1、神經內科李慧娟47床，女，63歲，“發現血糖升高18年余，雙下肢水腫一月” ，于2016-06-01入住內分泌科，入院神志清楚，肝腎功能異常，血糖明顯高于正常值，06-05常規輸液治療后突發“意識喪失伴四肢活動障礙”，急查頭顱CT示雙側基底節區梗死，為進一步治療轉入我科繼續治療。查體：嗜睡，言語尚清晰，對答切題，理解力、定向力正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球稍向左側偏斜。病程中有發熱，持續數日。06-10呈淺昏迷狀，張口呼吸，舌頭及口腔潰瘍，雙瞳孔直徑2mm，光反射弱，復查MRI示多發性腦梗死，梗死面積較前明顯擴大，系大面積腦梗死功能檢查功能檢查： 左側肢體肌力肌張力基本正常，巴氏征

2、（）， 右側肢體肌張力低，右上肢肌力01級，右下肢2級，右側巴氏征（+）。輔助檢查輔助檢查： 顱腦CT：雙側基底節區梗死 MRI：1、左側額頂葉、半卵圓中心、基底節區腦梗死，病灶新鮮2、右側側腦室旁、半卵圓中心、顳葉腔隙性梗死3、局限性腦白質變性4、腦萎縮5、右側上頜竇、兩側篩竇炎癥 心電圖：竇性緩慢性心律失常、ST-T改變 血液檢查：CRP、降鈣素原、GLU、HB、24h尿蛋白定量、ALT 、總膽固醇、低密度脂蛋白、凝血酶原時間、血K什么是肌力？分級？ 腦梗死是由于腦組織局部供血動脈血流的突然減少或停止，造成該血管供血區的腦組織缺血、缺氧導致腦組織壞死、軟化，并伴有相應部位的臨床癥狀和體征，

3、如偏癱、失語等神經功能缺失的癥候。定義定義腦梗塞的分型？多在安靜休息時發病多在安靜休息時發病病因病因腦動脈粥樣硬化：最常見膠原系統疾病、先天性血管畸形、巨細胞動脈炎、腫瘤、真性紅細胞增多癥、血液高凝狀態腦動脈炎頸動脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞是在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎上形成血栓，造成該動脈供血區血流中斷，局部組織發生缺血、缺氧、壞死而出現相應的神經癥心源性：最常見風濕性心臟病二尖瓣狹窄并發房顫活動時發病多見活動時發病多見非心源性：主動脈弓及其發出的大血管動脈粥樣硬化斑塊與附著物及肺靜脈血栓脫落。來源不明性病因病因各種栓子（固體、氣體）隨血流進入顱內動脈系統，使血管各種栓子（固體、氣

4、體）隨血流進入顱內動脈系統，使血管腔急性閉塞引起相應供血區腦組織缺血壞死及腦功能障礙。腔急性閉塞引起相應供血區腦組織缺血壞死及腦功能障礙。又稱栓塞性腦梗死（又稱栓塞性腦梗死（enbolis infarction），占腦梗死的），占腦梗死的15。腦血栓形成腦血栓形成失語、偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，失語、偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，少數由意識障礙少數由意識障礙臨床表現臨床表現前驅癥狀：前驅癥狀：頭暈頭痛頭暈頭痛 前驅癥狀：前驅癥狀：頭暈頭痛頭暈頭痛 治療原則 早發現早治療，樹立時間就是大腦的意識。 盡早恢復缺血區的血液供應，改善微循環。 及時控制腦水腫。 調整血壓和血糖。 加強護理和監護，減少并發癥

