1、汽 車 工 程 師 系 列 課 程 之POKA-YOKE POKA-YOKE 防錯技術防錯技術一種以追求制程零缺陷為目的的理念和手段一種以追求制程零缺陷為目的的理念和手段以超越以超越ISO/TS16949為追求的卓越績效手段為追求的卓越績效手段第一章第一章 防錯方法的基本知識防錯方法的基本知識防錯的精髓防錯的精髓l一個世界一個世界500500強的日用品生產商，在制造香皂的生產線上發現會有沒強的日用品生產商，在制造香皂的生產線上發現會有沒有香皂的空盒子從流水線上流入包裝箱，造成客戶投訴，于是工廠有香皂的空盒子從流水線上流入包裝箱，造成客戶投訴，于是工廠立即為此成立一個立即為此成立一個teamte

2、am來解決這個問題，通過一系列分析并請來專來解決這個問題，通過一系列分析并請來專業人員對流水線進行改造，在最后一段流水線增加了一個稱重裝置業人員對流水線進行改造，在最后一段流水線增加了一個稱重裝置，并能自動將重量超出設定公差的包裝盒剝離流水線，經過一段時，并能自動將重量超出設定公差的包裝盒剝離流水線，經過一段時間的監視使用，最后成功關閉了該問題，并做了間的監視使用，最后成功關閉了該問題，并做了Success storySuccess story在整在整個集團中分享。個集團中分享。l同時另一個做肥皂的鄉鎮企業也發生了同樣的問題，空包裝盒流入同時另一個做肥皂的鄉鎮企業也發生了同樣的問題，空包裝盒流

3、入包裝箱，私人老板立馬命令生產線班長解決此問題。那位班長在生包裝箱，私人老板立馬命令生產線班長解決此問題。那位班長在生產線轉了半天后，找來一臺電扇，調整了一下距離流水線的距離，產線轉了半天后，找來一臺電扇，調整了一下距離流水線的距離，風扇的風正好可以將空盒子吹下來，班長滿意的走了。風扇的風正好可以將空盒子吹下來，班長滿意的走了。公元五二七年公元五二七年梁梁大通元年大通元年菩提達摩和尚菩提達摩和尚坐船來到中國廣州坐船來到中國廣州這時的梁武帝這時的梁武帝是個崇尚佛教的皇帝是個崇尚佛教的皇帝經常著袈裟，吃齋念佛經常著袈裟，吃齋念佛聞聽達摩到來聞聽達摩到來邀請達摩到首都南京相見邀請達摩到首都南京相見這

4、根本沒有什么功德可言這根本沒有什么功德可言你所做的你所做的只是一點世俗的只是一點世俗的小果報而已小果報而已我自即位以來我自即位以來供養佛僧供養佛僧建造寺廟建造寺廟抄寫佛經抄寫佛經這究竟有多大功德？這究竟有多大功德？達摩自知達摩自知跟梁武帝法緣不合跟梁武帝法緣不合就橫渡長江就橫渡長江北上嵩山少林北上嵩山少林我確實是我確實是見其人而不能見見其人而不能見會其人而不能會啊會其人而不能會啊稽首天中天，毫光照大千；八風吹不動，端坐紫金蓮。 佛家所謂的佛家所謂的“八風八風”，是指利，衰，毀，譽，稱，譏，苦，樂，四，是指利，衰，毀，譽，稱，譏，苦，樂，四順四逆共八件事，順利成功是利，失敗是衰，背后誹謗是毀，背

5、后稱贊順四逆共八件事，順利成功是利，失敗是衰，背后誹謗是毀，背后稱贊是譽，當面贊美是稱，當面漫罵攻擊是譏，痛苦是苦，快樂是樂。佛家是譽，當面贊美是稱，當面漫罵攻擊是譏，痛苦是苦，快樂是樂。佛家教導說，應當修養到遇八風中的任何一風時情緒都不為所動，這就是八教導說，應當修養到遇八風中的任何一風時情緒都不為所動，這就是八風不動。風不動。喜好佛法的蘇東坡喜好佛法的蘇東坡為什么要做？為什么要這么做？為什么要做？為什么要這么做？l三流管理者學管理知識三流管理者學管理知識l二流管理者學管理技巧二流管理者學管理技巧l一流管理者修煉管理心智，學管理智慧一流管理者修煉管理心智，學管理智慧! !為什么要做？為什么要

6、這么做？為什么要做？為什么要這么做？規范規范符號符號價值觀價值觀信念信念表象和產物表象和產物核心和根基核心和根基為什么要做？為什么要這么做？為什么要做？為什么要這么做？三個先決命題三個先決命題l人們的錯誤是自然的事件，所有的人都犯錯誤，無意識的錯誤人們的錯誤是自然的事件，所有的人都犯錯誤，無意識的錯誤不僅是可能的，而且是不可避免的不僅是可能的，而且是不可避免的l機器亦然機器亦然n同樣的方法，同樣的方法，同同樣的時間和同樣的樣的時間和同樣的地點，不同的人地點，不同的人n同樣的方法，同樣的方法，同同樣的人和同樣的地樣的人和同樣的地點，不同的時間點，不同的時間n同樣的方法，同樣的方法，同同樣的人，不

