1、臨床合理用血與成分輸血臨床合理用血與成分輸血寶泉嶺管理局衛生局寶泉嶺管理局衛生局 龐慧麗龐慧麗n臨床輸血工作的主要任務：臨床輸血工作的主要任務：1. 如何更好的把握輸血指征，減少不良反應和經血液傳播疾病，安全用血。2. 如何提高輸血治療效果，以提高血液的血氧能力或凝血功能兩大目的，做到成分輸血，合理用血。3. 如何盡可能節約血液資源，減少不必要輸血，節約用血。n安全用血：安全用血：正確認識輸血存在的風險：1、感染病原體（有些病原體還沒有檢測或還不知道；窗口期不能檢出病原體標志物）2、發生輸血不良反應（免疫性、過敏性、溶血性、循環過載、細菌污染 等）n合理用血：合理用血：就是輸注安全的血液制品，

2、僅用以治療可導致病人死亡或引起病人處于嚴重情況而又不能用其他方法有效預防和治療的疾病。n成分輸血：成分輸血：將全血分離，制備成各種高濃度、高純度的血液成分制品，以達到 安全、高效、 易于保存、節約血液資源目的 。常見血液成分制品有：紅細胞、血小板、血漿、冷沉淀等。 臨床醫生應根據患者病情需要，有針對性的輸注不同的血液成分。n節約用血：節約用血：措施有三條：一是杜絕不合理用血；二是開展成分輸血；三是提倡自體輸血。n目前醫療用血存在的問題目前醫療用血存在的問題：1、營養血、安慰血、人情血、萬能血。2、術前備血帶有隨意性。3、濫用血漿補充血容量和營養。4、搭配性輸血，認為紅細胞+血漿=全血。一、急性

3、失血的輸血治療一、急性失血的輸血治療(一）失血后的代償機制：一）失血后的代償機制： 正常成人血容量為7075ml/kg體重 ，心肺功能正常的機體對失血耐受力很強。n失血后，氧吸取率，使氧耗量維持恒定； n血液稀釋血粘度外周血管阻力心率心輸出量；nHb65g/L時，氧離曲線明顯右移，有利于組織攝氧。n一方面：血流重新分布：轉向心和腦（自身輸血），血容量n一方面：組織間液迅速向血管內轉移(自身輸液)，組織間液（二）失血量和休克分度：（二）失血量和休克分度： 失血量15%血容量，心率，無休克癥狀。 失血量20%血容量，早期休克 失血量30%血容量，明顯休克 失血量40%血容量，重度休克 n診斷的難點

4、在于發現早期（代償期）休克癥狀： 1.因失血早期血液未稀釋，Hb和Hct（紅細胞容積）可正常； 2.失血伴有功能性細胞外液轉移到第三間隙而使血液濃縮。n治療的關鍵在于及時擴容（而不是輸血）。（三）失血性休克輸液輸血原則（三）失血性休克輸液輸血原則 n第一步：迅速補充血容量n第二步：提高血液的攜氧能力n第三步：糾正可能存在的止血或凝血障礙n“晶”或并用“膠”擴容，加紅細胞輸注是治療失血性休克的主要輸血方案。n所用的液體量取決于病人的臨床狀態和估計的失血量。n1.首批晶體液擴容：（2030ml/kg） 早期有效擴容是改善預后的關鍵；失血性休克時，補充血容量和組織間液都很重要；組織間液近似于晶體鹽溶

5、液，如不用晶體液補充這種“額外”減少，將導致嚴重后果（如：急性腎衰） 經驗證明首批擴容液應“先晶后膠”；晶體液用量至少為失血量的34倍；20-30ml/kg體重 。n 首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規復蘇措施， 在20min內輸入后的反應如下： 迅速反應 短暫反應 無反應生命體征 恢復正常 短暫改善 無改善估計失血量 20% 20%40% 40%追加晶體液 不一定 必 需 必 需輸 血 不一定 需 要 急 需備 血 配血備用 配好即輸 緊急發血手術干預 有可能 很可能 極有可能2.膠體液擴容：（1020ml/kg）n人造膠體液：右旋糖酐（中分子、低分子） 明膠制劑（琥珀酰明膠 /脲聯明

