1、質控科質控科 羅世希羅世希病歷書寫規范病歷書寫規范 一、一、20102010年衛生部制定的年衛生部制定的病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范，從，從20102010年年3 3月月1 1日開始施行。日開始施行。 二、二、20102010年衛生部制定的年衛生部制定的電子病歷基本規范（電子病歷基本規范（試行）試行），從，從20102010年年4 4月月1 1日開始施行。日開始施行。 三、三、20102010年衛生部、國家中醫藥管理局制定的年衛生部、國家中醫藥管理局制定的中醫電子病歷基本規范（試行）中醫電子病歷基本規范（試行），從，從20102010年年5 5月月1 1日開始施行。日開始施行。 四、四、2

2、0102010年衛生部、國家中醫藥管理局制定的年衛生部、國家中醫藥管理局制定的中醫病歷書寫基本規范中醫病歷書寫基本規范，從，從20102010年年7 7月月1 1日開始施日開始施行。行。概概 述述 病歷的定義病歷的定義： 病歷是醫務人員在醫療活動過病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和像、切片等資料的總和。 包括：包括：1 1、門（急）診病歷、門（急）診病歷 2 2、住院病歷、住院病歷病歷的重要性病歷的重要性： 1 1、病歷為醫療、教學與科研提供、病歷為醫療、教學與科研提供重要的重要的基本資料基本資料； 2 2、涉及醫療糾紛和

3、訴訟的、涉及醫療糾紛和訴訟的重要依重要依據據； 3 3、可作為健康保健檔案和醫療保、可作為健康保健檔案和醫療保險依據；險依據； 4 4、可作為考核臨床實際工作能力，、可作為考核臨床實際工作能力，評價醫療質量、評價醫療質量、 學術水平的內容。學術水平的內容。 5 5、支付憑證。、支付憑證。 病歷書寫病歷書寫： 是指醫務人員通過問診、是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理、并并進行歸納、分析、整理、并按照規定的格式書寫而形成醫按照規定的格式書寫而形成醫療活動記錄的行為。療活動記錄的

4、行為。病歷打印病歷打印 第三十二條第三十二條 打印病歷是指應用文字處理軟件打印病歷是指應用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如編輯生成并打印的病歷（如WordWord文檔、文檔、WPSWPS文檔文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，打印，由相應醫務人員手寫簽名。由相應醫務人員手寫簽名。 第三十三條第三十三條 醫療機構打印病歷應當統一紙張、醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。合病歷保存期限和復印的要求。 第三十四條第三十四條 打

5、印病歷編輯過程中應當按照權限打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。修改。病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 病歷書寫內容應當客觀、真實、病歷書寫內容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。準確、及時、完整、規范。 具體要求：具體要求： 1 1、使用藍黑墨水、碳素墨水、使用藍黑墨水、碳素墨水 。 需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆油水的圓珠筆 微機微機打印打印的病歷應當符合病歷保存的的病歷應當符合病歷保存的要求要求病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 具體要求：具體要

6、求： 2 2、使用中文：文字工整，字跡清晰，使用中文：文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。表述準確，語句通順，標點正確。 3 3、規范使用醫學術語。通用的外文規范使用醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病名稱等可以使用外文。 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。寫的病歷的責任。 病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 具體要求：具體要求： 4 4、病歷中一律使用阿拉伯數病歷中一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用字書寫日期和時間，采用2424小時制小時制

7、記錄。記錄。 5 5、病歷按照規定書寫完成后，、病歷按照規定書寫完成后，必須由相應醫務人員簽名。（必須由相應醫務人員簽名。（醫務人醫務人員親筆簽名，必須簽署全名。摹仿或代替員親筆簽名，必須簽署全名。摹仿或代替他人簽名他人簽名 ，單向否決單向否決。） 病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 實習醫務人員、試用期醫務實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。閱、修改并簽名。 進修醫務人員應當由接收進進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況

8、認定后書寫病歷。工作的實際情況認定后書寫病歷。 病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 具體要求：具體要求： 6 6、上級醫務人員有審查修改上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（辨。（不正確地修改病歷，不正確地修改病歷，單向否單向否決。決。 ） 病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 具體要求：具體要求： 7 7、對需取得患者書面同意方對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動可進行的醫療活動( (如特殊檢查、特如特殊檢查、特殊治療、

