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1、附件2： 編號： 第六屆全區優秀自制教具評選教師作品申報表自制教具名稱： 申 報 者： 申報者所在單位： 作品學科類別：請在確認的學科上劃“”小學語文（XYW） 小學數學（XSX） 小學科學（XKX） 小學綜合實踐活動（XZH）小學音樂（XYY） 小學美術（XMS） 小學體育（XTY） 語文（YW） 數學（SX） 科學（KX）物理（WL） 化學（HX） 生物（SW）綜合實踐（ZH） 地理（DL） 通用技術（TY）信息技術（XJ） 音樂（YY） 美術（MS） 體育（TY） 特教（TJ） 外語（WY） 其它（QT）教具評選的類別：請在確認的類別上劃“” 個人作品或合作作品 單位作品 小學作品 中學

2、作品 5A.申報者情況第一作者姓 名性別民族出生年月申報者免冠照片學 歷專業專業技術職務單位全名電話單位地址郵編家庭地址移動電話E-mail身份證號第二作者姓 名性別民族出生年月申報者免冠照片學歷專業專業技術職務單位全名電話單位地址郵編家庭住址移動電話E-mail身份證號第三作者姓 名性別民族出生年月申報者免冠照片學歷專業專業技術職務單位全名電話單位地址郵編家庭住址移動電話E-mail身份證號B、與申報相關的問題自制教具名稱制成日期專利情況申 請 號批準號申請人姓名批準日期（附專利批準證書復印件）申 請 日期論文發表情況登載論文的報刊名刊登日期登載論文的題目使用的主要材料及估價外協項目及估價自制教具介紹（可另附頁）教情學況中和使效用果提供的材料申報作品所 作品研究論文附件： 論文附錄（圖紙、圖表、調查問卷樣表等） 數據光盤或軟盤總計： 件。申報者確認事宜我（們）確認所有申報資料屬實。同意公開所申報技術資料（包括專利資料），并同意主辦單位在編寫相關出版物時采用。 申報者簽名： 年 月 日申單報位者的所意在見 學校蓋章學校校長（負責人）簽名： 年 月 日 市教育局意見該作品于 年 月 日在 年 第 屆 市自制教具評選活動被評為優秀作品 等獎。同意上報參加 年度全省自制教具評選活動。我們已要求該作品作者所在學校及其上

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