1、糖尿病腎病的藥物治療陳晟2015.3.19內容提綱糖尿病腎病簡介糖尿病腎病發病機理糖尿病腎病藥物治療糖尿病藥物治療新進展內容提綱糖尿病腎病簡介糖尿病腎病發病機理糖尿病腎病藥物治療糖尿病藥物治療新進展糖尿病腎病（DKD）是糖尿病的主要并發癥之一是一種較為常見的疾病是導致終末期腎病（ESRD）的主要原因糖尿病腎病（DKD）中國 9 200萬糖尿病患者1.48億糖尿病前期患者全球 糖尿病患者的不斷增加DKD的患病率也隨之提高李敏周，高彥彬，馬鳴飛，等.糖尿病腎病發病機制研究J.中國實驗方劑學雜志,2012,18(22):344-346.中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組. 糖尿病腎病防治專家共識

2、(2014年版)J. 中華糖尿病雜志,2014,6(11):792-798.糖尿病腎病（DKD）DKD在糖尿病中的比例T1DM 33%40%T2DM 20%25%20092012年我國2型糖尿病患者的DKD社區患者中 3050住院患者中 40左右李敏周，高彥彬，馬鳴飛，等.糖尿病腎病發病機制研究J.中國實驗方劑學雜志,2012,18(22):344-346.中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組. 糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)J. 中華糖尿病雜志,2014,6(11):792-798.糖尿病腎病（DKD）西方國家DKD是導致ESRD的首要病因 約占35%李敏周，高彥彬，馬鳴飛，等.糖

3、尿病腎病發病機制研究J.中國實驗方劑學雜志,2012,18(22):344-346.中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組. 糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)J. 中華糖尿病雜志,2014,6(11):792-798.糖尿病腎病（DKD）20年以上病程的糖尿病腎病患者ESRD發生率 40.8/1000人年需要進行透析或移植等腎臟替代治療李敏周，高彥彬，馬鳴飛，等.糖尿病腎病發病機制研究J.中國實驗方劑學雜志,2012,18(22):344-346.中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組. 糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)J. 中華糖尿病雜志,2014,6(11):792-798.糖

4、尿病腎病（DKD）糖尿病腎病起病隱匿一旦進入大量蛋白尿期后，進展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍。中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組. 糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)J. 中華糖尿病雜志,2014,6(11):792-798.New Therapies for Diabetic Nephropathy. American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010: 928-940GFRGFRGFR惡化速度惡化速度糖尿病腎病（DKD）Diabetic nephropathy. /

5、10.1016/j.mpmed.2010.09.003.糖尿病腎病（DKD）Diabetic nephropathy. /10.1016/j.mpmed.2010.09.003.糖尿病腎病（DKD）早期診斷、預防與延緩糖尿病腎病的發生發展對提高糖尿病患者存活率，改善其生活質量具有重要意義。內容提綱糖尿病腎病簡介糖尿病腎病發病機理糖尿病腎病藥物治療糖尿病藥物治療新進展糖尿病腎病發病機理l腎臟由血管、間質、腎小管、腎小球構成。Vitamin D compounds and diabetic nephropathyJ. Archives of Biochemistry

6、 and Biophysics 523 (2012) 8794糖尿病腎病發病機理l糖尿病腎病的主要病理特點是腎小球系膜增生、基底膜增厚和K-W結節。Vitamin D compounds and diabetic nephropathyJ. Archives of Biochemistry and Biophysics 523 (2012) 8794糖尿病腎病發病機理腎功能與腎小球受損程度相關，并受其影響。DKD的整個過程與間質纖維化相關。白蛋白排出的速率受腎小球系膜增生和基底膜增厚影響。糖尿病腎病發病機理DKD代謝紊亂血流動力學改變遺傳易感性糖尿病腎病發病機理糖代謝紊亂脂代謝紊亂腎臟血流動力

