1、質量安全環保科二O一五年九月九月份典型事故案例分享一、“9.2”硫化氫中毒事故二、“9.7”物體打擊事故三、 “9.9”起重吊裝事故四、 “9.17”起重吊裝事故五、 “9.22”機械傷害事故提 綱一、“9.2”硫化氫中毒事故事故經過： 9月2日，某煉油廠二車間重油催化裂化裝置白班接班后，工段長姚某和操作工李某發現V-1107水封罐排氣口有溢水現象。10時10分，車間主任唐某會同姚某、當班班長張某到現場查找原因，三人均未佩戴正壓式呼吸器。“9.2”硫化氫中毒事故 唐某、張某在地面檢查V1106罐的水封罐V-1107，姚某上到V-1106罐頂檢查，在罐頂走動大約十幾秒后，說臭味大，所攜帶硫化氫報

2、警儀報警，同時身體搖晃出現中毒癥狀。唐某和張某立即呼叫姚某下來。張某立即回到操作室取空氣呼吸器。唐某在未佩戴呼吸器的情況下上罐施救，在爬到籠梯約2米處，因吸入硫化氫氣體，從籠梯跌落至地面，安全帽散落一旁。張某回到V-1106儲罐時，發現唐某暈倒在籠梯處地面，姚某暈趴在罐頂護欄上。經搶救，姚某死亡，唐某傷情得到控制。“9.2”硫化氫中毒事故原因分析： （一）直接原因：姚某在對V-1106儲罐罐頂進行檢查時，因走動踩踏外力作用致使腐蝕嚴重的罐頂修補處破裂，硫化氫從破裂處泄露溢出，導致兩人硫化氫中毒。“9.2”硫化氫中毒事故 （二）間接原因 1.姚某和唐某自我保護意識不強，在處理脫硫單元異常情況時，

3、未按規定佩戴正壓式呼吸器；在姚某中毒后，施救方法不當，造成事故后果擴大。 2.脫硫單元處理能力不足，超負荷運行，造成液化氣產品和干氣中硫化氫含量超標，且硫化氫隨著夏季環境溫度升高，緩慢解析至罐頂部，造成聚積。 3.V-1106罐在設計中未考慮到硫化氫腐蝕，在材料上選擇沒有選擇耐腐蝕材料，未考慮防腐措施，造成罐頂壁薄，強度下降。“9.2”硫化氫中毒事故“9.2”硫化氫中毒事故 （三）管理原因 1.培訓教育不到位。員工對硫化氫的相關知識掌握不夠，對上梯子過程中發現的異味，沒有引起足夠的警覺。 2.應急能力欠缺。當發生異常情況時，員工沒有采取任何防護措施，盲目施救，導致傷害的擴大。 3.設備管理存在

4、漏洞。 V-1106儲罐罐頂因走動踩踏外力作用致使腐蝕嚴重的罐頂修補處破裂，導致硫化氫泄漏，說明罐本身潛在的不安全隱患已長期存在，一直沒有被發現，并得到及時改進。二、“9.7”物體打擊事故事故經過： 9月7日，施工隊進行射孔作業。16：10射孔結束后，進行觀察作業。在觀察作業期間，帶班安全員帶領5人對現場修井機磨損比較嚴重的4條輪胎，進行更換內外胎輔助作業，輪胎輪輞仍使用原車輪輞。在更換完4條內外胎后，開始為新輪胎充氣，大約16：40左右，當最后一條輪胎的充氣壓力達到0.72MPa時，突然發生爆胎，在內胎氣流的沖擊下輪胎輪輞鎖圈飛出，擊中正在充氣的張某頭部，致其昏迷倒地。18：30，張某在送往

5、醫院途中死亡。“9.7”物體打擊事故原因分析： （一）直接原因：員工安全意識較為淡薄，對未從事過的工作沒有進行認真的思考，盲目組織作業，缺乏識別風險、規避風險的能力，站位不合理，輪胎內胎發生爆胎而輪輞鎖圈飛出時，導致直接擊打頭部造成事故。 “9.7”物體打擊事故“9.7”物體打擊事故 （二）間接原因 1.帶班干部對輔助工作安排不細，缺乏對輔助作業中潛在的作業風險識別意識，沒有針對性的安全措施和有效的安全管理，對輔助作業的重視不夠。 2.沒有認真落實屬地管理和直線管理責任，對日常更換輪胎、輪胎充氣等輔助性作業風險識別不到位，對輔助生產和零星作業的監管缺失。 （三）管理原因 1.在安全生產的監管上

