1、第一部分會員檔案表1、自然情況資料表嬰幼兒姓名：出生日期：年月日性別：父親姓名：手機(jī)：職業(yè)：學(xué)歷：母親姓名：手機(jī)：職業(yè)：學(xué)歷：家庭住址：郵政編碼：家庭電話：其他聯(lián)系人：聯(lián)系電話：2、嬰幼兒現(xiàn)狀調(diào)查孕期情況孕期：服用藥物被動吸煙營養(yǎng)狀況FB：口早產(chǎn)口足月口過產(chǎn)期出生：口目然廣口廣鉗口胎吸口窒息口剖腹廣胎位：口頭位口臀位口橫位出生體重：千克父母生產(chǎn)時(shí)年齡：父歲母_歲生長發(fā)育哺乳：口口人工口混合斷乳時(shí)間體格發(fā)育：口個(gè)月會抬頭口個(gè)月會翻身口個(gè)月會爬個(gè)月會坐口個(gè)月會走語百：個(gè)月會笑個(gè)月會說媽媽口個(gè)月會說話健康狀態(tài)：口甚佳口良好口普通口較差口甚差其他病史：無口腦炎口癲癇口心臟病口氣喘口過敏癥，具體過敏源口

2、肺結(jié)核口腦外傷史口小兒麻痹口抽風(fēng)史被動吸煙：口后無父母病史或家族遺傳病史啟蒙環(huán)境家庭簡況：口孩子與父母共同生活口單親（如離異或喪偶等）家庭口孩子與老人共同生活口父母再婚家庭其他人教養(yǎng)方式：父親：口民主型口專制型口溺愛型口其他口民主型口專制型口溺愛型口其他其他人:口民主型口專制型口溺愛型口其他教育態(tài)度：父母的教育態(tài)度和行為：口基本一致口不太一致口經(jīng)協(xié)商后達(dá)到一致口不一致在家庭中，誰通常是教育的主導(dǎo)者:口父親口母親口其他人你認(rèn)為，你對孩子的教目貝任心：口很強(qiáng)口強(qiáng)口一M口/、強(qiáng)你認(rèn)為，你對早教的了解程度：口很了解什Fj解口小太I(xiàn)解家庭氛圍：生活空間：口大口中小孩子在家最喜愛的人為什么孩子在家最怕的人

3、為什么家庭活動：家長經(jīng)常和孩子玩嗎？口時(shí)常口很少口偶爾口其他家里經(jīng)常邀請小朋友嗎？口時(shí)常口很少口偶爾口其他常與家人外出吃飯或游玩？口時(shí)常口很少口偶爾口其他家里時(shí)常請客或后客人來嗎?口時(shí)常口很少口偶爾口其他第二部分嬰幼兒發(fā)展評估1、測評記錄體格發(fā)育:姓名：李家豪性別：男生日：2005-5-9測評日期：2006-6-3身高體重頭圍胸圍牙齒前因智力發(fā)育:月齡組1011項(xiàng)目大運(yùn)動46()拉欄站起51()獨(dú)站片刻精細(xì)動作47()拇食指動作熟練52()打開包方木的紙適應(yīng)能力48()拿掉扣方木的杯子玩方木53()方木放入杯中語言49()模仿發(fā)語聲54()有意識地發(fā)一個(gè)音社交行為50()懂得常見人及物的名稱55()懂得“不”月齡組項(xiàng)目12A15大運(yùn)動56()獨(dú)站穩(wěn)61()獨(dú)走自如精細(xì)動作57()全掌握筆留筆道62()從瓶中拿出小丸適應(yīng)能力58()蓋瓶蓋63()翻書兩次語百59()要東四知道給64()會指眼耳鼻、口手社交行為60()芽衣知配行65()會脫襪子月齡組項(xiàng)目18大運(yùn)動66()扔球無力向精細(xì)動作67()模仿畫道道適應(yīng)能力68()方木搭局四塊語言69()說10個(gè)字音社交行為70()白天會控制大小便2、測評結(jié)果姓名：性別：年齡：編號:內(nèi)容評估描述體身高：厘米格體重：一公斤發(fā)胸圍：厘米育頭圍：厘米牙四：顆前國：人動作：_分精細(xì)