7、學改變多種細胞因子表達正常遺傳基因易感性DKD糖尿病腎病發病機理DKD代謝紊亂血流動力學改變遺傳易感性糖尿病腎病發病機理高血糖、高血脂、高血壓及蛋白尿等許多因素，均會促進DKD的發展。然而特定的遺傳背景決定了以上因素能否起作用。糖尿病腎病發病機理DKD代謝紊亂血流動力學改變遺傳易感性糖尿病腎病發病機理血流動力學改變腎小球內管內壓力RAAS、血管內皮素DKDPotential New Therapies for Diabetic NephropathyJ. American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010: 928-940

8、注：RASS 腎素血管緊張素醛固酮系統糖尿病腎病發病機理DKD代謝紊亂血流動力學改變遺傳易感性糖尿病腎病發病機理糖代謝紊亂脂代謝紊亂長期持續高糖狀態l 直接造成腎損害系膜增生基底膜增厚足狀細胞VEGF表達l 激活多種葡萄糖依賴的通路Potential New Therapies for Diabetic NephropathyJ. American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010: 928-940注：VEGF血管內皮生長因子糖尿病腎病發病機理長期持續高糖晚期糖基化通路PKC通路己胺糖合成通路多元醇通路AGEs生長因子（T

9、GF-、VEGF、CTGF）激活細胞內信號轉導通路（NK-B、PKC）促炎癥反應細胞因子（IL-1、IL-6、TNF-）氧化應激DKDPotential New Therapies for Diabetic NephropathyJ. American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010: 928-940注：PKC 蛋白激酶C； AGEs：糖基化終產物；TGF轉化生長因子；CTGF結締組織生長因子；IL白細胞介素；TNF腫瘤壞死因子。糖尿病腎病發病機理糖代謝紊亂腎臟血流動力學改變脂代謝紊亂多種細胞因子表達正常遺傳基因易感性D

10、KD1.糖基化終末產物的生成（AGEs）l 腎臟是起著清除AGEs的作用l AGEs聚集首先損害腎臟糖代謝紊亂腎臟血流動力學改變脂代謝紊亂多種細胞因子表達正常遺傳基因易感性糖尿病腎病發病機理DKD1.糖基化終末產物的生成（AGEs）2.多元醇代謝通路的活化高糖激活AR山梨醇、NADPH缺失肌醇Na+-K+-ATP酶活性氧化應激注：AR 醛糖還原酶糖代謝紊亂腎臟血流動力學改變脂代謝紊亂多種細胞因子表達正常遺傳基因易感性糖尿病腎病發病機理DKD1.糖基化終末產物的生成（AGEs）2.多元醇代謝通路的活化3.蛋白激酶C（PKC）活性升高PKC活性磷酸化Na+-K+-ATP酶23位絲氨酸細胞粘附血管滲

11、透性Na+-H+交換腎小球病變糖代謝紊亂腎臟血流動力學改變脂代謝紊亂多種細胞因子表達正常遺傳基因易感性糖尿病腎病發病機理DKD1.糖基化終末產物的生成（AGEs）2.多元醇代謝通路的活化3.蛋白激酶C（PKC）活性升高4.己糖胺合成通路激活糖代謝紊亂腎臟血流動力學改變脂代謝紊亂多種細胞因子表達正常遺傳基因易感性糖尿病腎病發病機理DKD5.氧化應激高糖ROS腎小球基底膜陰性電荷喪失誘導AngII多元醇通路激活AGEs形成PKC活化ECM合成降解DKD發生注：ROS:活性樣簇；ECM:細胞外基質糖尿病腎病發病機理Pathophysiology of diabetic nephropathyJ. C

12、linical Queries: Nephrology 0102 (2012) 121126糖代謝紊亂腎臟血流動力學改變脂代謝紊亂多種細胞因子表達正常遺傳基因易感性糖尿病腎病發病機理新認識DKD氧化應激線粒體是ROS主要來源NOX蛋白家族、NADPH氧化酶是ROS非線粒體主要來源高糖和高血壓致線粒體形態和動態發生變化，活化ROS。ROS上調NOX，導致微血管病變和DKD發生。New Insights Into Molecular Mechanisms of Diabetic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 63(2)(S2):S63-S83糖代謝紊亂腎臟血流動