7、同的地樣的人，不同的地點，不同的時間點，不同的時間n同樣的方法，同樣的方法，不不同的人，不同的地同的人，不同的地點，不同的時間點，不同的時間錯誤和缺陷錯誤和缺陷l錯誤是預期過程的任何偏離，是人們由于疏忽、無意識等偶錯誤是預期過程的任何偏離，是人們由于疏忽、無意識等偶爾犯下的。爾犯下的。l缺陷是錯誤的后果。缺陷是錯誤的后果。所有的缺陷由錯誤產生；所有的缺陷由錯誤產生；不是所有的錯誤都產生缺陷。不是所有的錯誤都產生缺陷。錯誤和缺陷錯誤和缺陷l因為錯誤是造成缺陷的原因，因此可以通過消除或控制因為錯誤是造成缺陷的原因，因此可以通過消除或控制錯誤來預防缺陷的出現。錯誤來預防缺陷的出現。錯誤錯誤缺陷缺陷把

8、離合器當做剎車追尾忘記鎖門家中被盜漏關煤氣飯燒糊了來自于來自于HAZOP的偏離分析的偏離分析l危險與可操作性研究（危險與可操作性研究（HAZOPHAZOP）：對于一種工藝或產品，在其生產過程中某）：對于一種工藝或產品，在其生產過程中某些部分可能會沒有像期望的那樣運轉，而這種偏離正常的運轉將對過程的些部分可能會沒有像期望的那樣運轉，而這種偏離正常的運轉將對過程的其他部分帶來嚴重后果。其他部分帶來嚴重后果。HAZOPHAZOP是應用正規系統標準檢查方法檢查工藝過程是應用正規系統標準檢查方法檢查工藝過程和設備工程的意圖，以評價工藝和設備個別項目的誤操作或故障的潛在危和設備工程的意圖，以評價工藝和設備

9、個別項目的誤操作或故障的潛在危險和其對整個設備的影響后果。險和其對整個設備的影響后果。指導語句意思注釋沒有或不對意圖的完全否定意圖的任何部分沒有達到，也沒有其他事情發生較多較少量的增加或減少原有量增值，如流速、溫度也，又量的增加與某些附加活動一起，全部設計和操作意圖達到部分量的減少只是一些意圖達到，一些未達到反向意圖的邏輯反面這最適用于活動，例如，流動或化學反應的反向。不同于，非完全替代原意圖沒有一部分達到，完全另外的情況發生來自于來自于HAZOP的偏離分析的偏離分析l指導語句：是對意圖進行定性的簡明用語，以便引導和激發創造性指導語句：是對意圖進行定性的簡明用語，以便引導和激發創造性的思維過程

10、，從而發現偏離。的思維過程，從而發現偏離。錯誤的主要表現錯誤的主要表現l十種最普遍的錯誤表現：過程中的疏忽、過程中的錯十種最普遍的錯誤表現：過程中的疏忽、過程中的錯誤、裝備工件中的錯誤、遺失零部件、不適當的零部誤、裝備工件中的錯誤、遺失零部件、不適當的零部件、處理錯誤的工件、操作錯誤、檢測件、處理錯誤的工件、操作錯誤、檢測/ /測量錯誤、測量錯誤、設備維護錯誤、手誤。設備維護錯誤、手誤。錯誤的主要表現錯誤的主要表現過程中的疏忽：遺漏一個或多個過程步驟；過程中的疏忽：遺漏一個或多個過程步驟；過程中的錯誤：過程的操作沒有按標準工作程序實施；過程中的錯誤：過程的操作沒有按標準工作程序實施；裝備工件的

11、錯誤：對現行產品使用了不正確的工具或設備；裝備工件的錯誤：對現行產品使用了不正確的工具或設備；遺漏零部件：裝配、焊接或其他過程中未有全部部件；遺漏零部件：裝配、焊接或其他過程中未有全部部件；不適當的零部件：裝配時安裝了不正確的部件；不適當的零部件：裝配時安裝了不正確的部件；處理錯誤的工件：對錯誤的部件加工處理錯誤的工件：對錯誤的部件加工操作錯誤：執行操作不正確；標準過程或規范說明的版本不正確操作錯誤：執行操作不正確；標準過程或規范說明的版本不正確檢測檢測/ /測量錯誤：機器調整、測試方法錯誤或來自供應商的部件的尺寸錯誤測量錯誤：機器調整、測試方法錯誤或來自供應商的部件的尺寸錯誤設備維護錯誤：由

12、不正確的維修或部品更換導致的缺陷設備維護錯誤：由不正確的維修或部品更換導致的缺陷手誤手誤錯誤是如何發生的？錯誤是如何發生的？M M操作者操作者M M材料材料M M方法方法M M測量測量E E環境環境M M設備設備錯錯誤誤損壞損壞不合格不合格疏忽遺忘疏忽遺忘分心分心錯誤的零件錯誤的零件經驗不足經驗不足作業指導書不完善作業指導書不完善缺少培訓缺少培訓未執行標準未執行標準分辨率分辨率校準校準重復性重復性線性線性偏倚偏倚震動震動溫度溫度濕度濕度照明照明加工困難加工困難缺少維護保養缺少維護保養精度及過程能力精度及過程能力不當調整不當調整錯誤是如何發生的？錯誤是如何發生的？l十大錯誤原因：遺忘、理解錯誤、

13、識別錯誤、新手錯誤十大錯誤原因：遺忘、理解錯誤、識別錯誤、新手錯誤、意愿錯誤、疏忽錯誤、遲鈍的錯誤、缺乏標準導致的、意愿錯誤、疏忽錯誤、遲鈍的錯誤、缺乏標準導致的錯誤、意外錯誤、故意的錯誤。錯誤、意外錯誤、故意的錯誤。錯誤是如何發生的？錯誤是如何發生的？l遺忘：有時當我們不集中精神時我們會忘記事情。出門時忘記了鎖遺忘：有時當我們不集中精神時我們會忘記事情。出門時忘記了鎖門或關煤氣。門或關煤氣。l理解錯誤：有時在我們熟悉情況前得出錯誤結論時會出錯。例如，理解錯誤：有時在我們熟悉情況前得出錯誤結論時會出錯。例如，當不熟悉自動變換器的人踏在剎車上時會認為是離合器。當不熟悉自動變換器的人踏在剎車上時會