6、存在缺位現象，只注重主體業務和重點工序的安全質量把關，錯誤的認為輔助生產安全風險較小，忽視了對輔助生產和零星作業的安全生產監管。 2.對新的作業項目沒有建立風險評價制度，導致作業的隨意性，給事故發生埋下了隱患。 “9.7”物體打擊事故現場模擬視頻 “9.7”物體打擊事故 （四）事故的啟示 1. 小事不等于風險就小，小事不重視也會引發大事故，要辯證看待大和小的關系，不因事小而忽為之，新工藝、瑣碎、輔助工作作業之前要先進行能力評估，不會干就不要干，切記蠻干、胡干。 2. 各級領導要按照公司合規管理要求，牢固樹立合規管理思想，做事要合規，把本職工作做好，公司的制度執行落實到位。 3. 各單位主要領導

7、要對本單位的小事通盤掌握，既要抓西瓜，也要抓芝麻，各班組要將班組內遇到的小事及時向領導匯報。 4. 發生各類險情事件要及時匯報，進行安全經驗分享，避免類似險情事件再次發生。“9.7”物體打擊事故三、“9.9”起重吊裝事故事故經過： 9月9日，某施工隊進行鉆前安裝作業。19時，當班班長徐某指揮吊車起吊，將節流管匯從卡車吊到預定位置，先將節流管匯一端與3“油管短節連接好后，準備進行井口四通法蘭與管線法蘭螺栓對孔連接，員工顧某、馮某在管線右側（靠修井機的一側，顧某右手放在四通絲桿護套上），吳某、劉某站在管線的左側扶管線，班長徐某在中間指揮，當班負責人李某站在節流管匯閘門右側扶閘門。班長徐某發現吳某擋

8、住了吊車視線，安排吳某到右側和顧某操作，吳某到右側的同時吊車拔桿擺動，節流管匯前竄，顧某右手小指被擠在四通閘門內側絲桿護套上，造成右手小指末節不完全斷裂的事故。“9.9”起重吊裝事故原因分析： （一）直接原因：吊裝安裝過程中，吊車拔桿突然擺動，導致截流管匯向前竄出，將顧某右手小拇指擠傷。 （二）間接原因 1.吊車司機楊某在吊起管匯對接法蘭過程中位置出現偏差，拔桿誤移動，致使管匯以較快速度向井口方向擺動。 2.吊裝指揮徐某在指揮吊裝作業時，安排進行交叉作業，既在指揮吊車進行吊裝操作，又在安排崗位人員移動，一定程度上造成吊車誤操作。“9.9”起重吊裝事故 3.員工顧某對具體工作的風險沒有識別到位，

9、沒有預測到法蘭對接偏差較大時，吊車拔桿移動向自身方向擺動的風險。 4.當班其余3名員工責任心不強，配合不到位，在吊裝作業過程中沒有進行相互提醒。 （三）管理原因 1.現場負責人李某對現場風險識別與危害因素的控制監督檢查不夠，現場安全監護不到位。 2.隊伍管理不嚴，操作規程沒有得到有效執行。“9.9”起重吊裝事故四、“9.17”物體打擊事故事故經過： 2004年9月17日，某鉆井隊在官井進行下油層套管作業。22時35分，套管下入第189根，向套管內灌泥漿，副隊長葛某某、技術員劉某某、大班司鉆趙某某、司鉆孫某某等 6 人上鉆臺接替上一組人員, 灌滿泥漿后開始繼續下套管。 22時50分, 第190根

10、套管提出小鼠洞后, 趙某某操作小絞車將第191根套管放入小鼠洞內，井口操作人員感覺第190根套管越來越傾斜，葛某某急忙抬頭，發現第190根套管向鉆臺坡道口方向倒下，隨即喊了一聲 “快跑”，井口操作人員馬上向鉆臺兩側躲閃。第190根套管在傾倒過程中，先砸在左側鉆桿盒的鉆桿立柱上，又砸在坡道左邊防護鏈樁左側，改變方向后，順著梯子滑落,砸中正在下“9.17”物體打擊事故梯子的副司鉆李某某頭部，李某某仰面躺在梯子轉角平臺處，副隊長葛某某等人發現李某某鼻子冒血, 立即組織人員將其送往大港油田南部醫院進行急救, 23時08 分到達醫院，由于急性顱腦損傷，搶救無效死亡。原因分析： （一）直接原因：在套管對扣