13、力學改變脂代謝紊亂多種細胞因子表達正常遺傳基因易感性糖尿病腎病發病機理新認識l微觀上miRNAs調節失衡，導致膠原蛋白失衡、纖維蛋白集聚、腎臟肥大，促進了DKD發生。DKDNew Insights Into Molecular Mechanisms of Diabetic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 63(2)(S2):S63-S83.糖代謝紊亂腎臟血流動力學改變脂代謝紊亂多種細胞因子表達正常遺傳基因易感性糖尿病腎病發病機理新認識l胰島素信號途徑lPoly(ADP-ribose) polymerase (PARP) 活化lPPAR（人過氧化物酶增殖體激活受

14、體）影響糖、脂、能量代謝、炎癥反應、再生與腎保護等多種作用，從而在多種ECM（細胞外基質）聚集機制中發揮作用。特別是其促進TGF-增高導致ECM增高，能被TZDs（噻唑烷二酮類）阻斷證實。DKDRecent advances in understanding the biochemical and molecular mechanism of diabetic nephropathyJ. Biochemical and Biophysical Research Communications 433 (2013) 359361 糖代謝紊亂腎臟血流動力學改變脂代謝紊亂多種細胞因子表達正常遺傳基因易

15、感性糖尿病腎病發病機理新認識l骨橋蛋白和巨噬細胞集聚l抑制骨橋蛋白，可以抑制PKC，從而延緩DKD發生。lM-TOR（雷帕霉素靶蛋白）lmTOR影響細胞形狀、質量、增殖及生存。lmTOR是多種類型腎病的調節因子。lmTOR通路在DKD進展中屬于高度激活的通路。DKDNovel Drug Treatment for Diabetic NephropathyJ. Hong Kong J Nephrol 2011;13(1):1926糖代謝紊亂腎臟血流動力學改變脂代謝紊亂多種細胞因子表達正常遺傳基因易感性糖尿病腎病發病機理新認識l纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）lPAI-1通過調控TGF-及腎

16、細胞膜膜外基質增厚而促進DKD進展。DKDNovel Drug Treatment for Diabetic NephropathyJ. Hong Kong J Nephrol 2011;13(1):1926糖代謝紊亂腎臟血流動力學改變脂代謝紊亂多種細胞因子表達正常遺傳基因易感性糖尿病腎病發病機理新認識lRho 家族lRho家族是一種GTP結合蛋白，構成GTP結合蛋白Ras超家族的一種亞型。lRhoA在微血管病變中發揮著重要作用。DKDNew Insights Into Molecular Mechanisms of Diabetic Kidney DiseaseJ. Am J Kidney

17、Dis. 63(2)(S2):S63-S83.DKD內源性保護性因素l胰島素lHO-1（血紅素加氧酶-1）lVEGF-AlGLP-1和DPP-4抑制劑l激活蛋白C（APC）l內皮他汀和腫瘤抑素l血管生成素：ang1/ang2比例l脂肪細胞因子Akira Mima. Diabetic nephropathy: protective factors and a new therapeutic paradigmJ. Journal of Diabetes and Its Complications, 2013,27 :526530.糖尿病腎病系糖尿病導致腎臟損害，其發病機制與多種因素密切相關，包括糖

18、代謝紊亂、血流動力學異常、氧化應激、細胞因子參與及遺傳因素等。雖然近年來許多學者對DKD的發病機制做了大量的研究，但其機制尚未闡明，進一步研究DKD發病機制對于尋找本病的有效防治方法具有重要意義。內容提綱糖尿病腎病簡介糖尿病腎病發病機理糖尿病腎病藥物治療糖尿病藥物治療新進展糖尿病腎病的藥物治療l糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）l糖尿病腎病的防治分為三個階段:l第一階段為糖尿病腎病的預防。l第二階段為糖尿病腎病早期治療。l第三階段為預防或延緩腎功能不全的發生或進展，治療并發癥，出現腎功能不全者考慮腎臟替代治療。糖尿病腎病的藥物治療l根據DKD的病理，其治療應該l嚴格控制高血糖、高血壓、血脂

