1、病毒性肝炎概 述病毒性肝炎是有多種肝炎病毒引起，以肝臟損害為主的一組傳染病病原學分類傳播途徑主要臨床表現(xiàn)預后病 原 學 甲型肝炎病毒 微小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒屬 形態(tài)結構 基因組：7478kb P1編碼結構蛋白 P2、p3-非結構蛋白 基因型：7個，我國型 抗原抗體系統(tǒng)：抗-HAVIgM 抗-HAVIgG 抵抗力圖圖 HAVHAV電鏡照片，無包膜，球形，電鏡照片，無包膜，球形，2020面體對稱面體對稱 HAV病 原 學 乙型肝炎病毒u嗜肝DNA病毒科、嗜肝DNA病毒屬u形態(tài)結構：大球形顆粒，又稱Dane顆粒 是完整的HBV顆粒 小球形顆粒 管形顆粒 u基因組及編碼蛋白：3200bp 4

2、個開放讀碼框架S、C、P、X區(qū)圖圖 HBVHBV三種顆粒，電鏡，負染三種顆粒，電鏡，負染120000 120000 大球形大球形顆粒顆粒管形管形顆粒顆粒小球形小球形顆粒顆粒病 原 學 乙型肝炎病毒u抗原抗體系統(tǒng) HBsAg: 有抗原性，無傳染性意義 有助診斷 制備疫苗 流行病調查 抗-HBs: 保護性抗體病 原 學 乙型肝炎病毒u抗原抗體系統(tǒng) HBcAg: HBV復制的標志抗-HBc IgM : 急性期 慢性肝炎急性發(fā)作（病情活動）病 原 學乙型肝炎病毒u抗原抗體系統(tǒng) 抗-HBc IgG :低滴度-既往感染高滴度-HBV復制單獨陽性：窗口期低水平HBV感染病 原 學乙型肝炎病毒u抗原抗體系統(tǒng)

3、HBeAg:病毒復制，傳染性強 HBeAg轉陰，HBV-DNA陽 性，為前C區(qū)突變 抗-HBe: 疾病恢復期 傳染性降低 長期存在DNA整合 病 原 學乙型肝炎病毒u抗原抗體系統(tǒng) HBV-DNA:直接、特異、敏感的 HBV復制的指標Pre-S1 Pre-S2 病毒復制的標志Anti-pre-s2: 保護性抗體u抵抗力圖圖 HBVHBV基因組結構基因組結構圖圖 急性乙肝血清特異抗原和抗體動態(tài)變化急性乙肝血清特異抗原和抗體動態(tài)變化 病 原 學丙型肝炎病毒 黃病毒（Flavivirus）科、丙型肝炎病毒屬 形態(tài)結構 基因組及特點圖圖 HCV示意圖示意圖病 原 學丙型肝炎病毒u抗原抗體系統(tǒng) Anti-

4、HCVIgG：有助診斷 病毒復制傳染性 無保護性Anti-HCVIgM: 肝炎急性期 慢性病毒復制期HCVRNA： 病毒復制的標志u抵抗力病 原 學丁型肝炎病毒 是一種缺陷病毒，必需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的輔助才能復制、表達及引起肝損害 anti-HDV IgM: 急性感染 慢性肝炎活動anti-HDVIgG: 非保護性抗體HDVRNA:病毒復制的標志病 原 學戊型肝炎病毒u萼狀病毒（Calicivirus）科u特異性IgM和IgG抗體 近期感染和早期診斷圖圖 HEVHEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列 HEV流行病學 傳染源 HA和HE急性

5、感染病人亞臨床感染者 HB HC HD 病人和病毒攜帶者流行病學 傳播途徑 HA和HE糞口途徑密切接觸傳播 HB、HC、HD 輸血和注射傳播母嬰傳播密切接觸傳播性接觸傳播流行病學 易感人群HA: 6月后成為易感者年齡增長易感性下降終身免疫HB： 普遍易感，隨年齡增長易感性下降 HC和HE：普遍易感，主要侵犯青壯年流行病學 流行病學特征散發(fā)性：各型肝炎均有散發(fā) 流行：污染的食物和水可引起甲肝和戊 肝的流行流 行爆發(fā) 季節(jié)性： HA:秋冬季高峰 HE：冬春季節(jié) HB、HC、HD：無季節(jié)性，全年散發(fā) 全球乙肝病毒慢性感染的地理分布 HBsAg 流行率e7% - 高 2-7% - 中 2% - 低發(fā)病

6、機理HA u 免疫損傷糞最大排毒期在ALT高之前細胞培養(yǎng)HAV持續(xù)感染，不 出細胞病變血和腎出現(xiàn)CIC，補體下降 細胞毒效應：細胞毒性T細胞殺傷 HAV感染靶細胞發(fā)病機理HB u免疫損傷u免疫反應不同，導致臨床表現(xiàn)各異u肝外損傷u慢性化機制uHBV與HCC密切相關發(fā)病機理HC病毒直接作用免疫損傷自身免疫細胞凋亡HE 免疫損傷病 理 解 剖l急性肝炎氣球樣變嗜酸性變性局灶性壞死病 理 解 剖l 重性肝炎 急性重型肝炎 大塊壞死、網狀支架塌陷、無纖維組織增生 亞急性重型肝炎 大塊壞死、肝細胞再生、纖維組織增生 慢性重型肝炎 慢性肝炎和肝硬化基礎上加上亞急性重型肝炎 的病理改變病 理 解 剖l 慢性

