1、血液病概論與化療血液病概論與化療Blood Cell and Lymphocyte DevelopmentSTEM CELLSMultipotentialHematopoitic CellsMultipotentialLymphocytic CellsDifferentiate & Matureinto 6 Types of Blood CellsDifferentiate & Matureinto 3 Types of Lymphocytes Red Cells BasophilsNeutrophils MonocytesEosinophils PlateletsT Lymp

2、hocytesB LymphocytesNatural Killer Cells血細胞正常值血細胞正常值男男女女RBC （1012/L）4.55.54.05.0 Hb (g/L)120165110150 Ret. %0.51.5WBC (109/L)4.010.0 NEU%5070 Lym%2040PLT (109/L)100350血液系統疾病血液系統疾病l血液系統疾病的范疇：血液系統疾病的范疇： 各種血細胞（RBC、WBC、PLT）增高或降低、或者質的異常，凝血因子的變化及血管病變。血液系統疾病分類血液系統疾病分類l紅細胞疾病l白細胞疾病l出凝血疾病（血小板及凝血因子、血管異常）l復合因素血

3、液病臨床表現血液病臨床表現l貧血l發熱l出血或血栓形成l肝、脾、淋巴結腫大、骨痛l其它血液病特殊的實驗診斷血液病特殊的實驗診斷Al血涂片分類（含RBC和Plt形態）lBM檢查（BM室、白血病實驗室） 形態學(M) 免疫分型(I) 組織化學染色(C) 細胞遺傳學：染色體、融合基因lLN和BM活檢：病理+免疫組化lCSF：幼稚細胞血液病特殊的實驗診斷血液病特殊的實驗診斷Bl貧血實驗室貧血實驗室 營養性： 鐵3項、鐵蛋白 葉酸（血清和RBC）、VitB12 溶血性：FHb，Coombs、Ham、糖水、COF、尿Rous，RBC壽命，CD55、CD59 遺傳性： RBC滲透脆性 、Hb電泳、 G-6-

4、PD、PK酶等。 尿卟啉、尿卟啉原血液病特殊的實驗診斷血液病特殊的實驗診斷Cl血栓與止血實驗室：血栓與止血實驗室： 束臂試驗、IVY-BT 血小板粘附和聚集、PAIg DIC檢查 凝血因子水平 LA等凝血抑制物 易栓癥：APC-R、PC、PS、AT-III、HCT等BM的診斷價值（的診斷價值（1 1）lBMBM可以確診的血液?。嚎梢源_診的血液?。?缺鐵性貧血 巨幼紅細胞性貧血 再生障礙性貧血 白血病 MDS 惡性組織細胞病（有陽性發現者） 多發性骨髓瘤 高雪病、尼曼-匹克病等BM的診斷價值（的診斷價值（2 2）l結合臨床、血象等，可以診斷的血液病：結合臨床、血象等，可以診斷的血液?。?溶血性疾

5、?。òㄇ蜇毜龋?真性紅細胞增多癥 急性粒細胞缺乏 原發性骨髓纖維化 脾功能亢進 淋巴瘤或其他腫瘤累及骨髓 ITP等BM的診斷價值（的診斷價值（3 3）l有助于鑒別診斷：有助于鑒別診斷： AA與MDS 白血病與類白血病 粒系增生或低下的白細胞減少等貧血原因貧血原因l營養性l再生障礙性l惡性血液病l遺傳性l溶血性l慢性病貧血的處理貧血的處理l病因治療l輸血治療： 成份輸血： 濃集RBC、洗滌紅細胞、血漿等。 輸血并發癥：核對血型！ 表現：發熱、過敏、溶血等 預防和處理血液病發熱原因血液病發熱原因l感染： 細菌、真菌、病毒（皰疹、MCV）等l原發?。?腫瘤、粒細胞減少l藥物熱： 化療藥物、生物制劑

6、、抗生素等l吸收熱：發熱處理發熱處理l控制感染： 抗生素、抗真菌、抗病毒l原發病治療： 化療、G-CSFl對癥支持、護理： 口腔、肛門出血原因出血原因l血小板減少l凝血因子缺乏l血管異常l纖溶亢進l凝血抑制物l復合因素：DIC等出血的處理出血的處理l除治療原發病外，給予： 輸注血小板 輸注凝血因子：血友病等 止血藥物 DIC處理 制動，注意飲食、通便等血栓性疾病血栓性疾病l易栓征易栓征（Thrombophilia）： 先天性：APC抵抗癥、PC、PS、AT-III缺乏、HHCT等，多致靜脈血栓。 后天性：APS、HHCT、Trouseou等，動脈或靜脈血栓。血栓性疾病的治療血栓性疾病的治療l溶

