1、會計學1餐后血糖再認識餐后血糖再認識 從個體化的治療目標看餐后血糖管理的重要性從個體化的治療目標看餐后血糖管理的重要性解讀解讀2012ADA/EASD立場聲明立場聲明 從從ORINGIN研究談研究談CV獲益與餐后血糖管理的必要性獲益與餐后血糖管理的必要性Gerstein, H. C. Circulation 2009;119:773-775HbA1c每下降1%的糖尿病相關事件風險減少比例相對風險變化(95%CI,%)任何糖尿病相關終點糖尿病相關死亡全因死亡心肌梗死卒中外周血管疾病微血管并發癥心力衰竭白內障摘除術P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P=0.016

2、P0.0001P0.0001P=0.0351.Diabetologia.2006;49:17111721. 2.Diabetes Care.2008;31:111. 3.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010 Jan;33 Suppl 1:S11-61. 4.IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: International Diabetes Federation, 2005. 5.International Diabetes Federation, 2012. 6.2007中國中

3、國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南. 7.2010中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2006ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理共識2008ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理共識2010ADA2型糖尿病標準診療指南2005IDF2型糖尿病全球指南2012IDF2型糖尿病全球指南2007CDS2型糖尿防治指南2010CDS2型糖尿防治指南7.0%HbA1c7.0%6.5%7.0%6.5%7.0%各國指南/共識2012年年10月月2日日EASD年會報道年會報道尋求開發用于治療尋求開發用于治療2型糖尿病患者的型糖尿病患者的非妊娠患者的建議，以幫助醫生確定非妊娠患者的建議，以幫助醫生確定最

4、佳的治療方法最佳的治療方法http:/ Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. 必須根據患者具體特點制定個體化的血糖目標和降血糖治療方案所有2型糖尿病治療方案的主體仍然是飲食、運動和患者教育在無禁忌證的情況下，二甲雙胍是首選的一線降糖治療藥物關于二甲雙胍外的降糖藥物應用，目前數據有限。合理的做法是在二甲雙胍基礎上額外增加1到2種口服藥物或注射藥物進行聯合治療，以盡可能減少副反應為了控制血糖，很多患者最終需要接受胰島素單一治療或聯合其他降糖藥患者應盡可能參與到所有的治療決策中來，制定決策時以自己的喜好、需求和利益為重點降糖的主要目標之一應是全面降低心血管風險Diabetes

5、Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. 對于大多數患者，控制HbA1c7%可以降低微血管并發癥，平均血糖水平控制在8.3-8.9 mmo/L可以實現這一目標；FPG和PPG的理想范圍應維持7.2mmol/L和10mmol/L更嚴格的HbA1c目標(6.0-6.5%)可能適用于病程短、預期壽命長、沒有明顯的CVD、治療過程中無嚴重低血糖或其他嚴重不良反應的患者存在嚴重低血糖病史、預期壽命短、存在明顯的并發癥或合并癥、通過多種手段仍難以實現血糖控制的患者，HbA1c目標需更寬松(7.5-8.0%或更高)中國2型糖尿病防治指南2010年版中華醫學會內分泌學分會. 中華內分泌代謝雜

6、志, 2011; 27:371-374HbA1c水平適用人群6.0%新診斷、年輕、無并發癥及伴發疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等不良反應；勿需降糖藥物干預者；合并妊娠；妊娠期發現的糖尿病6.5%65歲無糖尿病并發癥和嚴重伴發疾病；糖尿病計劃妊娠7.0%65歲口服降糖藥物不能達標合用或改用胰島素治療；65歲，無低血糖風險，臟器功能良好，預期生存期15年；胰島素治療的糖尿病計劃妊娠7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD極高危8.0%65歲，預計生存期515年9.0%65歲或惡性腫瘤預期生存期5年；低血糖高危人群；執行治療方案困難者如精神或智力或視力障礙等；醫療等條件太差注：達標的前提是安全可行

7、的；HbA1c：糖化血紅蛋白；HbA1c較高者應防止高血糖癥狀、急性代謝紊亂和感染針對PPG?針對FPG？Hans J. Woerle, Downloaded from on December 27, 2009FPG (mg/dl)PPG (mg/dl)HbA1c (%)Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 8815.貢獻率(%)10.2餐后血糖空腹血糖HbA1c(%)Woerle HJ et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5. HbA1c六分位(%)4.7-6.26.2-6.86.8-7

8、.3 7.3-7.8 7.8-8.9 8.9-15.0*=p0.05vs.HbA1c6.2%貢獻率(%)*Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 7984.121名臺灣非胰島素依賴糖尿病門診患者，按照HbA1c水平不同分為5組，持續觀察血糖變化情況。HbA1c五分位1(7.1%)2(7.1-7.5%)3(7.6-8.0%)4(8.1-8.7%)5(8.8-12.7%)貢獻率(%)*p0.001p0.05FPGPPG貢獻率(%)*p0.001p0.05PPG餐前血糖1(7.1%)2(7.1-7.5%)3(7.6-8.0%)4(8.1-8.