19、障礙、蛋白尿。l嚴格控制肥胖，并停止吸煙。控制血糖糖尿病腎病患者的血糖控制應遵循個體化原則。血糖控制目標：HbA1c7。對中老年患者，HbAlc不超過7%9%。由于CKD患者的紅細胞壽命縮短，HbA1c可能被低估。在CKD 45期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。控制血糖抗高血糖藥物的選擇：雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑、胰高血糖素樣肽1（GLP-1）類似物及胰島素。某些在腎臟代謝或排泄的藥物，GFR60 ml/min/1.73 m2時需酌情減量或停藥。糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)J. 中華糖尿病雜志,2

20、014,6(11):792-798.控制血壓血壓升高是加速糖尿病腎病進展的重要因素，也是決定患者心血管病預后的主要風險因素。T2DM患者收縮壓140 mmHg 腎功能下降速度為每年13.5%收縮壓140 mmHg 每年腎功能下降的速度是1%控制血壓UKPDS在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強化的血壓控制，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發生的風險，還顯著減少了微血管病變發生的風險。大量臨床觀察嚴格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進展。強化血壓控制還可使心血管病終點事件的風險下降20%30%。控制血壓降壓藥物的選擇ACEI或ARB被推薦為糖尿病腎病一線藥物。糖尿病

21、腎病合并高血壓患者首先使用其中一種，不能耐受時以另外一種替代。用藥期間應監測血清肌酐和血鉀水平。ACEI或ARB降壓效果不理想時，可聯合使用鈣通道阻滯劑、噻嗪類或袢利尿劑、受體阻滯劑等降壓藥物。糾正脂代謝紊亂高脂血癥糖尿病胰島素抵抗、心血管并發癥LDL-C腎小球系膜細胞上的LDL受體系膜細胞和足細胞的損傷加重蛋白尿和腎小球、腎小管間質纖維化的進展腎病綜合征和腎功能不全加重高脂血癥糾正脂代謝紊亂血脂控制目標糖尿病腎病患者血脂干預治療切點：血LDL-C3.38mmol/L，TG2.26mmol/L。治療目標：LDL-C降至2.6mmol/L以下（并發冠心病者降至1.86mmol/L），TG降至1.

22、5mmol/L以下。糾正脂代謝紊亂藥物選擇所有糖尿病患者均應首選口服他汀類藥物，以TG升高為主時可首選貝特類降脂藥。2型糖尿病患者常見混合性高脂血癥。單一降脂藥大劑量時不良反應增加，為了提高調脂治療的達標率，往往需不同類別調脂藥聯合應用。糾正脂代謝紊亂他汀類和貝特類聯用：混合性高脂血癥經單用他汀類或貝特類未達標者，可考慮兩藥聯合治療。一般應單藥治療；必要時謹慎聯合，但劑量應小；兩藥分開時間服用。他汀類和貝特類聯用時，首選非諾貝特。有以下特殊情況者慎用，包括老年、嚴重肝。腎疾病、甲狀腺功能減退等，并嚴密監測和隨訪，一旦發現異常，及時停藥。糾正脂代謝紊亂他汀類和依折麥布聯用：單用他汀類調脂藥治療后

23、LDL-C仍未達標者，可考慮他汀類和依折麥布聯用。現有證據表明依折麥布和小劑量他汀類聯合應用比單獨增加他汀類劑量能更好地改善血脂紊亂，且安全性好。腎臟替代治療GFR低于15 mlmin-11.73m-2的糖尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植等。其他藥物治療微循環擴張劑：胰激肽原酶腸溶片(怡開)：有改善微循環作用。主要用于微循環障礙性疾病，如糖尿病引起的腎病、周圍神經病、視網膜病。腦出血及其他出血性疾病的急性期禁用。羥苯磺酸鈣(導升明)可用于糖尿病性微血管病變：視網膜病及腎小球硬化癥(基-威氏綜合征)，嚴重腎功能不全需透析的患者應減量。其它藥物治療

