1、*股份有限公司調查表-法人股東一、被調查法人（或合伙企業）股東基本情況調查表法人名稱營業執照注冊號經營范圍法定代表人注冊資本（元）控股股東名稱實際控制人名稱是否為國有獨資公司國有資產產權占有登記證號是否依法有效存續根據公司法等法律、法規及公司章程的有關規定,是否有解散或終止的情形出現是否存在直接或間接投資或經營與公司存在相同或相似業務的其他企業的情形是否屬于私募投資基金管理人或私募投資基金，是否按照證券投資基金法、私募投資基金監督管理暫行辦法及私募投資基金管理人登記和基金備案辦法（試行）等相關規定履行了登記備案程序直接持有公司股份情況持股數量（股）持股比例（）抵押凍結情況間接持有公司股份情況（

2、另請提供間接持股結構圖作為本調查表附件）持有人名稱持股數量（股）（換算后）持股比例（）（換算后）抵押凍結情況填表人現任董事、監事、咼級管理人員組成董事監事高級管理人員所持有的公司股份是否為自身真實享有的股權是否存在以委托、信托等方式代他人持有公司股份和其他任何通過協議或安排而存在他人利益的情形所持有的公司股份是否存在質押、保全、凍結及其他權利受限等情形，是否存在權屬糾紛或潛在糾紛與公司其他股東、公司現任董事、監事及高級管理人員是否存在關聯關系公司的股東、公司現任董事、監事及高級管理人員是否在填表人或填表人投資的企業任職是否存在尚未了結的或可預見的重大訴訟、仲裁及行政處罰案件是否存在根據公司法及

3、其他法律、法規或規范性文件的規定、公司章程不得作為有限公司或股份有限公司股東的情形與其他股東之間是否存在關聯關系或一致行動關系說明是否與他人簽訂轉讓、回購或質押所持公司股份的協議是否存在尚未了結的或可預見的重大訴訟、仲裁及行政處罰案件近三年，是否存在重大違法違規行為是否存在或曾存在下列情形：(1) 損害投資者合法權益和社會公共利益的重大違法行為；(2) 未經法定機關核準，擅自公開或者變相公開發行證券，或者有關違法行為雖然發生在三年前，但目前仍處于持續狀態的情形；(3) 違反有關工商、稅收、環保、質監、勞動、海關、礦業等管理的相關法律、法規而受到行政處罰；(4) 濫用股東權利損害公司或其他股東利

4、益，濫用公司法人獨立地位和股東有限責任損害公司債權人的利益；(5) 利用關聯關系損害公司利益；(6) 公司設立或增資后，抽逃出資；注：關聯關系可理解為投資參股關系或任職關系。參股：其股東身份一般以有工商登記記錄為準。代持的也予以說明。任職：擔任其董事、監事或高級管理人員。公司：指*股份有限公司，下同。二、對外投資或經營其他單位情況表（如無，請填無；如有，請填寫具體的公司名稱，如有更多，請另附表格）三、其他相關說明1. 本公司與公司的其他股東、公司董事、監事、高管是否存在關聯關系？如存在，請列明具體的關系。（關聯關系，包括但不限于投資其他股東單位或者在其他股東單位任職，與其他自然人股東公司董事、監事、高管存在直系近親屬關系）本公司保證在上表中所填列說明或承諾的事項均真實、準確、完整，如上表中所填列說明或承諾的事項發生變化，本公司將在24小時內書面通知公司。簽章：2015年月附件：1、本公司及本公司控股子公司現行有效營業執照、國稅、地稅稅務登記證復印件。2、本公司及本公司控股子公司現行有效公司章程。3、本公司及本公司控股子公司近二年及一期審計報告。4、本公司對外投資的股權結構圖（含孫公司）5、本公司國有資產監督管理部門關于同意公司整