9、手術、實驗性臨床醫療等殊治療、手術、實驗性臨床醫療等) )，應當由患者本人簽署同意書。應當由患者本人簽署同意書。 患者不具備完全民事行為能力時，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；（應當由其法定代理人簽字；（無患者的授權委無患者的授權委托書托書 扣分扣分） 患者因病無法簽字時，應當由其授患者因病無法簽字時，應當由其授權人員簽字權人員簽字; ; 為搶救患者，在法定代理人或被授為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。機構負責人或者被授權的負責人簽字。病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 具

10、體要求：具體要求： 8 8、因實施保護性醫療措施不宜向、因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知患者近親屬，由患者近親屬簽署知知情同意書情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。簽署同意書。住院病歷住院病歷書寫要求及內容書寫要求及內容 住院病歷內容包括住院病歷內容包括: : 住院病案首頁、入院記錄、體溫住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單單、醫囑單、化

11、驗單( (檢驗報告檢驗報告) )、醫、醫學影像檢查資料、特殊檢查學影像檢查資料、特殊檢查( (治療治療) )同同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄理記錄、出院記錄( (或死亡記錄或死亡記錄) )、病、病程記錄程記錄( (含搶救記錄含搶救記錄) )、疑難病例討論、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。死亡病例討論記錄等。 入院記錄入院記錄 是指患者入院后，由經治醫師通過是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關

12、資料，問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。其形式分為入院記錄、其形式分為入院記錄、再次或多次再次或多次入院入院記錄、記錄、2424小時內入出院記錄、小時內入出院記錄、2424小時內小時內入院死亡記錄。入院死亡記錄。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 （一）一般情況（一）一般情況 姓名：姓名： 出生地：出生地：詳細到省市縣詳細到省市縣 性別：性別： 婚姻：已婚婚姻：已婚 年齡：年齡： 入院時間：年入院時間：年 月月 日日 時時 分分 民族：民族： 病史采集時間：年病史采集時間：年 月日月日 時時 分分 職業：職業： 病史敘述者：

13、患者本人病史敘述者：患者本人 發病節氣：發病節氣：立秋立秋 （立秋后（立秋后3 3天）天） 入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 （二）主訴：（二）主訴： 是指促使患者就診的主要癥狀（或體是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間（起病到就診的時間）。征）及持續時間（起病到就診的時間）。 主訴書寫要求：主訴書寫要求： 1. 1.主訴要簡明扼要，不主訴要簡明扼要，不2020字字 2. 2.有明確的意向性：指向何系統的疾有明確的意向性：指向何系統的疾病。病。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求主訴書寫要求主訴書寫要求： 3. 3.不用診斷用語，一般不用病名代不用診斷用語，一般不用病名代癥狀癥狀 4.

14、4.能反映疾病起病方式能反映疾病起病方式 如：持續時間為如：持續時間為1h1h急性急性 持續時間為持續時間為2020年年慢性慢性 5. 5.要用醫學術語，不照搬患者的言要用醫學術語，不照搬患者的言詞詞入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 主訴書寫的特殊情況主訴書寫的特殊情況： （1 1）病情不連續性：）病情不連續性：2020年前發現心年前發現心臟雜音，近臟雜音，近2 2周出現氣促、下肢浮腫周出現氣促、下肢浮腫（ 發現心臟雜音發現心臟雜音2020年，氣促、下肢浮腫年，氣促、下肢浮腫2 2周）周） （2 2）白血病復發）白血病復發2 2周，要求化療入院周，要求化療入院 （3 3）患者如無癥狀，可用：體

15、檢發）患者如無癥狀，可用：體檢發現右上肺腫物現右上肺腫物3 3天。體檢發現血壓高天。體檢發現血壓高1 1年。年。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 （三）現病史（三）現病史： 是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的發病后診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰

16、性資料等。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 （三）現病史（三）現病史： 現病史書寫要求：現病史書寫要求： 1 1、發病情況：記錄發病時間、地、發病情況：記錄發病時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。誘因。 2 2、主要癥狀特點及其發展變化情、主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇位、性質、持續