7、肝炎 輕度 局灶性壞死 輕度碎屑狀壞死 中度 中度碎屑狀壞死 橋狀壞死 纖維間隔形成 重度 重度碎屑狀壞死多處橋狀壞死早期肝硬化病 理 解 剖l淤膽型肝炎急性肝炎的病理變化淤膽、毛細膽管擴張和膽栓形成病理生理l 黃疸p 小膽管壁上的肝細胞壞死，導致管壁破裂，膽汁回流入血竇p 腫脹的肝細胞和炎性細胞壓迫膽小管膽栓形成p 肝細胞攝取、結合、分泌膽紅素減少病理生理l肝性腦病p血氨和其他毒性物質增加（短連脂肪酸、硫醇、色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸）p氨基酸失衡p假性神經遞質學說p其他誘發(fā)因素致血氨增高的因素：低鉀、低鈉、消化道出血、進蛋白過多、感染、鎮(zhèn)靜劑、放腹水病理生理l 出血凝血因子缺乏DIC血小板減

8、少再障l 急性腎功不全肝腎綜合征病理生理l 腹水 門脈高壓 淋巴液生成增多 腎素血管緊張素系統(tǒng)激活 醛固酮和抗利尿激素分泌增加 利鈉激素下降 白蛋白減少病理生理肝肺綜合征肝炎和肝硬化出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺 水腫、間質性肺炎、盤狀肺不張和胸腔 積液、低氧血癥等。（Pa021010倍倍BIL(umol/)34.234.234.285.534.285.585.585.5A(g/L)353534333232rep(%)212122252626A/G1.51.31.21.00.90.9PTA(%)797170616040臨床表現(xiàn)l 重型肝炎p 急性重型肝炎 誘因 過勞營養(yǎng)不良過度飲酒應用損肝藥物妊娠感染

9、臨床表現(xiàn)l急性重型肝炎 病后10天內 有重型肝炎癥狀 黃肝血腸腹水臭 腎功不全加腦病l亞急性重型肝炎 起病10天以上 急性重型肝炎的癥狀和體征 肝性腦病發(fā)生在疾病的晚期圖圖 瘀斑（手）瘀斑（手）臨床表現(xiàn)l 慢性重型肝炎 慢性肝炎和肝硬化的病史、體征和實 驗室發(fā)現(xiàn) 亞急性重型肝炎的表現(xiàn)l 淤但型肝炎肝內梗阻性黃疸持續(xù)24個月輕度消化道癥狀、瘙癢、白便、肝大梗阻性黃疸的實驗室發(fā)現(xiàn)，ALT輕度增高實驗室檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能檢查 血清酶學檢查 血清蛋白 膽紅素 凝血酶原活動度 血氨實驗室檢查 其它生化指標檢查 電解質 血糖 膽固醇 補體 甲胎蛋白 膽汁酸實驗室檢查肝纖維化指標病原學檢查影像學檢

10、查肝組織病理檢查并發(fā)癥 肝內并發(fā)癥：肝硬化、肝癌、脂肪肝 肝外并發(fā)癥：膽道炎癥、胰腺炎、糖尿病、甲狀腺機能亢進、再生障礙性貧血、溶血性貧血、心肌炎、腎炎等 重型肝炎：肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、感染診 斷流行病學資料臨床表現(xiàn)實驗室檢查鑒別診斷其它原因引起的黃疸 溶血性黃疸 梗阻性黃疸鑒別診斷 其它原因引起的肝炎 其它病毒所致的肝炎 感染中毒性肝炎 藥物性肝損害 酒精性肝病 自身免疫性肝炎 脂肪肝和妊娠急性脂肪肝 肝豆狀核變性預 后急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎后肝硬化治 療急性肝炎 隔離休息 清淡飲食 保肝治療 抗病毒治療丙型肝炎治 療 慢性肝炎u一般治療u藥物治療 保肝治療

11、免疫調節(jié) 抗纖維化治療 抗病毒治療慢性肝炎的抗病毒治療 慢性乙型肝炎u干擾素治療 適應癥 禁忌癥 副作用 療程u核苷類似物治療慢性肝炎的抗病毒治療慢性丙型肝炎 適應癥 療效判定 聯(lián)合治療 療程重型肝炎的治療 一般支持療法 促進肝細胞再生 并發(fā)癥的治療 肝性腦病 上消化道出血 繼發(fā)感染 肝腎綜合征 人工肝支持系統(tǒng) 肝移植淤膽型肝炎的治療同急性肝炎激素治療預 防控制傳染源切斷傳播途徑保護易感人群概 述病毒性肝炎是有多種肝炎病毒引起，以肝臟損害為主的一組傳染病病原學分類傳播途徑主要臨床表現(xiàn)預后病 原 學 甲型肝炎病毒 微小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒屬 形態(tài)結構 基因組：7478kb P1編碼結構蛋白 P2、p3-非結構蛋白 基因型：7個，我國型 抗原抗體系統(tǒng)：抗-HAVIgM 抗-HAVIgG 抵抗力病 原 學戊型肝炎病毒u萼狀病毒（Calicivirus）科u特異性IgM和IgG抗體 近期感染和早期診斷流行病學 流行病學特征散發(fā)性：各型肝炎均有散發(fā) 流行：污染的食物和水可引起甲肝和戊 肝的流行流 行爆發(fā) 季節(jié)性： HA:秋冬季高峰