7、栓：tPA、uKl抗凝： 肝素/LMWH/DTI：APTT或Anti-Xa 華發令：PT 抗血小板藥物：抑制血小板聚集化療原則化療原則l早期l足量l聯合l間歇l維持l個體化化療藥物種類化療藥物種類1. 1. 烷化劑：烷化劑：CTX、異環、氮芥類、DITC、BCNU、馬利蘭、馬法蘭（愛克蘭）等2. 2. 抗代謝藥：抗代謝藥：MTX、Ara-C、Hu、6-MP等3. 3. 抗生素類：抗生素類：蒽環類（DNR、ADM等）、BL等4. 4. 天然天然/ /生物堿類：生物堿類：VCR、VLB、HT、VP16等5. 5. 激素類：激素類：治療淋巴系統腫瘤6. 6. 抗體類：抗體類：Rituximab(美羅

8、華)、抗CD25(OKT26)、抗CD33、抗CD52(Campath-1)7. 7. 雜類：雜類：鉑制劑、 L-Asp、 MTZ、AMSA、ATRA、As2O3等化療藥物副作用及預防化療藥物副作用及預防(1)1. 1. 常見：常見：消化道、脫發、骨髓抑制。2. 2. 高尿酸、高高尿酸、高K+K+血癥：血癥：多種藥物、初治病例。別嘌呤醇、水化和堿化尿液、利尿。3. 3. 過敏：過敏：L-Asp（520%）、博來/平陽霉素、VP16、VM-26、MTX、卡鉑、美羅華、健擇（25%）。4. 4. 藥物熱藥物熱：HHT、Ara-C、BLM（30%）、平陽霉素、順鉑、VP16、美羅華。 5. 粘膜炎：

9、粘膜炎：MTX、Ara-C、AMSA、卡氮芥、DNR、ADM等化療藥物副作用及預防化療藥物副作用及預防(2)6. 6. 局部刺激、靜脈炎：局部刺激、靜脈炎：氮芥類、VCR/VDS、蒽環類、ATG、VP16、VM-26。0.5-1.0% Procarine封閉、MgSO4濕敷、靜脈炎軟膏、紫色消腫膏。7.7.低血壓：低血壓：VCR、VP16、美羅華、甲基芐肼、健擇。8.出血性膀胱炎：出血性膀胱炎：CTX、異環磷酰胺、L-Asp。水化、堿化尿液、Mesna（CTX和異環時）。 9. 9. 肝毒性：肝毒性：MTX、CTX、DNR、Ara-C、L-Asp、VP16、氮芥、BCNU、ATRA、As2O3

10、、BLM、順鉑/卡鉑、AMSA、健擇（Gemcitabine）等。保肝治療（谷胱甘肽等）?；熕幬锔弊饔眉邦A防化療藥物副作用及預防(3)10.10.心肌毒性：心肌毒性：蒽環類(DNR、ADM、MTZ等)、HHT、As2O3、AMSA、VDS/VCR、BLM、異環、健擇?？捎栝T冬氨酸鉀鎂。11.11.腎毒性：腎毒性：異環磷酰胺、MTX、吡喃阿霉素、順鉑/卡鉑、L-Asp、VP16、VDS、DNR、卡氮芥、As2O3 （？）。腎小管毒性：腎小管毒性：順鉑。水化。 1212. .神經毒性：神經毒性：VCR/VDS、Ara-C、L-Asp、 MTX、 Topotecan、CTX和異環、瘤可寧、DITC

11、、ADM、甲基芐肼、氮芥、順鉑/卡鉑、VP16、美羅華、Fludarabin、健擇。 As2O3？13.13.耳毒性：耳毒性：順鉑/卡鉑。化療藥物副作用及預防化療藥物副作用及預防(4)1414. . 皮膚色素沉著：皮膚色素沉著：平陽霉素、馬利蘭、CTX、ADM等。15. ATRA15. ATRA：高顱壓、高白細胞和維甲酸綜合征。表現、處理。16. L-AspL-Asp：急性胰腺炎、高血糖（DM）、低蛋白血癥、低纖維蛋白原血癥及多種凝血因子減少（出血）。過敏反應發生率520%。L-Asp皮試：制成20 IU/ml的皮試液，用0.1ml皮試液（約2.0 IU）做皮試，至少觀察1hr。必須皮試（-）