17、時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。（因素，以及演變發展情況。（現病史中不現病史中不能反映疾病的起始演變，診療經過和目前能反映疾病的起始演變，診療經過和目前情況的。情況的。單向否決單向否決）入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 現病史書寫要求：現病史書寫要求： 3 3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。 4 4、發病以來診治經過及結果：記錄、發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受的患者發病后到入院前，在院內、外接受的檢查及治療的詳細經過和效果。對患者提檢查及治療的詳細經過和

18、效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“ ”“ ”）以示區別。）以示區別。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 現病史書寫要求：現病史書寫要求： 5 5、發病以來一般情況：、發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、飲食、大小便、狀態、睡眠、飲食、大小便、體重等情況。體重等情況。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 （四）既住史（四）既住史： 是指患者過去的健康和疾是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、預防接種史、手術外傷史、

19、輸手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史血史、食物或藥物過敏史等。等。 入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 ( (五五) )個人史，婚育史、經帶胎產個人史，婚育史、經帶胎產史，家族史。史，家族史。 1. 1.個人史：記錄出生地及長期個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。觸史，有無冶游史。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 2. 2.婚育史、經帶胎產史：婚姻狀況、婚育史、經帶胎產史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無

20、子女等。結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間、間隔天數、末次月經時間隔天數、末次月經時間( (或閉經年齡或閉經年齡) )，月，月經量、痛經及生育等情況。經量、痛經及生育等情況。 3. 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。傾向的疾病。 （兒科應有生產史、喂養史）（兒科應有生產史、喂養史）入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 ( (六六) )體格檢查體格檢查 ： 應當按照系統循序進行書寫。內應當按照系統循序進行書寫。內容包

21、括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部結，頭部及其器官，頸部，胸部( (胸廓、胸廓、肺部、心臟、血管肺部、心臟、血管) )，腹部，腹部( (肝、脾等肝、脾等) )，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。神經系統等。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 ( (七七) )?？魄闆r專科情況： 應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 ( (八八) )輔助檢查輔助檢查： 指指入院前入院前所作的與本次疾病相關的主所作的與本次疾病相

22、關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。應當寫明該機構名稱及檢查號。入院后作的入院后作的輔助檢查就應在病程中分析記錄。輔助檢查就應在病程中分析記錄。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 ( (九九) )初步診斷初步診斷： 是指經治醫師根據患者入院時是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷（含情況，綜合分析所作出的診斷（含中西醫診斷）。如初步診斷為多項中西醫診斷）。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應時，應當主次分明。對待查病例應

23、列出可能性較大的診斷。列出可能性較大的診斷。 ( (十十) )書寫入院記錄的醫師簽名。書寫入院記錄的醫師簽名。 病程記錄的病程記錄的要求及內容要求及內容 病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 病程記錄病程記錄： 是指繼入院記錄之后，對患者病情和診是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意輔助檢查結果及臨床意義義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更討論意見、所采取的診療措施及效果、醫

24、囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。等。病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 （一）（一）首次病程記錄：首次病程記錄： 是指患者入院后由經治醫師或是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院當在患者入院8 8小時小時內完成。首次病內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。據及鑒別診斷、診療計劃等。病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 首次病程記錄的要求及內容：首次病程記錄的要求及內容： 1.1.病例特點：應當在對病史

25、、體格檢查和病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征病例特征, ,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。陰性癥狀和體征等。 2.2.擬診討論擬診討論( (診斷依據及鑒別診斷診斷依據及鑒別診斷): ): 根據根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診治措施進行分析。 3.3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安診療計劃：提出具體的檢

26、查及治療措施安排。排。 病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 ( (二二) )日常病程記錄：日常病程記錄： 是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少書寫病程記錄，每天至少1 1次，記

27、錄時間應當具體到次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少分鐘。對病重患者，至少2 2天記錄一次病程記錄。對天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少病情穩定的患者，至少3 3天記錄一次病程記錄。天記錄一次病程記錄。病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 ( (三三) )上級醫師查房記錄上級醫師查房記錄： 是指上級醫師查房時對患者病情、是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫師首次查房記錄應當于患主治醫師首次查房記錄應當于患者入院者入院4848小時小時內完成。內容包

28、括查房內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。分析及診療計劃等。病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 主治醫師日常查房記錄間隔時主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫師以上?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫

29、師的姓名、專業技術內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。職務、對病情的分析和診療意見等。病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 ( (四四) )疑難病例討論記錄：疑難病例討論記錄： 是指由科主任或具有副主任醫師是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。小