14、認為是離合器。l識別錯誤：有時我們由于看太快或由于太遠看不清楚會錯誤判斷局識別錯誤：有時我們由于看太快或由于太遠看不清楚會錯誤判斷局勢。例如，將勢。例如，將1 1美圓的鈔票誤認為美圓的鈔票誤認為1010美圓。美圓。l新手錯誤：有時我們由于缺乏經驗而產生錯誤。例如，新工人不知新手錯誤：有時我們由于缺乏經驗而產生錯誤。例如，新工人不知操作程序或剛開始熟悉。操作程序或剛開始熟悉。l意愿錯誤：有時當我們在特定的環境下決定不理睬某些規則時會發意愿錯誤：有時當我們在特定的環境下決定不理睬某些規則時會發生錯誤。例如，由于在視線內沒有車時闖紅燈過街。生錯誤。例如，由于在視線內沒有車時闖紅燈過街。錯誤是如何發生

15、的？錯誤是如何發生的？l疏忽錯誤：有時我們會心不在焉并犯錯誤而不知道它們是如何發疏忽錯誤：有時我們會心不在焉并犯錯誤而不知道它們是如何發生的。例如，有些人無意識的穿過街道而沒有注意到亮著紅燈。生的。例如，有些人無意識的穿過街道而沒有注意到亮著紅燈。l遲鈍的錯誤：有時當我們的行動由于判斷的延遲而遲緩時我們會遲鈍的錯誤：有時當我們的行動由于判斷的延遲而遲緩時我們會犯錯誤。例如，學習開車的人踩剎車較慢。犯錯誤。例如，學習開車的人踩剎車較慢。l缺乏標準導致的錯誤：有時由于缺乏指引或工作標準時會發生錯缺乏標準導致的錯誤：有時由于缺乏指引或工作標準時會發生錯誤。例如，由于單個工人的判斷力而出現的測量錯誤。

16、誤。例如，由于單個工人的判斷力而出現的測量錯誤。l意外錯誤：當設備運行狀況與預期不符時會發生錯誤。例如機器意外錯誤：當設備運行狀況與預期不符時會發生錯誤。例如機器可能在無警示的情況下故障。可能在無警示的情況下故障。l故意錯誤：有些人故意制造錯誤。犯罪和破壞就是例子。故意錯誤：有些人故意制造錯誤。犯罪和破壞就是例子。錯誤是如何發生的？錯誤是如何發生的？錯誤是如何發生的？錯誤是如何發生的？錯誤歸類錯誤歸類作物原因作物原因人遺忘、理解、新手、故意、疏忽、遲鈍方法缺乏標準設備意外錯誤是如何發生的？錯誤是如何發生的？錯誤是如何發生的？錯誤是如何發生的？還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有

17、什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有

18、什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現M誤

19、導產生的錯覺誤導產生的錯覺M過分關注產生的幻覺過分關注產生的幻覺M觀察的細致程度觀察的細致程度M觀察的不同角度觀察的不同角度M悖論悖論M慣性思維慣性思維M盲點盲點還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現l提問：許多人對計算機鍵盤的字母排列順序都感到疑惑，提問：許多人對計算機鍵盤的字母排列順序都感到疑惑，B B不在不在A A旁邊，應該相連的旁邊，應該相連的P P與與Q Q卻各守一方，遙遙相望，這是什么道理？卻各守一方，遙遙相望，這是什么道理？l回答：其實，這種鍵盤的原始設計理念就是要讓你打不快！目前回答：其實，這種鍵盤的原始設計理念就是要讓你打不快！目前大眾普遍使用的鍵盤叫做大眾普遍使用

20、的鍵盤叫做 快蹄鍵盤快蹄鍵盤 ，原文為，原文為QWERTYQWERTY，原來的，原來的鍵盤基本上是照著字母順序排列，但為了怕打字者打太快，使得鍵盤基本上是照著字母順序排列，但為了怕打字者打太快，使得支撐鍵盤的機械桿相互碰撞造成故障，故調整某些字母的位置，支撐鍵盤的機械桿相互碰撞造成故障，故調整某些字母的位置，形成今天的模樣。把較常用的字母擺在較笨拙的手指下，使用頻形成今天的模樣。把較常用的字母擺在較笨拙的手指下，使用頻率很高的字母，卻被交給了最笨拙的左手無名指和小指來擊打。率很高的字母，卻被交給了最笨拙的左手無名指和小指來擊打。還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤的出現還有什么導致了錯誤

21、的出現還有什么導致了錯誤的出現錯誤是如何發生的？錯誤是如何發生的？錯誤錯誤缺陷的后果缺陷的后果l增加成本增加成本l時間損失時間損失l帶來危險或可能的傷害帶來危險或可能的傷害l丟失業務丟失業務消除錯誤消除錯誤缺陷的意義缺陷的意義lZero DefectsZero Defects零缺陷目標零缺陷目標減少各種錯誤減少各種錯誤- -缺陷缺陷- -損失損失減少浪費（減少浪費（MudaMuda） 增加正向收獲增加正向收獲降低廢品率，減少返工降低廢品率，減少返工向消除質量檢驗邁進，降低檢驗成本向消除質量檢驗邁進，降低檢驗成本l提高工作質量、強化效率提高工作質量、強化效率l將操作人員的時間和精力解放出來，以從