24、探索中藥和中西醫結合治療糖尿病腎病中藥抽提物(如大黃酸、雷公藤甲素等)及中成藥(如復方血栓通膠囊、金水寶等)對降低尿白蛋白及改善腎功能有一定的療效，目前正在積累更多循證醫學的依據。內容提綱糖尿病腎病簡介糖尿病腎病發病機理糖尿病腎病藥物治療糖尿病藥物治療新進展Potential New Therapies for Diabetic NephropathyJ. American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010: 928-940Novel therapeutic approaches for diabetic nephropa

25、thy and retinopathyJ. Pharmacological Reaserach,2014,/10.1016/j.phrs.2014.10.003ACEI、ARB降糖藥PKC抑制劑抗氧化藥醛糖還原酶抑制劑糖基化抑制劑血管內皮生長抑制劑DKD治療新藥物作用機制作用機制/類型類型藥物藥物文獻文獻作用于腎素途徑第一步阿利吉侖1PKC抑制劑魯伯斯塔1、2、3抑制炎性因子己酮可可堿、FK5061、2抑制m-TOR雷帕霉素1AGE生成抑制劑氨基胍、苯磷硫胺、吡多胺、ARBs、R-147/76、ALT-946、LR-90、OBP-91951、2、3AGE交聯破壞

26、劑alagebrium、PTB、ALT-711、C-36、TRC-41861、3RAGE拮抗劑PPAR-拮抗劑1AGE結合劑Kremezin1DKD治療新藥物作用機制作用機制/類型類型藥物藥物文獻文獻HIF激動劑1AGE抑制劑吡多胺、B1、Alagebrium、Kremezin、R-14716（ARB衍生物）1PAI抑制劑TM-5001/5007/52751低分子量葡糖胺聚糖舒洛地特1低分子量合成物吡非尼酮1血管內皮素A受體拮抗劑阿伏生坦1抗氧化劑維生素E、Bardoxolone methyl2化學活素抑制劑MCP-1/CCL2、阿司匹林、COX-2抑制劑、HMG-CoA抑制劑3DKD治療新藥

27、物作用機制作用機制/類型類型藥物藥物文獻文獻非洛貝特3雙氫克尿噻3B7-1抑制劑CTLA4-Ig3抑制尿酸合成藥別嘌醇3醛固酮拮抗劑螺內酯3維生素D受體激活劑帕立骨化醇4尿素受體拮抗劑palosuran41. Novel Drug Treatment for Diabetic NephropathyJ. Hong Kong J Nephrol2011;13(1):19262.Novel therapeutic approaches for diabetic nephropathy andretinopathyOL. /10.1016/j.phrs.2014.10

28、.003 3. Potential New Therapeutic Agents for Diabetic Kidney DiseaseJ. Am J Kidney Dis 55:928-940.4. Update on Potential Drugs for the Treatment of Diabetic Kidney DiseaseJ. Update on Potential Drugs for the Treatment of Diabetic Kidney Disease. Clin Ther. 2012;34:12371246.DKD治療新藥物作用機制作用機制/類型類型藥物藥物文

29、獻文獻化學活素抑制劑MCP-1/CCL2、阿司匹林、COX-2抑制劑、HMG-CoA抑制劑3非洛貝特3雙氫克尿噻3療效不確切1. Novel Drug Treatment for Diabetic NephropathyJ. Hong Kong J Nephrol2011;13(1):19262.Novel therapeutic approaches for diabetic nephropathy andretinopathyOL. /10.1016/j.phrs.2014.10.003 3. Potential New Therapeutic Agents

30、 for Diabetic Kidney DiseaseJ. Am J Kidney Dis 55:928-940.4. Update on Potential Drugs for the Treatment of Diabetic Kidney DiseaseJ. Update on Potential Drugs for the Treatment of Diabetic Kidney Disease. Clin Ther. 2012;34:12371246.DKD治療新藥物抗纖維化藥物：吡非尼酮、多西環素、阿利吉侖吡非尼酮通過抑制TGF-而發揮抗纖維化作用而減輕糖尿病腎病的進展。一項小規