30、結意見等。病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 ( (五五) )交交( (接接) )班記錄班記錄: : 是指患者經治醫師發生變更之際，是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在班記錄應當在交班前交班前由交班醫師書寫由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后班后2424小時小時內完成。內完成。 病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 ( (六六) )轉科記錄轉科記錄： 是指患者住院期間需要轉科時，經轉是指患者住院期間需要轉科

31、時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者室醫師在患者轉出科室前轉出科室前書寫完成書寫完成( (緊急情緊急情況除外況除外) )；轉入記錄由轉入科室醫師于患者；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后轉入后2424小時小時內完成。內完成。 病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 ( (七七) )階段小結階段小結： 是指患者住院時間較長，由經治醫師是指患者住院時間較長，由經治醫師每月每月所作病情及診療情況總結。

32、階段小結所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。診療計劃、醫師簽名等。 交交( (接接) )班記錄、轉科記錄可代替階段班記錄、轉科記錄可代替階段小結。小結。病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 ( (八八) )搶救記錄搶救記錄： 是指患者病情危重，采取搶救措是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的

33、，有關醫務人員應能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后當在搶救結束后6 6小時內小時內據實補記，并據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救搶救時間應當具體到分鐘時間應當具體到分鐘。病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 ( (九九) )有創診療操作記錄有創診療操作記錄： 是指在臨床診療活動過程中進行是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作的各種診斷、治療性操作( (如胸腔穿刺、如胸腔穿刺、腹腔穿刺等腹腔穿刺等) )的

34、記錄。應當在的記錄。應當在操作完成操作完成后即刻書寫后即刻書寫。內容包括操作名稱、操。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。明，操作醫師簽名。病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 ( (十十) )會診記錄會診記錄( (含會診意見含會診意見) )： 是指患者在住院期間因病情需要其是指患者在住院期間因病情需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫

35、的記錄。分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要注明患者病情及診療情況、申應當簡要注明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。名等。 病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 會診記錄內容包括會診意見、會診醫會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科室或者醫療機構名稱、師所在的科室或者醫療機構名稱、會診時會診時間間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意

36、見執行情況。病程記錄中記錄會診意見執行情況。 常規會診意見記錄應當由會診醫師在常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后會診申請發出后2424小時內小時內完成，急會診時完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后會診醫師應當在會診申請發出后1010分鐘內分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。 病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 ( (十一十一) )術前小結術前小結： 是指在患者手術前，由經治醫師是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施要病情、術前診斷、手術指征

37、、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者意事項，并記錄手術者術前查看患者的相關情況等。的相關情況等。病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 ( (十二十二) )術前討論記錄：術前討論記錄： 指因患者病情較重或手術難度較大，指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及手術指征、手術方案、可能出現的

38、意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。討論日期、記錄者的簽名等。病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 ( (十三十三) )麻醉術前訪視記錄：麻醉術前訪視記錄：（手術前術者、（手術前術者、麻醉醫師查看病人的記錄）麻醉醫師查看病人的記錄） 是指在麻醉實施前，由是指在麻醉實施前，由麻醉醫師麻醉醫師對患對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 ( (十四十

39、四) )麻醉記錄麻醉記錄：（指有麻醉科參與的麻指有麻醉科參與的麻醉記錄醉記錄） 是指是指麻醉醫師麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。醉經過及處理措施的記錄。 病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 ( (十五十五) )手術記錄手術記錄: : （缺手術記錄或未在術后缺手術記錄或未在術后2424小時完小時完成或無術者簽字或記錄內容有明確缺陷。成或無術者簽字或記錄內容有明確缺陷。單向否決。單向否決。） 是指是指手術者書寫手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后術中發現及處理等情況的特殊記錄，

40、應當在術后2424小小時時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術手術者簽名。者簽名。 手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目( (患患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號病案號) )、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。出現的情況及處理等。 病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 （十六（十六) )手

41、術安全核查記錄：手術安全核查記錄： 是指由是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字三方核對、確認并簽字。病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 (