22、事更具有創造性和附加將操作人員的時間和精力解放出來，以從事更具有創造性和附加價值的活動，從而使員工通過更多的參與獲得成就感與滿足感價值的活動，從而使員工通過更多的參與獲得成就感與滿足感l增強安全性并適應環境保護的需要增強安全性并適應環境保護的需要l降低質量風險、優化產品性能、提高顧客滿意度，獲取最大競爭降低質量風險、優化產品性能、提高顧客滿意度，獲取最大競爭優勢優勢消除錯誤的意義消除錯誤的意義l任何組織的目的都是一個需要的解決方案，三個需要分別是任何組織的目的都是一個需要的解決方案，三個需要分別是指：指：顧客的需要、員工的需要和組織自身的需要。這三個需顧客的需要、員工的需要和組織自身的需要。這

23、三個需要形成了一個價值鏈。因此，必須統一看待顧客、員工和組要形成了一個價值鏈。因此，必須統一看待顧客、員工和組織自身的需要。織自身的需要。員工員工顧客顧客組織自身組織自身消除錯誤消除錯誤我們的期望我們的期望l我們期望我們期望, ,我們有能力我們有能力: :減少所有的缺陷，避免所有的問題！減少所有的缺陷，避免所有的問題！如果缺陷不能減少，問題不能避免，我們期望對我們不良的影響最小，損如果缺陷不能減少，問題不能避免，我們期望對我們不良的影響最小，損失最小！失最小！l傳統解決缺陷的方法是傳統解決缺陷的方法是: :及時地發現缺陷，并盡可能地找出發生缺陷的原因，采取糾正措施，防止及時地發現缺陷，并盡可能

24、地找出發生缺陷的原因，采取糾正措施，防止以后此類缺陷的再次發生，使以后出現的缺陷便會越來越少，直至完全排以后此類缺陷的再次發生，使以后出現的缺陷便會越來越少，直至完全排除缺陷。除缺陷。注意：這種傳統的方法是缺陷已經發生，也已經造成了損失。注意：這種傳統的方法是缺陷已經發生，也已經造成了損失。同時：有些缺陷和失誤造成的后果無法挽回同時：有些缺陷和失誤造成的后果無法挽回.如果事情做對了如果事情做對了99.9%99.9%會意味著是什么？會意味著是什么？9 99 9 . 9 %. 9 %實用意義實用意義每小時丟失每小時丟失16,00016,000個郵件個郵件每天每天1515分鐘左右的不穩定飲水分鐘左右

25、的不穩定飲水每星期每星期5,005,00個不正確的外科手術程序個不正確的外科手術程序每天每天2 2個過短或過長的機場著陸個過短或過長的機場著陸每年每年200,000200,000個錯誤藥方個錯誤藥方每人每人1 1年中有年中有3200032000次錯誤的心跳次錯誤的心跳每天有每天有5050個新生嬰兒被醫生意外跌落個新生嬰兒被醫生意外跌落每月大約每月大約7 7小時停電小時停電如果事情做對了如果事情做對了99.99966%99.99966%會意味著是什么？會意味著是什么？99.9%99.9%3.4ppm3.4ppm合格率合格率不良數不良數ppmppm合格率合格率不良數不良數ppmppm1 10.99

26、90000 0.9990000 99.90000%99.90000%1000.00000 1000.00000 0.9999966 0.9999966 99.99966%99.99966%3.40000 3.40000 20200.9801889 0.9801889 98.01889%98.01889%19811.13517 19811.13517 0.9999320 0.9999320 99.99320%99.99320%67.99780 67.99780 50500.9512056 0.9512056 95.12056%95.12056%48794.37180 48794.37180 0.

27、9998300 0.9998300 99.98300%99.98300%169.98584 169.98584 1001000.9047921 0.9047921 90.47921%90.47921%95207.85289 95207.85289 0.9996601 0.9996601 99.96601%99.96601%339.94278 339.94278 2002000.8186488 0.8186488 81.86488%81.86488%181351.17052 181351.17052 0.9993202 0.9993202 99.93202%99.93202%679.77001

28、679.77001 5005000.6063789 0.6063789 60.63789%60.63789%393621.05514 393621.05514 0.9983014 0.9983014 99.83014%99.83014%1698.55870 1698.55870 100010000.3676954 0.3676954 36.76954%36.76954%632304.57523 632304.57523 0.9966058 0.9966058 99.66058%99.66058%3394.23231 3394.23231 200020000.1353353 0.1353353

29、13.53353%13.53353%864664.73934 864664.73934 0.9932264 0.9932264 99.32264%99.32264%6773.56683 6773.56683 500050000.0067481 0.0067481 0.67481%0.67481%993251.93625 993251.93625 0.9831570 0.9831570 98.31570%98.31570%16842.97291 16842.97291 10000100000.0000456 0.0000456 0.00456%0.00456%999954.41805 99995

30、4.41805 0.9666010 0.9666010 96.66010%96.66010%33398.97364 33398.97364 一輛汽車有多少零部件？一輛汽車有多少零部件？克勞斯比和零缺陷克勞斯比和零缺陷l被譽為被譽為“全球質量管理大師全球質量管理大師”、“零缺陷之父零缺陷之父”和和“偉大的管理思想家偉大的管理思想家”的菲利浦的菲利浦克勞斯比在克勞斯比在2020世紀世紀6060年代初提出年代初提出“零缺陷零缺陷”思想，并在美國推行零缺陷運動。思想，并在美國推行零缺陷運動。l零缺陷管理最早應用于美國馬丁馬里塔公司（零缺陷管理最早應用于美國馬丁馬里塔公司（Martin Marietta