5、的發生。 應用腦保護劑，阻斷神經元死亡。治療措施 1、一般治療一般治療：包括對患者意識、瞳孔血壓、呼吸、水電解質的觀察和處理。 2 控制血控制血壓壓：左旋氨氯地平、甘露醇、坎地沙坦螺內酯、雙克、 3 控控制血制血糖糖：二甲雙胍、優泌林、阿卡波糖 4 控制腦水控制腦水腫腫：甘露醇、甘油果糖、速尿 5 保護腦細胞：保護腦細胞：依達拉奉、神經節苷脂 6 抗菌消炎抗菌消炎：左氧佛沙星、頭孢哌酮舒巴坦治療措施 8 抗血小板聚集藥抗血小板聚集藥：其作用機制為抑制血小板內環氧化酶活性，降低血小板聚集和血黏稠度，減少微栓子發生：阿司匹林、氯吡格雷 9 調節血脂穩定斑塊調節血脂穩定斑塊：阿托伐他汀 10 抗凝治

6、療抗凝治療：主要為防止血栓的繼續進展，適用于進展性卒中、反復發作的腦栓塞，腦栓塞主張抗凝及抗血小板聚集藥合用。有出血傾向、消化道潰瘍和嚴重肝腎損害的患者禁忌使用治療措施 11 溶溶栓治療栓治療：是超早期最重要和最有效的治 療方法之一，它的目的是盡快恢復腦血流，減 少缺血。資料顯示溶栓治療應在發病的3-6小時 以內為宜。應該嚴格掌握適應癥，一般年齡低 于75歲，血壓低于180/110mmHg，無嚴重心肝 腎疾病，無出血體質者可以應用。溶栓藥物主 要有尿激酶和r-TPA ， r-TPA治療更適合于3小時以內應用。 軀體移動障礙：與神志不清有關。2 有窒息的危險：與肺部感染，清理呼吸道低效、分泌物增

7、加有關1 3 4護理診斷 舒適的改變：與意識不清，口腔潰瘍有關5皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關。6生活自理缺陷：與 意識障礙、 認知障礙、偏癱 、 體力不支、虛弱營養失調 低于機體需要量：與攝入困難鼻飼流質有關。 7并發癥：深靜脈血栓形成、肩關節外展脫位髖關節外展外旋、骨盆后傾（1）有窒息的危險：與清理呼吸道低、分泌物增加有）有窒息的危險：與清理呼吸道低、分泌物增加有關。關。營造良好的治療環境，溫度保持在營造良好的治療環境，溫度保持在1822 ，濕度在，濕度在50%60%，保持病室空氣新鮮，定時通風保持病室空氣新鮮，定時通風；給予患者抬高床頭給予患者抬高床頭30度，有利于改善呼吸度，有利

8、于改善呼吸。評估痰液黏稠度、量、及性質，定時給予翻身、拍背、吸痰評估痰液黏稠度、量、及性質，定時給予翻身、拍背、吸痰按時濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴格無菌操作。按時濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴格無菌操作。必要時使用振動排痰機。必要時使用振動排痰機。遵醫囑合理使用解痙平喘化痰藥物遵醫囑合理使用解痙平喘化痰藥物 ：痰熱清：痰熱清護理措施護理措施護理措施護理措施（2）軀體移動障礙：與神志不清有關）軀體移動障礙：與神志不清有關 做好患者的生活護理，基礎護理。做好患者的生活護理，基礎護理。 安置舒適的體位，患肢保持功能位安置舒適的體位，患肢保持功能位 按摩患側肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動按摩患側肢體，

9、幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經常用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環；肢體，幫病人經常用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。被動運動方法是從小到大，循序漸進。 中頻脈沖治療儀的使用中頻脈沖治療儀的使用（3 3）有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關。）有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關。應用氣墊床，保持床單位干燥整潔。應用氣墊床，保持床單位干燥整潔。 加強翻身拍背加強翻身拍背q2hq2h，適當按摩骨隆突處。，適當按摩骨隆突處。進高蛋白高維生素富熱量食物。進高蛋白高維生素富熱量食物。每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。

10、靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。護理措施護理措施（4）生活自理缺陷：與）生活自理缺陷：與 意識障礙、意識障礙、 認知障認知障礙、偏癱礙、偏癱 、 體力不支、虛弱體力不支、虛弱 協助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。 將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。 信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復。 恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應回歸家庭和社會的需要，提高生存質量。 臥床期間協助病人完成生活護理： 護理措施護理措施幫助病人完成晨、晚間護理，協助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲。出