12、才能用藥，但皮試（-）并不能完全排除過敏反應的可能性。化療藥物副作用及預防化療藥物副作用及預防(5)遠期副作用：遠期副作用：1. 1. 激素副作用：激素副作用：近期、遠期。2. 2. 肺間質纖維化：肺間質纖維化：BCNU、馬利蘭、馬法蘭、BLM(1023%)、平陽霉素、 MTX、瘤可寧。3. 3. 生殖系統損害：生殖系統損害：多種化療藥物。4. 4. 繼發第二腫瘤：繼發第二腫瘤：氮芥、卡氮芥、CTX、MTX、鉑劑等多種藥物。一些特殊用法(1) l避光使用：避光使用：鉑制劑、米托蒽醌，VP16。l僅靜脈推注：僅靜脈推注：蒽環類。l勿靜脈推注：勿靜脈推注：HHT、L-Asp、VP16、卡氮芥等。l

13、現用現配：現用現配：L L-Asp、蒽環類、抗生素類。l僅以僅以NSNS溶化溶化：VP-16、VM-26、IDA。l僅以僅以5%GS5%GS溶化溶化：吡喃阿霉素、楷萊、AMSA。l可以可以ITIT者者：MTX、Ara-C、Dex、美羅華。一些特殊用法(2)l可透過可透過BBBBBB者：者： VM-26、卡氮芥、Ara-C、Topotecan、尼莫司汀、HU。 部分透過： MTX、異環、氮芥、VP-16、馬法蘭、 BLM、DITC、As2O3。l可以腔內注射者：可以腔內注射者：氮芥(1020mg)消瘤芥(AT-1258，20mg)順鉑(3060mg)BLM(20-40mg)EPI(60mg)MT

14、X(3040mg)、ADM(3040mg)Epirubicin(50-60mg)、VP16(100-200mg/m2)IL-2(50萬U)。藥物總量l蒽環類：蒽環類：ADM 500 mg/m2, DNR/EPI 750 mg/m2。l博來霉素：博來霉素： 400 mg。l氮芥：氮芥：30 50 mg。l甲基芐肼：甲基芐肼：7 10 g. lCTXCTX：8 10 g/次。lAra-CAra-C 36 g/次。蒽環類藥物與相對的心臟毒性蒽環類藥物與相對的心臟毒性 藥物藥物轉換系數轉換系數5%心臟毒性發生心臟毒性發生率劑量率劑量(mg/m2)阿霉素1450柔紅霉素0.5900表阿霉素0.5935去

15、甲氧基柔紅霉素2225米托蒽醌2.2200楷萊-主要化療方案AML誘導治療誘導治療l標準方案：標準方案：DADNR 4050mg/m2/d，i.v. d13Ara-C 100150mg/m2/d，i.v. d17l 參考方案：參考方案：HAHHT 34mg/m2/d，i.v. d1-7Ara-C 100150mg/m2/d，i.v. d1-7lAPL(AML-M3): ATRA 2040mg/m2/d，po d145 As2O3 10mg/d，i.v. d1-28CAG-Priming方案方案l適于難治性（復發、耐藥）、骨髓低增生或粒缺及老年AML患者。l用法： G-CSF 300 ug, i

16、H, d1-14 Ara-C 1025 mg, iH, q12h, d1-14 Acla 10 mg, iv drip, d1-8AML鞏固治療鞏固治療l第第1年共年共3個循環以下方案治療：個循環以下方案治療：(1) DA：同上。(2) MD-Ara-C: Ara-C 1.0g/m2/次，i.v. Q.12h，d1-d3(3) HE：HHRT 34mg/m2/d，i.v. d1-7 VP-16 100mg/d，i.v. d1-7AML-M3鞏固治療鞏固治療l第第1年共年共3個循環以下方案治療：個循環以下方案治療：(1) DA：同上。(2) HE：HHRT 34mg/m2/d，i.v. d1-7

17、 VP-16 100mg/d，i.v. d1-7(3) As2O3 10mg/d，i.v. d1-28（注：化療間歇期或一直服用ATRA）ALL誘導方案誘導方案l標準方案：標準方案：VDLPVCR 1.5mg/m2/d，i.v. d1,8,15,22DNR 4050mg/m2/d，i.v. d13L-ASP 6000U/m2/d，i.m. d1728Pred. 4060mg/m2/d，po，d114，d15始逐漸減量至d28停用l 參考方案：參考方案：VDCPVCR 1.5mg/m2/d，i.v. d1,8,15,22DNR 4050mg/m2/d，i.v. d13, 1517CTX 600m