31、 Materials Inc.Martin Marietta Materials Inc.）的）的奧蘭多事業部，又稱零缺點。奧蘭多事業部，又稱零缺點。1962 1962 年該公司為提高產品的可靠性，解決年該公司為提高產品的可靠性，解決“確保質量確保質量”與與“按期交貨按期交貨”的矛盾，首先在制造部門實施零缺點計劃，獲得了成功。第二年，的矛盾，首先在制造部門實施零缺點計劃，獲得了成功。第二年，美國通用電氣公司在全公司范圍內實施零缺點計劃，并增加了消除錯誤原因建議這一美國通用電氣公司在全公司范圍內實施零缺點計劃，并增加了消除錯誤原因建議這一重要內容，從而使無缺點計劃更加完善。重要內容，從而使無缺點

32、計劃更加完善。l19641964年初，美國國防部正式要求軍工系統的企業普遍采用零缺點計劃，許多民用工業年初，美國國防部正式要求軍工系統的企業普遍采用零缺點計劃，許多民用工業企業也相繼實施零缺點計劃。企業也相繼實施零缺點計劃。l19651965年年5 5月，日本電氣股份公司首先在日本開展了零缺陷管理，稱為零缺陷運動。日月，日本電氣股份公司首先在日本開展了零缺陷管理，稱為零缺陷運動。日本一協會還專門向美國派遣了本一協會還專門向美國派遣了“零缺點計劃零缺點計劃”考察團，并組織了推進零缺點計劃研究考察團，并組織了推進零缺點計劃研究會。僅一年多的時間。在日本開展零缺點運動的公司就有會。僅一年多的時間。在

33、日本開展零缺點運動的公司就有100100多家。多家。l美國在美國在19881988年設立了克勞斯比質量獎，年設立了克勞斯比質量獎，19921992年設立的歐洲質量獎的核心框架體制亦是年設立的歐洲質量獎的核心框架體制亦是克勞斯比質量獎。克勞斯比質量獎。克勞斯比和零缺陷克勞斯比和零缺陷l零缺陷管理的核心是第一次把正確的事情做零缺陷管理的核心是第一次把正確的事情做正確，包含了三個層次：正確的事、正確的正確，包含了三個層次：正確的事、正確的做事和第一次做正確。因此，第一次就把事做事和第一次做正確。因此，第一次就把事情做對，三個因素缺一不可。每個人都堅持情做對，三個因素缺一不可。每個人都堅持第一次做對，

34、不讓缺陷發生或流至下道工序第一次做對，不讓缺陷發生或流至下道工序或其他崗位，那么工作中就可以減少很多處或其他崗位，那么工作中就可以減少很多處理缺陷和失誤造成的成本，工作質量和工作理缺陷和失誤造成的成本，工作質量和工作效率也可以大幅度提高，經濟效益也會顯著效率也可以大幅度提高，經濟效益也會顯著增長。增長。檢驗技術和零缺陷檢驗技術和零缺陷l質量控制質量控制(Quality Control)(Quality Control)范疇中，有范疇中，有3 3個主要檢驗個主要檢驗技術：技術：判別檢驗判別檢驗(Judgment Inspection)- (Judgment Inspection)- 于生產過程中

35、，由產成品于生產過程中，由產成品中，辨別出缺陷品。此方式無法減低實際不良率，僅能預防客中，辨別出缺陷品。此方式無法減低實際不良率，僅能預防客戶不會收到不良品。戶不會收到不良品。有效信息檢驗有效信息檢驗(Informative Inspection)-(Informative Inspection)-調查不良原因，并調查不良原因，并回饋此訊息于可有效防范的流程中，這樣，則可進行改善并降回饋此訊息于可有效防范的流程中，這樣，則可進行改善并降低不良率。低不良率。來源來源/ /溯源檢驗溯源檢驗(Source Inspection)- (Source Inspection)- 通常一個不良情況是通常一個

36、不良情況是由簡單的錯誤所產生的結果。藉由在來源端由簡單的錯誤所產生的結果。藉由在來源端100%100%的檢驗，可將的檢驗，可將 錯誤錯誤 再成為再成為 不良不良 以前就改正，因此能達到缺陷為零。以前就改正，因此能達到缺陷為零。檢驗技術和零缺陷檢驗技術和零缺陷l判別檢驗判別檢驗(Judgment Inspection(Judgment Inspection）指在通過對產品的檢測和挑選，以將不合格品從合格品中挑選出指在通過對產品的檢測和挑選，以將不合格品從合格品中挑選出來的檢測方法，一般來的檢測方法，一般LQCLQC所進行的檢驗和測試均為判別檢驗。所進行的檢驗和測試均為判別檢驗。是一種事后補救方式

37、，它不能防止缺陷的產生，只可以發現并隔是一種事后補救方式，它不能防止缺陷的產生，只可以發現并隔離缺陷并為后續改鄯提供某些信息離缺陷并為后續改鄯提供某些信息, ,相當於救火。等到火警發生相當於救火。等到火警發生才去撲救，往往損失慘重。才去撲救，往往損失慘重。理想的過程應該是免檢的，即通過預防使過程缺陷為零，自然無理想的過程應該是免檢的，即通過預防使過程缺陷為零，自然無須去檢驗，由于質量管理水平有限，目前絕大多數公司都在浪費須去檢驗，由于質量管理水平有限，目前絕大多數公司都在浪費大量的人力物力進行判別檢驗。大量的人力物力進行判別檢驗。當然最終的目標是完全取消判別檢驗。當然最終的目標是完全取消判別檢