11、汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。 意識不清患者應加強口腔護理，保持口腔清潔，必要時遵醫囑予口腔用藥 （5）舒適的改變：與意識不清，口腔潰瘍）舒適的改變：與意識不清，口腔潰瘍有關有關護理措施護理措施（6）營養失調）營養失調 低于機體需要量：與攝入困難，鼻低于機體需要量：與攝入困難，鼻飼流質有關飼流質有關妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質。定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質。保證每日的輸液量。保證每日的輸液量。意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。評價評價護理措施護理措施肩關節

12、脫肩關節脫位、骨盆位、骨盆后傾、髖后傾、髖關節外展關節外展外旋外旋 1.避免患側忽略：將避免患側忽略：將患者日常用品擺放在患者日常用品擺放在患側，醫生護士進行患側，醫生護士進行操作以及患者家屬的操作以及患者家屬的探視活動都應該在患探視活動都應該在患者的患側進行者的患側進行 2.良肢位擺放良肢位擺放深靜脈血深靜脈血栓形成的栓形成的危險危險 1.向心性按摩即自肢向心性按摩即自肢體的遠端向心臟的方體的遠端向心臟的方向按摩，堅持每天按向按摩，堅持每天按摩摩1015分鐘，有利分鐘，有利于肢端靜脈血回流，于肢端靜脈血回流，預防深靜脈血栓的形預防深靜脈血栓的形成成 2.理療理療（7）并）并發癥發癥良肢位的擺

13、放：良肢位的擺放：仰臥位仰臥位軟枕不宜軟枕不宜高高患肩下墊一厚軟患肩下墊一厚軟枕，使肩部上抬枕，使肩部上抬前挺，防肩胛骨前挺，防肩胛骨向后攣縮患側上向后攣縮患側上臂外旋稍外展，臂外旋稍外展，肘、腕關節伸直，肘、腕關節伸直，掌心向上，手指掌心向上，手指伸直并分開伸直并分開膝關節稍墊起使膝關節稍墊起使微屈并向內，足微屈并向內，足下無支撐下無支撐患髖下放一枕患髖下放一枕頭，使髖向內頭，使髖向內旋，患側臀部、旋，患側臀部、大腿外側下放大腿外側下放一枕頭，長度一枕頭，長度足以支撐整個足以支撐整個大腿外側，防大腿外側，防下肢外旋下肢外旋患患臂前伸，前臂外臂前伸，前臂外旋，將患肩拉出以旋，將患肩拉出以避免受

14、壓和后縮，避免受壓和后縮，掌心向上，手中不掌心向上，手中不應放置任何東西應放置任何東西健側上肢放在身健側上肢放在身上或后邊的軟枕上或后邊的軟枕上，避免放在身上，避免放在身前，以免因帶動前，以免因帶動整個軀干向前而整個軀干向前而引起患側肩胛骨引起患側肩胛骨后縮后縮患側髖關節略后患側髖關節略后伸，膝關節略屈伸，膝關節略屈曲，放置舒適曲，放置舒適踝關節置于踝關節置于屈曲屈曲90度，度，防止足下垂防止足下垂患側臥位患側臥位患者胸前放一患者胸前放一軟枕患肩關節軟枕患肩關節伸展，腕、指伸展，腕、指關節放在枕上，關節放在枕上，掌心向下掌心向下患側髖關節和膝患側髖關節和膝關節前屈關節前屈90度，度，置于另一軟枕上置于另一軟枕上患側踝關節患側踝關節不能內翻懸不能內翻懸在軟枕邊緣，在軟枕邊緣，以防足內翻以防足內翻下垂下垂健側臥位健側臥位腦梗死后遺癥治療？ 腦梗死后遺癥是指腦梗死發病一年后，如果還存在半身不遂或語言障礙或口眼歪斜等癥狀，叫做腦梗死后遺癥，該時期也叫做腦梗死后遺癥期，與恢復期相比，恢復速度都較慢。本病的病死率約10%，致殘率可達50%以上。存