9、7%)5(8.8-12.7%)*HbA1c五分位Woerle HJ et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.經過12周治療后HbA1c 不達標者經過12周治療后HbA1c 達標者空腹12周治療前12周治療后空腹每日的時間（小時）每日的時間（小時） N Engl J Med. 1995 Nov 9;333(19):1237-41. 胰島素治療前后HbA1c變化(%)-0.61.6-3.02.2以控制餐前血糖為目標p0.001以控制餐后血糖為目標 解讀解讀2012ADA/EASD立場聲明：從個體化的治療目標立場聲明：從個體化的治療目標看餐后血糖管理的重要性看餐后血糖

10、管理的重要性 控制控制HbA1c達標需個體化達標需個體化 控糖達標更應著眼餐后血糖同時兼顧空腹血糖控糖達標更應著眼餐后血糖同時兼顧空腹血糖 從從ORINGIN研究談研究談CV獲益與餐后血糖管理的必要性獲益與餐后血糖管理的必要性 解讀解讀2012ADA/EASD立場聲明：從個體化的治療目標立場聲明：從個體化的治療目標看餐后血糖管理的重要性看餐后血糖管理的重要性 控制控制HbA1c達標需個體化達標需個體化 控糖達標更應著眼餐后血糖同時兼顧空腹血糖控糖達標更應著眼餐后血糖同時兼顧空腹血糖 從從ORINGIN研究談研究談CV獲益與餐后血糖管理的必要性獲益與餐后血糖管理的必要性The ORIGIN Tr

11、ial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.特征甘精胰島素(N = 6264)標準治療(N = 6273)年齡 yr63.67.863.57.9性別 no. (%) 2082 (33.2)2304 (36.7

12、)既往心血管疾病史 人數(%) 3712 (59.3)3666 (58.4)既往心梗史人數(%) 2221 (35.5)2208 (35.2)既往卒中史人數(%) 805 (12.9)851 (13.6)高血壓人數(%) 4974 (79.4)4989 (79.5)目前吸煙人數(%) 781 (12.5)771 (12.3)任意蛋白尿人數(%) 939 (15.0)985 (15.7)踝臂指數0.9 人數(%) 470 (7.5)501 (8.0)具有糖尿病史使用口服降糖藥物人數(%) 3748 (59.8)3692 (58.9)不使用降糖藥物人數(%) 1414 (22.6)1467 (23

13、.4)新診糖尿病 no. (%) 365 (5.8)395 (6.3)IGT/IFG 人數(%) 735 (11.7)717 (11.4)糖尿病病程(年)5.9空腹血糖 (mg/dl)125124HbA1c (%)6.46.4降糖藥物二甲雙胍 人數(%) 1694 (27.0)1741 (27.8)磺脲類 人數(%) 1901 (30.3)1810 (28.9)其他 人數(%) 173 (2.8)178 (2.8)The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.校正后的風

14、險比 1.02 (0.94, 1.11)P = 0.63The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.事件發生的比例0.00.40.501234567甘精胰島素標準治療組隨訪時間(年)校正后的風險比1.04 (0.97, 1.11)P = 0.27主要復合終點2：心肌梗死，卒中，CV死亡，血運重建，心力衰竭The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.隨訪時間(年

15、)患者比例0.00.40.501234567甘精胰島素標準治療組結果甘精胰島素(N = 6264)標準治療 (N = 6273)風險比(95% CI)P值例/100例/100 例(%) 人年例 (%) 人年主要復合終點1 1041 (16.6) 2.94 1013 (16.1) 2.851.02 (0.941.11)0.63主要復合終點2 1792 (28.6) 5.52 1727 (27.5) 5.281.04 (0.971.11)0.27微血管病變終點 1323 (21.1) 3.87 1363 (21.7) 3.990.97 (0.901.05)0.43總死亡率951

16、(15.2)2.57 965 (15.4)2.60.98 (0.901.08)0.7甘精胰島素更優標準治療更優The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.Hu FB, et al. Diabetes Care 2002;25:112934.相對危險度非糖尿病患者診斷前15年患者診斷前10-14.9年患者診斷前10 年患者糖尿病診斷前心血管疾病的相對危險度及95%可信區間護士健康研究糖尿病診斷之前，心血管疾病風險已顯著增加1976年開始，隨訪20年。共納入117,629 名女性護士(入組