38、驗。檢驗技術和零缺陷檢驗技術和零缺陷l有效信息檢驗有效信息檢驗(Informative Inspection)(Informative Inspection)是通過抽樣方法取得檢測數據，并利用此數據，來監控生產過程是通過抽樣方法取得檢測數據，并利用此數據，來監控生產過程的穩定性。統計過程控制（的穩定性。統計過程控制（SPCSPC）方法所進行的檢測即為有效信）方法所進行的檢測即為有效信息型檢驗。息型檢驗。帶有預防性質，雖然它在抽檢時間上是與生產過程同步進行的，帶有預防性質，雖然它在抽檢時間上是與生產過程同步進行的，可以及時發現過程是否處於統計受控狀態，一旦有失控跡象，可可以及時發現過程是否處於統

39、計受控狀態，一旦有失控跡象，可以靈敏地在控制圖上顯現出來，從而可以將缺陷原因消滅在萌芽以靈敏地在控制圖上顯現出來，從而可以將缺陷原因消滅在萌芽狀態。狀態。有效信息檢驗投入的成本比判別檢驗少得多，效果也好很多。目有效信息檢驗投入的成本比判別檢驗少得多，效果也好很多。目前品質管理水平較高的公司均廣泛采用信息型檢驗。前品質管理水平較高的公司均廣泛采用信息型檢驗。檢驗技術和零缺陷檢驗技術和零缺陷l來源來源/ /溯源檢驗溯源檢驗(Source Inspection)(Source Inspection)溯源型檢測是對過程的作業條件進行檢測和確認，以保證在作溯源型檢測是對過程的作業條件進行檢測和確認，以保

40、證在作業之前即滿足高質量生產所需的條件。如新產品開發設計過程業之前即滿足高質量生產所需的條件。如新產品開發設計過程的設計數據審查及測量系統評估即為溯源型檢測。的設計數據審查及測量系統評估即為溯源型檢測。溯源型是真正意義上的預防型檢測。它通過對源頭上即設計階溯源型是真正意義上的預防型檢測。它通過對源頭上即設計階段進行檢測從而確保產品和制造過程設計能夠滿足質量要求。段進行檢測從而確保產品和制造過程設計能夠滿足質量要求。根據質量杠桿原理，在此階段的檢測收益比判斷式檢測高一百根據質量杠桿原理，在此階段的檢測收益比判斷式檢測高一百倍，目前很多公司已認識到溯源型檢測的意義，開始探索和實倍，目前很多公司已認

41、識到溯源型檢測的意義，開始探索和實施溯源型檢測。施溯源型檢測。檢驗技術和零缺陷檢驗技術和零缺陷l前兩種傳統的方法已被廣泛應用。前兩種傳統的方法已被廣泛應用。l判別檢驗是一種事后檢查，只可以發現并隔離缺陷并判別檢驗是一種事后檢查，只可以發現并隔離缺陷并為后續改善提供某些信息。為后續改善提供某些信息。l有效信息檢驗帶有預防性質，雖然它在抽檢時間上是有效信息檢驗帶有預防性質，雖然它在抽檢時間上是與生產過程同步進行的，但它反饋信息相對滯后。它與生產過程同步進行的，但它反饋信息相對滯后。它所依據的統計原理本身就承認存在誤判的可能性。所依據的統計原理本身就承認存在誤判的可能性。l只有溯源型檢查才能從根本上

42、消除缺陷。防錯技術是只有溯源型檢查才能從根本上消除缺陷。防錯技術是溯源型檢查的主要手段。溯源型檢查的主要手段。我們需要從哪里開始？我們需要從哪里開始？來自來自ISO/TS16949的要求的要求l設計失效模式及后果分析（設計失效模式及后果分析（Design Failure Mode and Design Failure Mode and Effects AnalysisiEffects Analysisi）（）（DFMEADFMEA）：負責設計的工程師）：負責設計的工程師/ /小組用來盡小組用來盡最大可能確保潛在的失效模式和相關的原因最大可能確保潛在的失效模式和相關的原因/ /機理已被考慮并記錄

43、機理已被考慮并記錄的分析技術。的分析技術。l過程失效模式及后果分析（過程失效模式及后果分析（Process Failure Mode and Process Failure Mode and Effects AnalysisEffects Analysis）（）（PFMEAPFMEA）：由負責制造的工程師）：由負責制造的工程師/ /小組為確小組為確保盡最大可能考慮并記錄潛在的失效模式和相關的原因保盡最大可能考慮并記錄潛在的失效模式和相關的原因/ /機理而吏機理而吏用的分析技術。用的分析技術。l可制造性和裝配設計（可制造性和裝配設計（Design for Manufacturability an

44、d Design for Manufacturability and AssemblyAssembly）：用來優化設計功能、可制造性和裝配方便性之間關系）：用來優化設計功能、可制造性和裝配方便性之間關系的同步工程過程。的同步工程過程。來自來自ISO/TS16949的要求的要求l對可能缺陷的提前分析和預防是最經濟的對可能缺陷的提前分析和預防是最經濟的! !來自來自ISO/TS16949的要求的要求lISO/TS16949ISO/TS169498.58.5改進改進8.5.28.5.2糾正措施糾正措施8.5.2.28.5.2.2防錯防錯組織必須在糾正措施過程中使用防錯方法。組織必須在糾正措施過程中使

