1、醫療糾紛預防和處理條例與醫療事故處理條例并行的思考成都醫學會龔懷宇2018.9.29兩個條例的出臺及歷史變遷從醫療管理角度看兩個條例的要求從醫療鑒定角度看新要求醫療糾紛預防0101020203030404CONTENT目錄0505江蘇省醫療糾紛處理實踐經驗分享 PART 01兩個條例的出臺及歷史變遷0102032002年9月1日，國務院公布醫療事故處理條例，替代15年前公布的辦法1987年6月29日，國務院發布醫療事故處理辦法2018年7月31日，國務院頒布醫療糾紛預防和處理條例兩個條例的出臺及歷史變遷 2018年10月1日，由國務院常務會議審議通過的醫療糾紛預防和處理條例將正式施行。 它被視

2、為國務院頒布的首部專門針對行業糾紛的行政法規。值得關注的是，新條例不僅沒有廢止16年前的醫療事故處理條例，而且在第五十五條中規定，對診療活動中醫療事故的行政調查處理，依照醫療事故處理條例的相關規定執行。 由此可見，醫療事故處理條例與新條例將并行實施，目前兩部條例都屬現行有效法規。前者更關注醫療糾紛，后者主要用于行政監管。兩個條例的出臺及歷史變遷PART 02從醫療管理角度看兩個條例的要求 兩部條例部分內容存在的不同規定，將按照法律適用中新法優于舊法的原則，醫療糾紛預防和處理條例中規定的內容將優先適用。 法律專家認為，事故條例本來應該是一部針對醫療衛生行業內部管理的行政法規，但2002年制定的時

3、候，卻把它“勉強地用到了民事賠償上”。事故條例雖然存在種種問題，但目前在衛生行政執法中仍起著難以替代的作用。從醫療管理角度看兩個條例的要求 事故條例規定，醫療機構一旦發生醫療事故，除了要對患者進行賠償之外，衛生行政部門還將對醫療機構和事故責任人作出相應的行政處罰，重者甚至可以吊銷醫生的醫師執業證書。相比民事賠償，這種行政處罰更具震懾力。如果廢止事故條例，意味著衛生行政部門對醫療機構和醫務人員缺少了一個執法依據。 醫療領域不能缺少行政監管，醫療糾紛完全按照民事來處理在一定程度上會助長醫療機構“用錢買太平”心理。 事故條例還起著與刑法“醫療事故罪”相對接的功能。一旦醫療事故這個概念取消，相關涉事人

4、員就和醫療事故罪這個罪名脫鉤。因為司法實踐中，只有行政機關認定構成醫療事故，檢察機關才能提起公訴。從醫療管理角度看兩個條例的要求首次明確媒體應客觀理性報道醫療糾紛篡改、偽造病歷資料法律責任加重“醫療事故的賠償” 更改為“醫療糾紛的調解” 醫療事故這個概念將會被醫療糾紛或醫療損害所替代， 處理變更為預防和處理。 過去，只要在醫院里死了人，人們就會說“某某醫院出了醫療事故”?，F在采用“醫療糾紛”的說法更科學，因為沒有經過鑒定，說是“事故”無依據。條例第八條:新聞媒體應當加強醫療衛生法律、法規和醫療衛生常識的宣傳，引導公眾理性對待醫療風險;報道醫療糾紛，應當遵守有關法律、法規的規定，恪守職業道德，做

5、到真實、客觀、公正。條例首次明確要求各類媒體擔負起真實、客觀、公正宣傳引導的社會職責，要求其告知公眾醫療風險的客觀存在，提高公眾風險意識，理性面對醫療風險所致的不良后果。讓媒體成為醫患矛盾的中間橋梁，建立起彼此的信任，為構建和諧醫患關系作出指引。生醫療意外，帶來的將是毀滅性的打擊。條例規定對涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的的行為加重了其對應的法律責任。對于直接負責的主管人員和其他直接責任人員，給予降低崗位等級或者撤職，對有關醫務人員責令暫停6個月以上1年以下執業活動;造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予開除的處分，對有關醫務人員吊銷執業證書;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