6、膠） 羥乙基淀粉（如：706代血漿）n 血漿蛋白制品（白蛋白）n血漿（不宜作擴容劑） 3.注意事項：n未充分補充晶體液之前，不宜補充膠體液；n失血量30%血容量，加用膠體液。n有些膠體液的COP血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內發揮擴容，加重組織間隙脫水；n人造膠體分子量大小不等，大分子擴容，小分子利尿，容易誤導醫生認為血容量已補足。4.正常血容量再建的征象： 心率下降毛細血管再充盈時間減短/周圍脈搏恢復尿量增加動脈血pH值正常化正常血壓恢復意識水平改善CVP緩慢上升5.急性失血病人的輸血指征：n大量失血后，補液擴容只能恢復心輸出量和組織 血流灌注。n如有明顯貧血，必須輸注紅細胞，才能糾正組織

7、缺氧。 失血量20%血容量，只要輸液，不必輸血； 失血量20%血容量，Hct100g/L 可以不輸；Hb 20% 應考慮輸；n慢性貧血血紅蛋白60g/L或HCT 100109/L 無須輸注n血小板計數 （50100）109/L 酌情輸注 (應根據是否有自發n 性出血或傷口滲血決定)n血小板計數 50109/L 考慮輸注n血小板計數正常值均值1.5倍，創面彌漫性滲血，確定血小板功能低下，則不受上述限制n 輸血量達1、2、3個自身血容量時，自身血剩余量分別為37%、15%和5%。當急性大失血量或輸血量達到1個自身血容量時，才考慮輸血小板（當輸血量2個自身血容量凝血因子出血） 。 n主要的血小板制品

8、：1.濃縮血小板/單供體血小板2.少白細胞濃縮血小板3.少血漿濃縮血小板4.洗滌濃縮血小板5.輻照濃縮血小板（五）血漿輸注適應證：（五）血漿輸注適應證：n獲得性凝血因子缺乏（DIC、 嚴重肝病、尿毒癥、血液稀釋）n先天性凝血因子缺乏 n血漿置換n緊急對抗華法令的抗凝血作用 注意：糾正低蛋白血癥的首選制劑是白蛋白，擴容首選應用晶體液和膠體液n主要的血漿制品：1.新鮮液體血漿2.新鮮冰凍血漿 (FFP)3.普通冰凍血漿(FP)（六）冷沉淀輸注適應證：（六）冷沉淀輸注適應證：n先天性凝血因子缺乏n獲得性凝血因子缺乏n纖維結合蛋白水平降低（惡性腫瘤 重癥感染 DIC 嚴重創傷 燒傷 大手術）n治療：甲

9、型血友病（先天性凝血因子VIII缺乏）n指征：FIB（纖維蛋白原）0.8g/Ln用量：10-15ml/kg （成人一個治療劑量一般升高血漿纖維蛋白水平約1g/l）。三、輸血不良反應及處理三、輸血不良反應及處理n過敏反應過敏反應 預防措施：輸血前30分鐘應用異丙嗪、葡萄糖酸鈣n非溶血性發熱反應非溶血性發熱反應 對癥處理n遲發性溶血性輸血反應遲發性溶血性輸血反應n急性溶血性輸血反應急性溶血性輸血反應1.原因多為ABO血型不相容輸血引起，人為差錯是其主要原因，以誤認受血者身份最為常見。2.臨床表現：畏寒、發熱、腰背痛、貧血、黃疸、尿色深、警惕休克、DIC、腎衰、心衰的發生。3.治療：積極預防和治療休

10、克；防止DIC和急性腎衰；嚴重者盡早換血。4.預防：重視血液標本，最好給病人佩帶腕環識別身份；堅持正反定型；嚴格交叉配血，特別是有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質配血，還應加用其它方法交叉配血；短期內多次輸血者，輸血前應作抗體篩選試驗。n細菌污染性輸血反應細菌污染性輸血反應 污染的細菌多為革蘭陰性桿菌，少數為革蘭陽性桿菌和球菌。1.病因：保存液、采血和輸血器具消毒不嚴，血袋有破損；采血或成分制備中無菌操作不嚴格；獻血者有菌血癥（有局部感染灶）；血液貯存溫度過高（要求42）；血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。2.臨床表現：輕者以發熱為主。重者于輸入少量血后發生畏寒、寒戰、高熱、血壓下降，甚至