18、g/m2/d，i.v. d1,15Pred. 4060mg/m2/d，po，d114，d15始逐漸減量至d28停用。ALL鞏固方案鞏固方案l第第1年共年共3個循環以下方案治療：個循環以下方案治療：(1) VDLP或或VDCP。(2) HD-MTX： MTX 11.5g/m2（現傾向（現傾向35g/m2） 1/3量在0.51小時內靜脈快速滴入，余2/3量維持24小時靜脈滴入。同時鞘內注射MTX 10mg。停藥24小時后始用CaFH4 912mg/m2（或根據血MTX濃度給藥），i.m. Q.6h，共8次進行解救。(3) EA：VP16 100mg/m2/d，i.v. d17 Ara-C 1001

19、50mg/m2/d，i.v. d17。HL治療方案治療方案1. MOPP：每28天重復一次 氮芥 6mg/m2 i.v. d1、d8 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1、d8 甲基芐肼 100mg/m2 po d114 Pred. 40mg/m2 po d1142. ABVD：每28天重復一次 ADM 25mg/m2 i.v. d1、d15 平陽霉素 10mg/m2 i.v. d1、d15 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1、d15 DITC 375mg/m2 i.v. d1、d15NHL治療方案治療方案(1)lCHOP：每：每21天重復一次天重復一次: CTX 750mg/m2

20、i.v. d1 ADM 50mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 Pred. 100mg/日 p.o. d15 NHLNHL二線方案二線方案(1)(1)1. CE: 每21天重復一次 卡鉑卡鉑 400mg i.v. d1 VP-16 100mg i.v. d142. ESHAP:VP16 100mg, i.v. d1-4順鉑 25mg/m2, i.v. d1-4甲強龍 500mg/m2, i.v. d1-4Ara-C 1g/m2, i.v. Q12h, d5NHLNHL二線方案二線方案(2)3. MINE:Iso. 2.0g, i.v. d1-3Mesna 0.

21、4g, i.v. 0、4、8hrMito. 7.5mg/m2, i.v. d1(3)VP16 100mg, i.v. d1-44. NIMP:Mit. 15mg, I.v. D1Iso. 2g, I.v. D1-3MTX 1.5g, I.v. D1Pred. 60mg, po, d1-5MM治療方案治療方案（1）lM2方案：方案：初治病例。間歇2周，5周為一療程。 BCNU 0.51.0mg/kg iv d1 CTX 10mg/kg iv. d1 Melphalan 0.25mg/kg PO. d14（或0.1mg/kg, d17） Pred. 1mg/kg PO d17 o.5mg/kg P

22、O d814 VCR 0.03mg/kg iv d21l可同時給予：可同時給予：博寧博寧 90mg iv. drip, 每28天一次。反應停反應停 200400 mg/日。MM治療方案治療方案（2）耐藥病例耐藥病例1. VAD方案：方案： 25天為一療程VCR 0.4mg iv drip 24h d14ADM 10mg/m2 iv drip 24h d14Dex. 40mg po d1-d4 d9-d12 d17202. EDAP方案：方案：28天為一療程。 VP16 100mg iv drip d15Dex. 25mg PO d17ADM 30mg iv d12Carboplatin 200

23、mg iv drip d12關于造血干細胞移植關于造血干細胞移植l機理l適應癥l干細胞采集時機l預處理l干細胞回輸l造血與免疫重建Blood Cell and Lymphocyte DevelopmentSTEM CELLSMultipotentialHematopoitic CellsMultipotentialLymphocytic CellsDifferentiate & Matureinto 6 Types of Blood CellsDifferentiate & Matureinto 3 Types of Lymphocytes Red Cells Basophil

24、sNeutrophils MonocytesEosinophils PlateletsT LymphocytesB LymphocytesNatural Killer Cells血液系統疾病分類血液系統疾病分類l紅細胞疾病l白細胞疾病l出凝血疾病（血小板及凝血因子、血管異常）l復合因素BM的診斷價值（的診斷價值（2 2）l結合臨床、血象等，可以診斷的血液?。航Y合臨床、血象等，可以診斷的血液病： 溶血性疾?。òㄇ蜇毜龋?真性紅細胞增多癥 急性粒細胞缺乏 原發性骨髓纖維化 脾功能亢進 淋巴瘤或其他腫瘤累及骨髓 ITP等血栓性疾病的治療血栓性疾病的治療l溶栓：tPA、uKl抗凝： 肝素/LMWH/DTI：APTT或Anti-Xa 華發令：PT 抗血小板藥物：抑制血小板聚集化療藥物副作用及預防化療藥物副作用及預防(2)6. 6. 局部刺激、靜脈炎：局部刺激、靜脈炎：氮芥類、VCR/VDS、蒽環類、ATG、VP16、VM-26。0.5-1.0% Procarine封閉、MgSO4濕敷、靜脈炎軟膏、紫色消腫膏。7.7.低血壓：低血壓：VCR、VP16、美羅華、甲基芐肼、健擇。8.出血性膀胱炎