6、處罰人員范圍及處罰力度均有所擴大，并且條例將這條作為法律責任的第一條，可見國家立法對于篡改、偽造病歷資料的嚴重性進行了強調。為進一步保障患者的合法權益提供了有利保障。從醫療管理角度看兩個條例的要求預防條例的幾大特點13572468構成犯罪的，依法追究刑事責任未按規定制定和實施醫療質量安全管理制度開展具有較高醫療風險的診療活動，末提前預備應對方案防范突發風險拒絕為患者提供查閱、復制病歷資料服務未按規定封存、保管、啟封病歷資料和現場實物未按規定告知患者病情、醫療措施、醫療風險、替代醫療方案等未按規定填寫、保管病歷資料，或者未按規定補記搶救病歷未建立投訴接待制度、設置統一投訴管理部門或者配備專(兼)

7、職人員從醫療管理角度看兩個條例的要求9未按規定向衛生主管部門報告重大醫療糾紛其他未履行本條例規定義務的情形 預防條例的最大突破，是允許患者查閱、復制“屬于病歷的全部資料”，這一表述被認為將會診意見、病例討論記錄等“主觀病歷”納入從醫療管理角度看兩個條例的要求客觀病歷“客觀病歷”主要指病人病情的客觀記錄，包括病人門診病歷、住院志、化驗單、護理記錄等主觀病歷會診意見、病例討論記錄、死亡討論記錄等帶有醫生主觀判斷色彩的病歷則通常被歸為“主觀病歷”從醫療管理角度看兩個條例的要求 醫學界的一種觀點認為，允許患者查閱、復制主觀病歷，會導致醫生在病例討論中不敢講話。事故條例規定患者有權復制病歷資料但具體列舉

8、的均為客觀病歷。該條例雖未寫明患者不允許復制主觀病歷，且留有“國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料”的余地，但在現實中，醫療機構的普遍做法是，只允許患者查閱和復制客觀病歷，不允許患者查閱和復制主觀病歷。侵權責任法同樣未規定患者可以復印主觀病歷。從醫療管理角度看兩個條例的要求預防條例專門寫明，患者有權查閱、復制“屬于病歷的全部資料”這一表述被自然認為也將主觀病歷納入。這一突破是醫患雙方在醫療立法層面博弈數十年取得的成果。這一變化與近年來部分醫院主動向患者開放病歷的實踐有關。關注：國家最新的電子病歷要求關于進一步推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知（國衛辦醫發【2018】20號）納入

9、了醫療質量改善內容從醫療管理角度看兩個條例的要求電子病歷系統應用水平分級評價是對醫院信息化建設水平的綜合評價，2018版標準共劃分為8個等級，在盡量保持原標準可比性的同時增加數據質量（信息質量）考核維度具體化了原有評價功能中的檢查、檢驗、治療項目內容明確了身份識別、安全保密、實現臨床路徑管理、全流程醫療數據閉環管理、在業務處理過程中依據知識庫提供審核功能高級醫療決策支持區域醫療信息共享、整合健康信息等要求02保障醫療質量和安全01建立現代化醫院管理制度03提高醫療服務效率04改善群眾就醫體驗05加強醫療服務監管06促進智慧醫院發展從醫療管理角度看兩個條例的要求旨在通過科學評價，全面促進各醫療機

10、構提升醫療管理水平，確保在全國PART 03從醫療鑒定角度看新要求在處理醫療糾紛中，有時會出現這種情況醫院為了規避行政責任，會主動要求患方走司法鑒定程序，寧可多賠錢也不做醫療事故鑒定；而患方認為醫療界“護短”，也不想做醫療事故鑒定。這就造成了醫療事故鑒定存在醫患雙方都“不待見”的狀況。從醫療鑒定角度看新要求預防條例規定：醫學會出具虛假醫療損害鑒定意見的，由衛生行政部門予以處罰。這被認為首次通過立法將醫學會納入監管范疇。預防條例充分發揮了醫療糾紛人民調解委員會作為第三方機構的調解作用，對醫療糾紛調解工作作了進一步細化規定。對大量的醫療糾紛案件提供了解決路徑，為解約醫療糾紛案件的司法資源，快速解決