17、年齡3055歲之間)心血管疾病：心肌梗死 卒中大血管合并癥胰島素敏感性胰島素分泌血糖水平微血管并發癥糖尿病IGTJanka HU. Fortschr Med 1992;110:63741.Study ID相對風險(95%CI)權重%DECODE 2001:Men*1.34(1.12,1.60)40.29DECODE 2001:Women*1.28(0.88,1.86)9.15Saydah 20010.93(0.57,1.51)5.4Nakagami 2004*1.27(0.86,1.88)8.38Wild 20051.14(0.75,1.72)7.44Pankow 20070.83(0.59,

18、1.17)10.94Wang 2007*1.20(0.77,1.86)6.59Barr 20071.20(0.70,2.20)3.91Chien 2008*1.20(0.80,1.79)7.9Overall(I-squared=0.0%,P=0.512)1.20(1.07,1.34)100Ford ES, et al.J Am Coll Cardiol. 2010 Mar 30;55(13):1310-7.啟示：預防大血管事件的戰線應前移至IGT階段 5.52.521.510.50.25IGT與心血管事件之間的關系*:該研究僅用餐后2小時血糖判定IGT。其他研究使用餐后2小時和空腹血糖判定IG

19、T.4 5 6 7 8 9Fasting Glucose (mmol/L)心血管疾病發生相對危險3 2.521.51 4 6 8 10 122h Glucose (mmol/L)心血管疾病發生相對危險3 2.521.51 Mario Coutinho, Yong Wang, Diabetes Care, 22（2）, 1999：233-240評價血糖水平與心血管危險性關系的一項Meta分析。FPG、PPG血糖以4.2mmol/L為切點，利用線性模型、二次方模型、指數模型進行分析，結果顯示FPG與心血管疾病相對危險系數1.33，PPG與心血管疾病相對危險系數1.58.餐后血糖水平和CV死亡率之間

20、的關系DECODE19991Pacific and Indian Ocean 19992Funagata Diabetes Study 19993Whitehall, Paris and Helsinki Study 19984Diabetes Intervention Study 19965The Rancho-Bernardo Study 19986ppBGHonolulu Heart Programme 19877CVD 死亡1DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617. 2Shaw JE et al. Diabetologia 1999;42:105

21、0.3Tominaga M et al. Diabetes Care 1999;22:920. 4Balkau B et al. Diabetes Care 1998;21:360.5Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577. 6Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998;21:1236. Cavalot F et al. J Clin Endocrinol Metabol 2006; San LuigiGonzaga Study 20068DECODE. Diabetes Care. 2003;26:68

22、8-96.Nakagami T, et al. Diabetologia. 2004;47:385-94.2h餐后血糖(mmol/L)空腹血糖(mmol/L)3.03.1-6.56.6-7.77.8-10.010.1-11.011.1已知糖尿病7.06.1-6.94.6-6.04.5CVD死亡率風險比DECODA(N=6,817)CVD死亡率2h餐后血糖(mmol/L)校正后FPG空腹血糖(mmol/L)校正后餐后2h血糖多因素分析比6.1-7.87.8-11.011.1全因死亡率全因死亡率，P=0.81CVD死亡率，P=0.83全因死亡率，P0.001CVD死亡率， P 5

23、5 性別 男女 BMI (kg/m2) 30 30 有利于安慰劑發病率降低 Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7 1.Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7.目的目的研究設計研究設計人群及治療方案人群及治療方案研究拜唐蘋(-葡萄糖苷酶抑制劑)治療2型糖尿病患者能否降低其心血管事件薈萃分析對7個治療至少52周的隨機雙盲安慰劑對照拜唐蘋研究進行薈萃分析。2型糖尿病患者在保證安全的情況下隨機分為拜唐蘋組(N=1248)和安慰劑組(N=932)。首要終點為心血管事件。首要分析采用Cox回歸

24、分析。同樣也檢測了拜唐蘋對代謝指標的效應，隨訪52周入選2180名確診2型糖尿病患者2180名患者其中1248名患者分入拜唐蘋組，接受拜唐蘋50mg/d、100 mg/d、200 mg/d治療，932名患者分入安慰劑組發病危險 (%)心肌梗死任一心血管事件- 35%- 64%Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6. P=0.0061P=0.012研究STOP-NIDDMNAVIGATOR干預手段阿卡波糖促泌劑那格列奈人群特征IGTIGT隨訪時間(年)3.35基線空腹血糖(mmol/L)6.236.1基線2小時血糖(mmol/L)9.