45、用防錯方法。lFMEA:FMEA:優先考慮特定的項目要求優先考慮特定的項目要求1 1過程改進過程改進FMEAFMEA推動過程改進作為主要目標，重點在防推動過程改進作為主要目標，重點在防錯方法。錯方法。FTA故障樹分析故障樹分析l故障樹分析（故障樹分析（FTAFTA）：一種根據系統可能發生的事故或已發生的事故結果，）：一種根據系統可能發生的事故或已發生的事故結果，去尋找該事故發生有關的原因、條件和規律，同時可以辨識出系統中可能去尋找該事故發生有關的原因、條件和規律，同時可以辨識出系統中可能導致事故發生的危險源或者危險源特征。導致事故發生的危險源或者危險源特征。l故障樹分析是一種嚴密的邏輯分析過程

46、，分析中涉及到的各種事件、原因故障樹分析是一種嚴密的邏輯分析過程，分析中涉及到的各種事件、原因及其相互關系，需要運用一定的符號予以表達。符號分為及其相互關系，需要運用一定的符號予以表達。符號分為3 3種：事件符號、種：事件符號、邏輯門符號、轉移符號。邏輯門符號、轉移符號。l故障樹分析應從以下幾方面入手：熟悉系統，了解系統的構造、性能、操故障樹分析應從以下幾方面入手：熟悉系統，了解系統的構造、性能、操作、工藝、元件之間的關系及人、軟件、硬件、環境的相互作用和系統工作、工藝、元件之間的關系及人、軟件、硬件、環境的相互作用和系統工作原理等；收集、調查系統事故資料，包括已有事故或類似事故；確定頂作原理

47、等；收集、調查系統事故資料，包括已有事故或類似事故；確定頂上事件；調查分析頂上事件發生的原因，從人、機、物、環境和信息各方上事件；調查分析頂上事件發生的原因，從人、機、物、環境和信息各方面入手調查分析影響頂上事件的所有原因；運用布爾代數的原理對結果進面入手調查分析影響頂上事件的所有原因；運用布爾代數的原理對結果進行分析。行分析。 什么是防錯？什么是防錯？ 什么是防錯？什么是防錯？l防錯法或稱之為防呆法，其義即是防止呆笨的人做錯事。亦即，連防錯法或稱之為防呆法，其義即是防止呆笨的人做錯事。亦即，連愚笨的人也不會做錯事的設計方法，故又稱為愚巧法。愚笨的人也不會做錯事的設計方法，故又稱為愚巧法。 狹

48、義：如何設計一個東西，使錯誤絕不會發生。狹義：如何設計一個東西，使錯誤絕不會發生。 廣義：如何設計一個東西，而使錯誤發生的機會減至最低的程度。廣義：如何設計一個東西，而使錯誤發生的機會減至最低的程度。l因此，更具體的說因此，更具體的說“防錯法防錯法”是：是：具有即使有人為疏忽也不會發生錯誤的構造具有即使有人為疏忽也不會發生錯誤的構造不需要注意力；不需要注意力；具有外行人來做也不會錯的構造具有外行人來做也不會錯的構造不需要經驗與直覺；不需要經驗與直覺；具有不管是誰或在何時工作都不會出差錯的構造具有不管是誰或在何時工作都不會出差錯的構造不需要專門知識與不需要專門知識與高度的技能。高度的技能。 什么

49、是防錯？什么是防錯？l日本的質量管理專家、著名的豐田生產日本的質量管理專家、著名的豐田生產體系的創建者新江滋生先生根據其長期體系的創建者新江滋生先生根據其長期從事現場質量改進的豐富經驗，首創了從事現場質量改進的豐富經驗，首創了POKA-YOKEPOKA-YOKE（防錯防呆）的概念，并將其（防錯防呆）的概念，并將其發展成為用以獲的零缺陷，最終免除檢發展成為用以獲的零缺陷，最終免除檢驗的質量管理工具。驗的質量管理工具。 什么是防錯？什么是防錯？l這個概念在不同領域已存在很長時間。日本制造業工程師將其發展這個概念在不同領域已存在很長時間。日本制造業工程師將其發展成為實現零次品，減少質量檢驗的不可輕視

50、的工具；成為實現零次品，減少質量檢驗的不可輕視的工具；l是種改善系統，它是一種思想、也是一種工具。是種改善系統，它是一種思想、也是一種工具。l使工作不發生錯誤的方法，為零缺陷奮斗。使工作不發生錯誤的方法，為零缺陷奮斗。l必須配合現地現物實況，想出一種具體做法并發揮效益。必須配合現地現物實況，想出一種具體做法并發揮效益。 什么是防錯？什么是防錯？l尊重工人的才智，通過防錯防呆技術和裝置的應用，替尊重工人的才智，通過防錯防呆技術和裝置的應用，替代過去依靠工人完成的重復勞動，并杜絕那些因難于保代過去依靠工人完成的重復勞動，并杜絕那些因難于保持高度注意力和記憶力而產生的缺陷。持高度注意力和記憶力而產生

51、的缺陷。來自來自ISO/TS16949的定義的定義l3.1.3 3.1.3 防錯防錯 error proofingerror proofing為防止制造不合格產品而進行的產品和制造過程的設計和開發。為防止制造不合格產品而進行的產品和制造過程的設計和開發。對待錯誤的兩種方式對待錯誤的兩種方式l傳統的錯誤防止方式。傳統的錯誤防止方式。人為錯誤所占的比重很大，這是很多質量學者和公司管理層很早就認識人為錯誤所占的比重很大，這是很多質量學者和公司管理層很早就認識到的，長期以來，一直被各大公司沿用的防止人為錯誤的主要措施是到的，長期以來，一直被各大公司沿用的防止人為錯誤的主要措施是“培訓與懲罰培訓與懲罰”