11、提供了法律支持。醫學會的醫療損害鑒定成為醫療糾紛處理程序中的法定鑒定方式，醫學會和司法鑒定機構均可進行醫療損害鑒定，委托人可以是醫患雙方共同委托，也可以由人民調解委員會委托。與現行的醫學會專家庫由衛生行政部門單獨設立，新條例規定的醫療損害鑒定專家庫由衛生、司法行政部門共同設立，且專家來源不受行政區域的限制，也不僅限于醫學和法醫學專業，體現了專家資源共享的原則從醫療鑒定角度看新要求醫療損害鑒定的具體管理辦法將由國務院衛生、司法行政部門共同制定。 新的醫療糾紛預防與處理條例從目前醫療糾紛處理的實踐出發，在各個方面完善了醫療糾紛的預防和處理機制 但也存在一些不足，例如對于醫療糾紛處理中關鍵的醫療損害

12、鑒定二元化的問題沒有解決，有待于今后出臺醫療損害鑒定管理辦法進一步明確。從醫療鑒定角度看新要求01OPTION02OPTION03OPTION關口前移，通過加強醫療質量安全管理，暢通醫患溝通渠道，從源頭上預防和減少糾紛平衡醫患雙方的權利和義務，維護雙方的合法權益充分發揮人民調解在解決醫療糾紛中的主渠道作用，倡導以柔性方式化解醫療糾紛，減少醫患對抗，促進醫患和諧。從醫療鑒定角度看新要求預防條例的出臺，把握了以下三點，為進一步建立和諧的醫患關系作了鋪墊PART 04醫療糾紛預防預防條例的頒布和實施，使醫療糾紛預防和處理邁上了法制化的軌道，初步解決了在以往預防和處理中的重點和難點問題，但醫療糾紛與預

13、防疾病和治療疾病一樣，重在預防，關口前移，應力爭做到“預防在先、發現在早，處置在小”醫療糾紛預防1政府層面：加大醫療衛生事業投入、完善醫療服務體系、優化醫療資源配置、提高醫療服務能力，為人民群眾提供安全、有效、便捷的醫療服務醫療糾紛預防重視醫療糾紛政府層面：加大醫療衛生事業投入、完善醫療服務體系、優化醫療資源置、提高醫療服務能力，為人民群眾提供安全、有效、便捷的醫療服務2衛生計生行政部門：建立醫療質量管理評估機制、激勵機制和約談機制、加強對醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查、及時查處醫療機構及醫務人員的違法違規行為、督促、指導醫療機構建立健全醫療糾紛預警機制和醫患協商溝通機制。 各醫療機構應高

14、度重視四川省、成都市醫療“三監管”成都市衛生行業監管系統：醫療機構、醫務人員、醫療行為、醫藥耗材、醫療保障、公共衛生110個監管指標 在系統中合理設置事前審批、事中監測和事后考核指標，開展持續 、常態化的監管，轉變現有“突出式”考核監管模式。 利用大數據分析，提高監控的實時性、高效性、精準性，促進各級醫療衛生機構規范化運行，提升全市醫療機構服務效能，為助力醫院現代管理，促進醫療質量任建新性提升貢獻新力量。 監管結果對醫療機構開放，促進醫療機構的參與度和能動性，改變醫院被動接受監管的局面，使得醫院能主動規范自身的醫療行為，減少違規行為的發生，改善醫療服務水平。 從發現問題、核實問題到處置問題，從

15、而改進服務，實現全程閉環管理。遵循部門和行業標準，做到監管有據、處罰有理。 數據留痕、過程追溯。保留原始數據，追溯機構、人員、時間，便于還原事件發生場景。醫療糾紛預防重視醫療糾紛成都市醫療行業綜合監管系統成都市醫療行業綜合監管系統6類類110個業務監管指標，涵蓋省醫療三監管全部指標個業務監管指標，涵蓋省醫療三監管全部指標醫療機構注冊醫療機構注冊醫療機構等級醫療機構等級醫療機構占地面積醫療機構占地面積醫療機構建筑面積醫療機構建筑面積固定資產固定資產床護比床護比限制性醫療技術情況限制性醫療技術情況藥品收入藥品收入萬元以上設備數量萬元以上設備數量萬元以上設備價值萬元以上設備價值醫療收入醫療收入醫師注