11、過程中，游車擺動較大，使得吊卡活門手柄與正入小鼠洞的油層套管的吊繩發生刮碰, 致使吊卡活門打開, 套管失去控制后傾倒。“9.17”物體打擊事故 （二）間接原因： 一是小絞車操作者趙某在套管公扣端進入鼠洞后，未觀察套管吊繩是否與井口上方其他物體存在刮碰； 二是當天下過雨，司鉆操作室上部天窗有一層水霧，導致司鉆看不清吊卡的安全狀況； 三是該鉆機使用的天車與游車大繩為順穿型，在游車提升與剎車時擺動較大； 四是吊卡設計存在缺陷，活門手柄在被刮碰的情況下容易被打開; 五是基層員工風險識別能力不足, 未識別出吊卡活門可能被附近吊繩掛開的風險, 鉆臺操作人員也未及時發現吊卡活門被打開。“9.17”物體打擊事

12、故五、“9.22”機械傷害事故“9.22”機械傷害事故事故經過： 2013年9月22日，川西鉆探公司50716隊采用3臺柴油機作動力進行鉆進作業。7:20，司助李某發現2#柴油機有油沫飛濺，立即報告當班司機羅某，羅某到機房確認后，通知鉆臺剎把操作人員（副司鉆）上提鉆具循環，停用2號柴油機。停車后羅某檢查發現2號柴油機高壓油泵回油管線堵塞漏油，于是進行整改，整改完成后羅某啟動2號柴油機并通知副司鉆恢復鉆進，并安排李某用毛巾清理飛濺的柴油。7:40，李某清理完底座上的柴油后，左手拿毛巾站起來準備清理柴油機調速器上的柴油時，毛巾被高速旋轉的風扇吸入并將李某左手手指帶進風扇護罩，造成左手小指和無名指受

13、傷。“9.22”機械傷害事故原因分析： （一）直接原因：李某左手上所拿毛巾被高速旋轉的風扇吸入并將李某左手小指和無名指帶進風扇護照，造成左手小指和無名指被風扇葉片絞傷。“9.22”機械傷害事故 （二）間接原因： 1.柴油機風扇護罩間隙過大。柴油機風扇網狀護罩環形圓條間隙在25-28mm之間，不符合機械固定式和活動式防護裝置設計與制造要求（GB/T8196-2003）中“防護手指通過的護網網眼開口寬度小于12.5mm”規定。 2.風險辨識能力不足。作業人員未識別到毛巾從運轉中的柴油機風扇附近經過時，可能存在被吸入的風險。 3.安全措施正對性差。柴油司機在安排工作時安全提示不具體，僅提示“注意風扇

14、”，措施針對性不強，缺乏操作性。 1.加強新工藝、新技術試驗及零星險雜作業的安全管理。 近期公司新工藝、新技術試驗及零星險雜作業較多，各相關單位要加強新工藝、新技術試驗的工藝安全分析，制定切實可行的風險控制措施，并落實到位；同時針對零星險雜作業，各單位要高度重視，吸取“9.7”物體打擊事故教訓，對于長期未從事的作業，或臨時輔助作業，要在現場開展作業前安全分析，對作業中潛在風險識別到位，制定相應的風險削減與控制措施，確保作業安全。 安 全 提 示 2. 加強特殊時段及作業許可制度的管理。 9月份，油田上產任務依然飽滿，是生產黃金時段，各單位要加強特殊時段和特殊危險作業的管理，嚴格執行特殊時段和惡

15、劣天氣安全管理規定與作業許可制度，作業前任務講清、風險講透、措施講明并且責任落實到人，切實做好風險防范措施。同時，國慶節日臨近，要加強節日期間生產組織受控管理，嚴格落實干部值班與跟班帶崗，嚴格執行作業現場責任劃分規定，特殊危險作業實行升級管理，確保節日期間生產平穩、安全、受控。 特種作業許可票適用于特定區域的系統、設備和指定的時間段，如果工作時間超出作業許可票規定的有效時限或工作地點，風險評估失效，應停止作業，重新辦理作業許可票。安 全 提 示 3. 換季安全教育和冬防措施要盡快落實。 9月份，天氣逐漸轉冷，“秋乏”也會影響到員工的工作狀態和精神面貌，要結合季節特點，以開展事故案例警示教育、作業前思考三分鐘等多種方式，加強員工的換季安全教育培訓，提升干部員工的安全防范意識和應急處置能力；同時，各單位要按照公司冬防工作的總體安排部署，提前制定好冬防保溫措施，積極開展冬防保溫工作的自查自改，及時聯系相關部門協調解決存在的問題，確保各項工作正常平穩入冬。安 全 提 示 4.