25、269.2糖尿病發病危險()25 (P=0.0015)7 (P=0.05)新診斷高血壓相對危險 ()34 (P=0.006)未報心肌梗死相對危險 ()91(P=0.02)5(P=0.66)任一心血管事件或復合終點相對危險()49(P=0.03)7 (P=0.16)Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7.Chiasson JL, et al. JAMA. 2003;290(4):486-494. The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med,2010,362:1463-76. 研究背景： 研究目的：Raz

26、I, et al. Diabetes Care. 2009;32(3):381-6. 心血管疾病是導致糖尿病患者發病率和死亡率升高 的首要因素，約65%的患者死于心臟病或卒中，既 往心梗的T2DM患者其他心血管事件風險增加 評價餐時血糖和空腹血糖控制對急性心梗后的T2DM患者心血管事件風險的影響賴脯胰島素賴脯胰島素TID，餐前服用，餐前服用NPH,BID甘精胰島素，甘精胰島素，QD 年齡年齡30-75歲歲 T2DM患者患者 病程病程3個月個月 飲食控制不佳或未經胰飲食控制不佳或未經胰 島素強化治療島素強化治療 近近21天內因急性心肌梗天內因急性心肌梗死入院死入院餐后餐后2小時血糖小時血糖7.5

27、 mmol/l空腹空腹/餐前血糖餐前血糖6.7mmol/lRaz I, et al. Diabetes Care. 2009;32(3):381-6.血糖控制目標隨訪時間：7年觀察指標：血糖控制情況和心血管事件Raz I, et al. Diabetes Care. 2009;32(3):381-6.評價兩組餐后血糖和空腹血糖水平基礎胰島素餐時胰島素空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐后睡前睡前血糖血糖(mmol/L)基線隨機后隨機后Raz I, et al. Diabetes Care. 2009;32(3):381-6.HEART2D研究研究并未達到預期的降低餐后血糖的并

28、未達到預期的降低餐后血糖的目標值目標值(2.5 mmol/L)，本研究中餐后組僅降低，本研究中餐后組僅降低0.8 mmol/L，盡管較治療前有顯著差異，不及，盡管較治療前有顯著差異，不及預訂目標的預訂目標的1/3。 但是這細微的差別并不足以改但是這細微的差別并不足以改變心血管預后，尤其是在這么變心血管預后，尤其是在這么短的時間短的時間內。并內。并且，該研究由于且，該研究由于事件數較少事件數較少，未能達到預估效，未能達到預估效能。能。餐后餐后557453420407393392388384基礎基礎55846443041039938638237702004006008001000120014001

29、6001.00.60.5未發生主要復合心血管事件的未發生主要復合心血管事件的患者比例患者比例餐后組餐后組基礎組基礎組 解讀解讀2012ADA/EASD立場聲明：從個體化的治療目標立場聲明：從個體化的治療目標看餐后血糖管理的重要性看餐后血糖管理的重要性 控制控制HbA1c達標需個體化達標需個體化 控糖達標更應著眼餐后血糖同時兼顧空腹血糖控糖達標更應著眼餐后血糖同時兼顧空腹血糖 從從ORINGIN研究談研究談CV獲益與餐后血糖管理的必要性獲益與餐后血糖管理的必要性 拜唐蘋控制餐后血糖有助于拜唐蘋控制餐后血糖有助于CV獲益獲益中國2型糖尿病防治指南2010年版中華醫學會內分泌學分會

30、. 中華內分泌代謝雜志, 2011; 27:371-374HbA1c水平適用人群6.0%新診斷、年輕、無并發癥及伴發疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等不良反應；勿需降糖藥物干預者；合并妊娠；妊娠期發現的糖尿病6.5%65歲無糖尿病并發癥和嚴重伴發疾病；糖尿病計劃妊娠7.0%65歲口服降糖藥物不能達標合用或改用胰島素治療；65歲，無低血糖風險，臟器功能良好，預期生存期15年；胰島素治療的糖尿病計劃妊娠7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD極高危8.0%65歲，預計生存期515年9.0%65歲或惡性腫瘤預期生存期5年；低血糖高危人群；執行治療方案困難者如精神或智力或視力障礙等；醫療等條件太差注：

31、達標的前提是安全可行的；HbA1c：糖化血紅蛋白；HbA1c較高者應防止高血糖癥狀、急性代謝紊亂和感染 N Engl J Med. 1995 Nov 9;333(19):1237-41. 胰島素治療前后HbA1c變化(%)-0.61.6-3.02.2以控制餐前血糖為目標p0.001以控制餐后血糖為目標The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012.published on June 11, 2012.特征甘精胰島素(N = 6264)標準治療(N = 6273)年齡 yr63.67.863.57.9性別 no. (%) 2082 (33.2)2304 (36.7)既往心血管疾病史 人數(%) 3712 (59.3)3666 (58.4)既往心梗史人數(%) 2221 (35.5)2208 (35.2)既往卒中史人數(%) 805 (12.9)851 (13.6)高血壓人數(%) 4974 (79.4)4989 (79.5)目