1、附件1安徽省城鄉自建房屋安全專項整治工作臺賬單位（蓋章）： 時間：序號市產權人/使用人姓名身份證號建設年代房屋用途結構類型房屋安全隱患類型安全鑒定等級（A級、B級、C級、D級、未鑒定）整治計劃情況備注縣（市、區）街道（鎮、鄉）社區（行政村）房屋結構安全隱患地質災害安全隱患使用安全隱患備注：1.統計范圍：經排查初步判定為有安全隱患房屋。2.建設年代：1980年及以前、1981-1990年、1991-2000年、2001-2010年、2011年以后。3.房屋用途：餐飲飯店、民宿賓館、超市、農資店、棋牌室、浴室、民辦幼兒園、私人診所、手工作坊、生產加工場所、倉儲物流、影院、養老服務、自住、其他。4.

2、結構類型：磚石結構（預制板）、磚石結構（非預制板）、土木結構、混凝土結構、鋼結構、混雜結構、其他。5.地址災害安全隱患：人工斜坡、自然斜坡、危巖、泥石流溝、其他。6.房屋結構安全隱患：填報存在風險的結構部位，包括墻體、梁柱、地基、屋面、樓板、其他。7.使用安全隱患：消防、倉儲等。 1 附件2安徽省城鄉自建房屋調查登記表第一部分：基本信息1.1產權性質個人戶主姓名身份證號村集體 政府 國有企業 民營企業 其他產權單位1.2建筑名稱1.3建筑地址市縣（市、區）街道（鎮、鄉）社區（行政村）小區（村民小組）號 棟1.4房屋用途公共建筑 經營用房屋自住1.4.1公共建筑居委會（村委會） 衛生服務站 文體

3、綜合類 幼兒園 學校養老院 公共浴廁 基礎設施建筑 其它（）1.5建筑層數地上 層，地下層1.6建筑面積平方米1.7建筑總高度米1.8建成時間1.9設計方式¨采用專業設計或標準圖集¨未采用專業設計或標準圖集1.10施工方式¨專業建筑工匠或有資質的施工隊伍施工¨非專業建筑工匠或有資質的施工隊伍施工1.11結構類型磚（砌塊）混 混凝土結構 輕鋼（鋼）裝配式 混凝土裝配式磚木 土木 石木 木結構 混雜結構（磚/砌塊/土/石）其他（）第二部分：使用情況3.1是否進行改造是 否3.2改造時間3.3是否進行抗震加固是 否3.4抗震加固時間抗震構造措施：基礎地圈梁構造柱 圈梁現澆鋼筋混凝土樓、屋蓋 木樓、屋蓋房屋橫墻間距不大于三開間門窗間墻寬度不小于900mm木屋蓋設有剪刀撐 木屋蓋與墻體有拉結措施 ¨不能判定3.5有無明顯裂縫、變形、傾斜等有 無第三部分：初步結論結論¨無安全隱患¨存在安全隱患¨需要進一步鑒定信息采集人或者單位日期第四部分：安全鑒定及整治情況5.1安全專業鑒定5.1.1鑒定年份年5.1.2鑒定結論安全不安全A級B級C級D級5.2整治情況已告知產權人已整治計劃半年內整治無整治計劃整治情況填報單位（公章）安全專業鑒定單位（公章）各市、省安委會各有關成員單位于6月