52、，即對作業者進行大量培訓，管理人員每每勸戒作業者工，即對作業者進行大量培訓，管理人員每每勸戒作業者工作要更加認真和努力作要更加認真和努力, ,確實確實, ,通過培訓通過培訓, ,可以避免相當一部分人為錯誤，可以避免相當一部分人為錯誤，比如由對過程比如由對過程/ /作業不熟悉，缺乏工作經驗、缺乏適當的作業指導所導作業不熟悉，缺乏工作經驗、缺乏適當的作業指導所導致的錯誤。但由于人為疏忽、忘記等所造成的錯誤卻很難防止。經長期致的錯誤。但由于人為疏忽、忘記等所造成的錯誤卻很難防止。經長期以來的大量實踐及質量學者研究發現：懲罰與教育相結合的防錯方式并以來的大量實踐及質量學者研究發現：懲罰與教育相結合的防

53、錯方式并不怎么成功。不怎么成功。對待錯誤的兩種方式對待錯誤的兩種方式l防錯的觀點。防錯的觀點。隨著技術的發展和客戶要求的提高，質量標準也越來越高，很明顯僅靠隨著技術的發展和客戶要求的提高，質量標準也越來越高，很明顯僅靠“培訓和懲罰培訓和懲罰”的傳統防錯方法所取得的改鄯效果與新的質量標準相去的傳統防錯方法所取得的改鄯效果與新的質量標準相去甚遠。為了適應新的質量標準，企業管理人員須杜絕錯誤，而要杜絕錯甚遠。為了適應新的質量標準，企業管理人員須杜絕錯誤，而要杜絕錯誤，須首先弄清楚產生錯誤的根本原因，然后針對原因采取對策。傳統誤，須首先弄清楚產生錯誤的根本原因，然后針對原因采取對策。傳統方法可以防止產

54、生錯誤的人為原因中的一部分，而因為人為疏忽、忘記方法可以防止產生錯誤的人為原因中的一部分，而因為人為疏忽、忘記等原因所造成的錯誤無法靠培訓和懲罰來消除。新的防錯模式等原因所造成的錯誤無法靠培訓和懲罰來消除。新的防錯模式POKA-YOKEPOKA-YOKE，其基本原理為：用一套設備或方法使作業者在作業時直接，其基本原理為：用一套設備或方法使作業者在作業時直接可以明顯發現缺陷或使操作錯誤后不產生缺陷。作業人員通過可以明顯發現缺陷或使操作錯誤后不產生缺陷。作業人員通過POKA-POKA-YOKEYOKE完成自我檢查，錯誤會得明白易見，同時，完成自我檢查，錯誤會得明白易見，同時，POKA-YOKEPO

55、KA-YOKE也保證了必也保證了必須滿足其設定要求，操作才可完成。須滿足其設定要求，操作才可完成。對待錯誤的兩種方式對待錯誤的兩種方式l防錯法具有以下特點：防錯法具有以下特點：全檢產品但不增加作業者負擔；全檢產品但不增加作業者負擔；必須滿足防錯規定操作要求，作業過程方可成；必須滿足防錯規定操作要求，作業過程方可成；低成本；低成本；實時發現錯誤，實時反饋。實時發現錯誤，實時反饋。l比較可知，傳統防錯方式通過培訓和懲罰解決了部分錯誤，而防錯比較可知，傳統防錯方式通過培訓和懲罰解決了部分錯誤，而防錯可以從根本上解決錯誤問題。可以從根本上解決錯誤問題。防錯與精益生產衡量指標的關連防錯與精益生產衡量指標

56、的關連lFTT - FTT - 應用防誤措施可藉以消除不良，減低報廢、返工應用防誤措施可藉以消除不良，減低報廢、返工返修返修lDTD - DTD - 防誤措施實施會使遲延減少，穩定線末速率降低防誤措施實施會使遲延減少，穩定線末速率降低制程時間制程時間lOEE - OEE - 藉防誤措施可提升設備使用率、性能效率良品率藉防誤措施可提升設備使用率、性能效率良品率福特生產體系福特生產體系FPS衡量標準衡量標準lFTT First Time Through FTT First Time Through 首檢合格率首檢合格率指第一次通過流程就符合質量要求的百分率。沒有報廢、返工、重指第一次通過流程就符合

57、質量要求的百分率。沒有報廢、返工、重測、下線補修、退件。測、下線補修、退件。FTTFTT首檢合格率（進入流程的數量報廢返工重測下線補修首檢合格率（進入流程的數量報廢返工重測下線補修退件退件)/)/進入流程的數量進入流程的數量100%100%福特生產體系福特生產體系FPS衡量標準衡量標準lDTD Dock To Dock DTD Dock To Dock 進料至交貨時間進料至交貨時間指原料進廠（物料平臺）至完成品出貨（物料平臺）所經過的時間。指原料進廠（物料平臺）至完成品出貨（物料平臺）所經過的時間。線末速率每天完成品生產數量線末速率每天完成品生產數量/ /每天生產小時數每天生產小時數進料至交貨

58、時間產品庫存（倉庫在制品進料至交貨時間產品庫存（倉庫在制品 完成品）完成品）/ /線末速率線末速率DTDDTD進料至交貨總時間進料至交貨時間進料至交貨總時間進料至交貨時間（24/24/每天生產時間）每天生產時間）福特生產體系福特生產體系FPS衡量標準衡量標準lOEE Overall Equipment Effectiveness OEE Overall Equipment Effectiveness 整體設備效率整體設備效率是用來測量一項設備的使用率、性能效率以及合格率。是用來測量一項設備的使用率、性能效率以及合格率。對一個瓶頸作業而言，對一個瓶頸作業而言，OEEOEE是測量設備產能效用的指標。是測量設備產能效用的指標。使用率設備時機運轉時間使用率設備時機運