42、(十七十七) )手術清點記錄：手術清點記錄： 是指是指巡回護士巡回護士對手術患者術中所用血液、對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即即時時完成。手術清點記錄應當完成。手術清點記錄應當另頁書寫另頁書寫，內容，內容包括患者姓名、住院病歷號包括患者姓名、住院病歷號( (或病案號或病案號) )、手、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護巡回護士和手術器械護士簽名士簽名等。等。病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 ( (十八十八) )術后首次病程

43、記錄：術后首次病程記錄： 是指是指參加手術的醫師參加手術的醫師在患者術后在患者術后即即時時完成的病程記錄。內容包括手術時間、完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。別注意觀察的事項等。病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 ( (十九十九) )麻醉術后訪視記錄：麻醉術后訪視記錄： 是指麻醉實施后，由是指麻醉實施后，由麻醉醫師麻醉醫師對術對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視麻醉術后訪視可另立單頁，也

44、可在病程可另立單頁，也可在病程中記錄中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，錄，麻醉醫師簽字并填寫日期麻醉醫師簽字并填寫日期。病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 ( (二十二十) )出院記錄出院記錄： 是指經治醫師對患者此次住院是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者期間診療情況的總結，應當在患者出院后出院后2424小時小時內完成。內完成。 內容

45、主要包括入院日期、出院內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、經過、出院診斷、出院情況、出院出院醫囑、醫師簽名醫囑、醫師簽名等。等。病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 ( (二十一二十一) )死亡記錄死亡記錄： 是指經治醫師對死亡患者住院期間診療是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后2424小小時時內完成。內完成。 內容包括入院日期、死亡時間、入院情內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過況、入院診斷、診療經過( (重點記錄病情演重點記錄

46、病情演變、搶救經過變、搶救經過) )、死亡原因、死亡診斷等。、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到記錄死亡時間應當具體到分鐘分鐘。病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 ( (二十二二十二) )死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄： 是指在患者死亡是指在患者死亡一周內一周內，由科主由科主任或具有副主任醫師任或具有副主任醫師以上專業技術職以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。進行討論、分析的記錄。 內容包括討論日期、主持人及參內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及論意

47、見及主持人小結意見、記錄者的主持人小結意見、記錄者的簽名簽名等。等。病程記錄的要求及內容病程記錄的要求及內容 (二十三二十三)病重病重(病危病危)患者患者護理記錄護理記錄： 是指護士根據醫囑和病情對病重是指護士根據醫囑和病情對病重(病危病危)患者患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危病危)患患者護理記錄應當根據相應?？频恼咦o理記錄應當根據相應?？频淖o理特點護理特點書寫。書寫。 內容包括患者姓名、科別、住院病歷號內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或或病案號病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等

48、病情觀出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、察、護理措施和效果、護士簽名護士簽名等。記錄時間等。記錄時間應當具體到應當具體到分鐘分鐘。手術同意書手術同意書 是指手術前，經治醫師向患者是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。者簽署是否同意手術的醫學文書。 內容包括術前診斷、手術名稱、內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。治醫師和術者簽名等。麻醉同意書麻醉同意書 是指麻醉前

49、是指麻醉前, ,麻醉醫師向患者告知擬麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況施麻醉的相關情況, ,并由患者簽署是否同并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。意麻醉意見的醫學文書。 內容包括患者姓名、性別、年齡、內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名

50、并填寫日期。意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。 輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書 是指是指輸血前輸血前，經治醫師向患者告知輸，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。血的醫學文書。 輸血治療知情同意書內容包括患者姓輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日患者簽署意見并簽名、醫師簽名并

51、填寫日期期。特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書 是指在實施特殊檢查、特殊治療前，是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。檢查、治療的醫學文書。 內容包括特殊檢查、特殊治療項目內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名患者簽名、醫師簽名等。等。病危病危( (重重) )通知書通知書 是指因患者病情危、重時，由是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向經治醫

52、師或值班醫師向患者家屬患者家屬告知告知病情，并由患方簽名的醫療文書。病情，并由患方簽名的醫療文書。 內容包括患者姓名、性別、年齡、內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。歷中保存。醫醫 囑囑 是指醫師在醫療活動中下達的醫學指是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單長期醫囑單和臨時醫囑單。 長期醫囑單長期醫囑單：包括患者姓名、科別、?。喊ɑ颊咝彰?、科別、住院病歷號院病歷號( (或病案號或病案號) )、頁碼、起始日期和、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。 臨時