31、模雙盲隨機對照試驗表明：吡非尼酮1200mg/d較安慰劑能明顯增高eGFR。Update on Potential Drugs for the Treatment of Diabetic Kidney DiseaseJ. Update on Potential Drugs for the Treatment of Diabetic Kidney Disease. Clin Ther. 2012;34:12371246.DKD治療新藥物多西環素素通過抑制基質金屬蛋白酶從而降解細胞基質外蛋白，從而延緩糖尿病腎病進展。一項小規模試驗中，通過ACEI和或ARB及抗高血糖藥物治療的患者使用多西環素100

32、mg/d和安慰劑，3個月后使用多西環素的患者能明顯降低尿白蛋白。Update on Potential Drugs for the Treatment of Diabetic Kidney DiseaseJ. Update on Potential Drugs for the Treatment of Diabetic Kidney Disease. Clin Ther. 2012;34:12371246.DKD治療新藥物阿利吉侖是直接的腎素抑制劑，同時也能抑制TGF-，人體試驗表明尚能降低某些人ACR(單次晨尿白蛋白/肌酐比值)。從作用機制上阿利吉侖能治療糖尿病腎病，但是ALTITUDE研究

33、指出使用1.5至2年阿利吉侖會增加非致命性心臟病風險、低血壓、高血糖及其它腎臟并發癥。Update on Potential Drugs for the Treatment of Diabetic Kidney DiseaseJ. Update on Potential Drugs for the Treatment of Diabetic Kidney Disease. Clin Ther. 2012;34:12371246.DKD治療新藥物B族維生素及其衍生物：吡多胺、苯磷硫胺、B6和B12吡多胺是B族維生素的衍生物，作為AGE抑制劑已進入II期臨床試驗。近期的隨機雙盲對照試驗顯示，吡多胺

34、較安慰劑能顯著降低血清肌酐。而其它B族維生素衍生物則尚未發現此功用。DKD治療新藥物苯磷硫胺動物試驗表明能使糖尿病腎病患者獲益，然而隨機對照的雙盲試驗顯示，與安慰劑比較，苯磷硫胺在改善糖尿病腎病方面與安慰劑并無顯著的統計學差別。DKD治療新藥物一項隨機對照雙盲試驗顯示，經維生素B治療（B6、B12 和葉酸），在第3年時，經維生素B治療的患者較應用安慰劑的患者GFR存在顯著性差異（16.5mL/min/1.73 m2 vs 10.7 mL/min/1.73 m2，中位數差值-5.8; 95% CI, -10.6 -1.1; P=0.02），但又增加了2成卒中、心肌梗死、血管再生和全因死亡風險。U

35、pdate on Potential Drugs for the Treatment of Diabetic Kidney DiseaseJ. Update on Potential Drugs for the Treatment of Diabetic Kidney Disease. Clin Ther. 2012;34:12371246.DKD治療新藥物抗氧化炎癥調節劑：巴多索隆、己酮可可堿甲基巴多索隆是一種抗氧化炎癥調節劑，類似于環己烯酮前列腺素。BEAM研究表明：甲基巴多索隆25mg，75mg，150mg三個劑量組均較安慰劑組能顯著增高eGFR。BEACON研究初步表明2型糖尿病伴糖尿

36、病腎病的患者甲基巴多索隆能延緩ESRD和心血管疾病導致的死亡。DKD治療新藥物己酮可可堿是甲基黃嘌呤衍生物，歷史上用于改善間斷跛行患者血液流動。一些動物試驗和人體試驗表明己酮可可堿可以降低糖尿病腎病患者的尿蛋白，動物試驗表明其還具有抗炎和抗纖維化作用。最近的小規模試驗表明ACEI聯合己酮可可堿較單用ACEI能顯著降低尿蛋白。Update on Potential Drugs for the Treatment of Diabetic Kidney DiseaseJ. Update on Potential Drugs for the Treatment of Diabetic Kidney Disease. Clin Ther. 2012;34:12371246.DKD治療新藥物葡糖氨基葡聚糖：舒洛地特舒洛地特是80%低分子肝素和20%硫酸皮膚素的聚合物，但在人體一般不