OSA患者肥胖尤其是病態肥胖患

32、者常伴有呼吸循環功能異常以及其它代謝性疾病，且為 OSA極高危人群；而OSA患者大多數沒有得到 明確診斷。因此鎮靜/麻醉前應仔細評估患者肥胖及其程度以及可能并發的 疾病，明確患者是否為 OSA，患者是否為困難氣道。病態肥胖以及OSA患者必須由經驗豐富的麻醉科醫師實施鎮靜/麻醉，并備有隨時可用的氣道管理設備。4. 肝功能異常患者靜脈麻醉和肝功能密切相關。很多麻醉藥物都要經過肝臟轉化和降解。嚴重肝病時，在肝內生物轉化的藥物作用時間可延長，藥物用量應酌減。肝功能嚴重受損的患者，常因嚴重低蛋白血癥產生腹水和浮腫；大量腹水可影響患者呼吸，應注意密切監護47-49 O5. 老年患者 老年患者全身生理代償功

33、能降低，并可能伴有多種疾病，對 鎮靜/麻醉的耐受能力降低，臨床醫師對此應有較深入的了解39 o由于老年人藥代與藥效動力學的改變以及對藥物的反應性增高，鎮靜/麻醉藥物的種類及劑量均應認真斟酌40,41 o老年患者，尤其是高齡患者選擇依托咪酯 替代丙泊酚或者配伍丙泊酚，可有利于血流動力學穩定，必要時及時使用 血管活性藥物干預；如果單獨應用依托咪酯，應預先靜脈注射適量麻醉性 鎮痛藥，以防止肌震顫。應注意的是，老年患者顳下頜關節易脫位，注意 及時發現，及早復位。6兒童 兒童的生理功能有別于成年人，加上由于檢查時離幵父母，對醫 院存在恐懼心理，可產生嚴重的抑郁、焦慮、夜夢及其它的心理創傷和行 為改變。應

34、注意患兒牙齒有無松動、扁桃腺有無腫大以及心肺功能情況等 42】o氯胺酮以及右旋氯胺酮是兒童消化內鏡常用的麻醉藥物，但可引起口咽部分泌物增加、喉痙攣，甚至呼吸暫停，應加強監測。研究表明，丙泊 酚或丙泊酚復合芬太尼也可安全有效地用于兒童消化內鏡診療43,44 O7.妊娠及哺乳期婦女消化內鏡操作對于妊娠婦女安全性的研究較少，藥物安全性數據多根據動物實驗得出。胎兒對于母體缺氧及低血壓尤其敏感，母體過度鎮靜導致的低血壓、 低通氣可造成胎兒缺氧，甚至胎兒死亡。苯二氮？類藥物為FDA分級D級藥物。早孕期（最初 3個月）持續應用 地西泮可導致胎兒腭裂，而早孕期后應用則可能導致神經行為學障礙。因 此，地西泮不應

35、用于妊娠婦女的鎮靜。咪達唑侖也為D類藥物，但無導致先天性異常的報道。當哌替啶鎮靜不能達到良好效果時，咪達唑侖是首選 的苯二氮 ？類藥物，但在早孕期應盡量避免使用45,46 o八、常見并發癥及處理麻醉醫護人員在消化內鏡操作期間既要解除患者疼痛與不適、保障其生命安全、并為內鏡操作期間提供最佳條件，還應積極防治鎮靜/麻醉以及麻醉恢復期間可能的意外和并發癥。（一）呼吸抑制鎮靜/麻醉及麻醉恢復期間應密切觀察患者的呼吸頻率、呼吸幅度以及有無反常呼吸。如懷疑舌后墜引起的氣道梗阻，應行托下頜手法，必要時放置 口咽或鼻咽通氣管51;同時應增加吸氧流量或經麻醉面罩給予高濃度氧。 必要時囑內鏡醫師退出內鏡。經口進鏡

36、時麻醉科醫師輔助托下頜，可減少 內鏡對口咽部的損傷，并可預防舌后墜的發生。如果患者脈搏血氧飽和度如采低于85%，應立即處理。可通過大聲詢問和壓眶刺激患者加深呼吸。取上述措施后仍無效，則應給予輔助或控制呼吸，必要時行氣管內插管或 放置喉罩。如果患者采用苯二氮卓類藥物鎮靜，還可考慮立即靜脈給予氟 馬西尼。（二）反流與誤吸鎮靜/麻醉能使胃腸道蠕動減弱，加上某些胃鏡檢查過程中可能大量注氣和注水，使胃腸道張力下降。如果患者伴有胃食管交界處解剖缺陷、口咽或 胃內大量出血或幽門梗阻等均可增加反流與誤吸風險。無論固體或液體誤 吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、氣道痙攣、吸入性肺不張和吸入性肺炎 等嚴重后果。因此應

37、采取措施來減少胃內容物和提高胃液pH值，降低胃內壓使其低于食管下端擴約肌阻力以及保護氣道等。當EUS檢查，胃腔內需要大量注水時，注意注水的部位，如位于食管、賁門等距咽喉部聲門裂 較近，應采用氣管內插管全身麻醉。一旦發生誤吸，貝y應立即退出內鏡并沿途吸弓I,尤其口咽部；同時立即使 患者處于頭低足高位，并改為右側臥位，因受累的多為右側肺葉，如此可 保持左側肺有效的通氣和引流；必要時應及時行氣管內插管，在纖維支氣 管鏡明視下吸盡氣管內誤吸液體及異物，行機械通氣，糾正低氧血癥。（三）血壓下降 患者血壓下降可給予輸液或加快輸液速度，必要時可給予去氧腎上腺素25100 g或去甲腎上腺素 48血，可反復使用

38、。明顯竇性心動過緩 合并低血壓時，可酌情靜脈注射麻黃堿 515 mg °對于操作時間較長、 深度鎮靜/麻醉的患者應常規預防性補充液體52 °（四）心律失常內鏡操作本身對植物神經的刺激以及鎮靜/麻醉藥物的作用均可能引起心律失常。竇性心動過速一般無需處理。如心率小于50次/分，可酌情靜脈注射阿托品 0.20.5 mg，可重復給藥；必要時可靜脈給予腎上腺素 0.020.1 mg 。如腸鏡檢查時突發竇性心動過緩，應考慮副交感神經興奮 所致，及時提醒內鏡醫師及時解袢，必要時中止操作。關鍵在于及時發現，并及時處理。（五）心肌缺血消化內鏡操作無論是否采取鎮靜/麻醉均可能誘發或加重心肌缺血。 在內鏡 操作過程中吸氧可以顯著減少 ST段壓低53。因此應加強監測，維持良好 的心肌氧供與氧耗。（六）墜床墜床是消化內鏡鎮靜/麻醉的嚴重并發癥之一，輕者可造成患者四肢和軀體創傷，重者可危及患者生命。嚴密監護，并始終妥善固定與保護患者是防止墜床的關鍵。（七）其他內鏡診療并發癥內鏡診療過程中，術者操作粗暴或麻醉效果不完全而致患者躁動掙扎，均有較大的危險，輕者引起消化道黏膜擦傷或撕裂，重者可引起消化道穿孔，甚至死亡。故