16、冊醫師注冊護士注冊護士注冊醫務人員資質醫務人員資質特殊級抗菌藥處方權特殊級抗菌藥處方權衛生技術人員統計衛生技術人員統計多點執業醫師工作日多點執業醫師工作日注冊多點執業醫師數注冊多點執業醫師數門診醫師日均擔負診療門診醫師日均擔負診療人次人次住院醫師日均擔負床日住院醫師日均擔負床日CTCT檢查陽性率檢查陽性率門診抗菌藥物使用率門診抗菌藥物使用率住院抗菌藥物使用率住院抗菌藥物使用率平均住院日平均住院日住院費用異常住院費用異常門急診人次門急診人次門診抗菌藥物處方門診抗菌藥物處方住院死亡率住院死亡率未經許可開展放射診療未經許可開展放射診療門急診人次門急診人次耗占比耗占比國產藥采購金額占比國產藥采購金額占

17、比基藥費率基藥費率陽光采購執行情況陽光采購執行情況醫保報銷人次醫保報銷人次醫保報銷費用醫保報銷費用門診醫保費用收入門診醫保費用收入住院醫保費用收入住院醫保費用收入醫保住院自付比例醫保住院自付比例電子健康檔案建檔率電子健康檔案建檔率0606歲兒童健康管理率歲兒童健康管理率老年人中醫藥健康管理率老年人中醫藥健康管理率老年人健康管理率老年人健康管理率高血壓規范管理率高血壓規范管理率糖尿病規范管理率糖尿病規范管理率高血壓管理人群血壓控制高血壓管理人群血壓控制滿意率滿意率糖尿病管理人群血糖控制糖尿病管理人群血糖控制滿意率滿意率醫療機構醫療機構（44個）個）醫務人員醫務人員（19個）個）醫療行為醫療行為（

18、31個）個）醫藥耗材醫藥耗材（3個）個）醫療保障醫療保障（5個）個）公共衛生公共衛生（8個）個）開展年度醫學科技獎評審醫療事故技術鑒定辦公室（職業病鑒定、預防接種異常反應鑒定等）成都醫學會積極助力于為衛生計生行政管理提供技術支撐，承接政府轉移職能工作：行政審批專家現場技術審查、醫療服務質量檢查、醫院等級評審等 醫療糾紛預防行業協會和學會：加強行業自律、弘揚醫德醫風、協助衛生計生行政部門開展醫療質量檢查等工作，引導和促進醫療機構提高醫療質量和服務水平。34成都醫學會承接的支付轉移職能工作：行政審批專家現場審查、醫療服務質量檢查、醫院等級評審成都市醫師協會：首屆醫師節表彰認真學習：醫療糾紛預防與處

19、理條例國家衛健委關于做好貫徹實施工作的通知精神嚴格執行2018年醫療質量安全核心制度要點醫療糾紛預防重視醫療糾紛建立健全醫患溝通、投訴管理制度，改善患者舉報投訴渠道，有條件的機構加強醫患中心建設建立和完善醫療質量管理與控制工作機制，加強重點環節和重點部門質量監管，保證各項制度執行到位，促進醫療質量持續改進，保證醫療安全充分尊重患者的知情同意權，向患者和親屬如實告知病情、醫療措施、醫療費用等情況，并及時解答其咨詢，需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，取得其書面同意各醫療機構堅持“以病人為中心”的服務理念，努力改善醫療服務嚴格執行藥品、醫療服務項目價格管理規定，全面實行價格公示、費用結算清單等制度 醫療機構應加強醫務人員法律、法規、規章等培訓，及職業道德教育。使醫務人員除了掌握復雜的醫療技術外，還了解紛繁復雜的法律法規，增強“證據意識”和“自我保護意識”。 在新員工入職培訓和繼續教育中，應加強病歷書寫規范、核心制度、醫患溝通能力和技巧、醫療損害責任法規等培訓，更好地規避醫療糾紛。醫療糾紛預防重視醫療糾紛醫療機構嚴格執行藥品、醫療服務項目價格管理規定，全面實行價格公示、費用結算清單等制度醫療糾紛預防重視醫療糾紛加強輿論宣傳：圍繞弘揚主旋律、傳播正能量、促進醫患關系和諧，建立與宣傳部門、網信部門和新媒體溝通協作