11、發生休克和腎衰。全麻時只有血壓下降和手術野滲血不止。 休克和皮膚充血是常見特征(暖休克)n循環負荷過重循環負荷過重 立即停止輸血，保留靜脈通道；雙下肢下垂，結扎止血帶，減少靜脈回流。510分鐘輪流放松止血帶;高壓吸氧、鎮靜、強心、利尿、擴血管、平喘、激素治療。n肺微血管栓塞肺微血管栓塞1.病因：血液在貯存過程中，由白細胞、血小板、紅細胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為2080m的微聚物。在大量輸血時，這些微聚物可以通過輸血濾器而進入病人體內，可廣泛阻塞肺毛細血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。2.癥狀：在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴重缺氧，甚至死亡。體外循環病人可

12、引起腦栓塞。3.預防：采用微孔濾器除去微聚物；選用保存期短（7天內）含微聚物少的血液；成分輸血。 n輸血相關性急性肺損傷輸血相關性急性肺損傷(非心源性肺水腫非心源性肺水腫 )1.病因：獻血者因多次妊娠或輸血，產生抗HLA和抗粒細胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發生抗原抗體反應。2.癥狀和體征：輸血后16小時，突然發熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓、兩肺細濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤。 如輸血量不大或速度不快而發生酷似心衰伴急性肺水腫的表現，應懷疑本病。 3.治療：停止輸血并及時作對癥處理。4.預防：3次以上妊娠者盡量避免獻血。n輸血相關性移植物抗宿主病（輸血相關性移植物抗

13、宿主病（TAGVHD） 1.病因：發生于免疫系統嚴重缺陷或嚴重抑制的受血者。與輸注淋巴細胞數量有關；一級親屬間（父母與子女）輸血合并TAGVHD的危險性比非親屬間輸血高1121倍。漏診率高，療效差，病死率90。2.臨床表現：癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發熱和皮疹多見。輸血后 430天（平均21天），皮膚出現紅斑和細小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發熱、腹瀉、ALT升高，全血細胞減少，多死于嚴重感染。 3.預防：應用血液輻照儀（器）發射出的r射線照射血液，通過控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細胞。n輸血后紫癜（輸血后紫癜（PTP） 本病受血者多為妊娠過的婦女；

14、輸血后510天發病；病因是受血者體內有血小板特異性抗體（PIA1)。表現是血小板減少、發熱、皮膚瘀斑及其它部位出血。本病為自限性疾病，發病 510天后恢復；治療是類固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注；輸隨機供者血小板無效。n大量輸血時病理性出血：大量輸血時病理性出血：病因：1、低體溫(35)血小板功能和凝血因子活性出血。（最常見，最易被忽視）2、持續性低血壓和低灌注低血壓和低灌注持續30min1h組織缺氧和酸中毒凝血系統激活DIC。3、肝病凝血因子合成、纖溶亢進（抑制物合成）脾功能亢進，血小板4、大量失血并輸入大量庫血稀釋性血小板稀釋性凝血因子。 n輸血過程監測：輸血過程監測： 輸注的每袋血液，在以下階段應對患者的臨床表現、生命體征、出入量進行監測1.輸血開始前2.輸血開始時3.開始輸血后15分鐘，（此時應嚴密監測患者，以便發現副作用的早期癥狀）4.輸血過程中至少每小時檢測一次5.輸血結束后4小時 n輸血注意事項：輸血注意事項： 輸血速度應先慢后快，輸血前15分鐘30滴/min，若無不良反應，再根據病情和年齡調整輸注速度，一般情況為5-10ml/min,年老體弱、嬰幼兒及有心肺功能障礙者，1-2ml/min。 半小時內開始輸，應2小時內輸完；一般情況下輸血不必加溫； 輸血后將血袋保留24小時，以備出現意外時核查。 n發生輸血不良反應時的處理程序發生輸血