1、FengHu Dept. of Traumatic SurgeryHospital Affiliated to Xu Zhou Medical College第一頁，共三十五頁。一節(jié)、創(chuàng)傷性休克概述二節(jié)、失血量的估計和休克程度的分類三節(jié)、低血容量性休克的急救程序四節(jié)、容量復(fù)蘇(f s)原則和常用的復(fù)蘇(f s)液五節(jié)、復(fù)蘇的監(jiān)測容量(rngling)復(fù)蘇第二頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(f s)概述1731年：法國學(xué)者Henri首先提出19世紀中期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)的損害，導(dǎo)致生命機體的嚴重失調(diào)20世紀40年代：血容量和血管床容量間的矛盾，Cap灌流不足，生命細胞運輸系統(tǒng)的停頓20世紀70

2、80年代：脂質(zhì)代謝通過花生四烯酸代謝生成多種生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致細胞的損害第三頁，共三十五頁。容量(rngling)復(fù)蘇概述近2030年：代謝方面：早期過度通氣、深快呼吸，以代償酸和循環(huán)混亂；高血鉀癥；代酸；高血糖癥；負氮平衡 內(nèi)源性阿片肽： 抑制心血管功能、呼吸功能、免疫功能 氧自由基：生成(shn chn)增多（生成(shn chn)系統(tǒng)激活、損傷系統(tǒng)的再循環(huán)、內(nèi)源性清除系統(tǒng)的活力下降）近15年藥物治療研究：液體復(fù)蘇（輸血、輸液）是關(guān)鍵性措施，升壓藥物，強心，體液因子抑制劑，受體阻斷劑第四頁，共三十五頁。容量(rngling)復(fù)蘇概述創(chuàng)傷與失血性概念（略）微循環(huán)最新定義：直接參與組織細胞的物

3、質(zhì)、信息和能量(nngling)傳遞的血液、林把和組織液的流動。第五頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(f s)概述休克微循環(huán)變化(binhu)特征代償(di chn)期 失代償(di chn)期 難治期1.微動脈、前括約肌、 微靜脈收縮2.Cap.缺血缺氧3.直接通路及AV 吻合支開放1.血管平滑肌反應(yīng)性下降2.微血管的收縮逐漸消退3.微靜脈中WBC粘著、RBC聚集4.部分臟器中Cap.開放、血流淤滯1.血管反應(yīng)性進一步下降2.微血管麻痺擴張3.Cap.血流停止4.部分病人有微血栓形成只流不灌 只灌不流 不灌不流第六頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(f s)概述創(chuàng)傷與失血性休克(xik)臨床特點：5P征：皮膚

4、蒼白 pallor 冷汗 perspiration 虛脫 prostration 脈搏細弱 pulselessness 呼吸困難 pulmonary deficiency第七頁，共三十五頁。容量(rngling)復(fù)蘇 二節(jié)失血量的估計1、休克指數(shù)脈率 收縮壓 正常值為0.5左右 約為1時血容量喪失(sngsh)2030，約1000ml， 為2時血容量喪失3050,約2000ml2、收縮壓80mmHg以下時 失血達1500ml以上第八頁，共三十五頁。容量(rngling)復(fù)蘇 二節(jié)3、以下情況之一者，失血達1500ml以上：a.蒼白、口渴(ku k) b.頸外靜脈塌陷c.一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆

5、骨折d.快速輸平衡液1000ml，血壓不回升第九頁，共三十五頁。容量(rngling)復(fù)蘇 二節(jié)創(chuàng)傷(chungshng)和失血性休克程度的分類項目 前期 輕度(qn d) 中度 重度收縮壓 正常或偏高 8090 6080 60以下脈壓 30以上 2030 1020 010脈搏 100以下 100120 120以上 數(shù)不清休克指數(shù) 0.51 11.5 1.52 2以上失血量 750以下 7501500 15002500 2500以上失血量 血容量 15以下 1530 3040 45以上CVP 510 5上下 05 負數(shù)臨床表現(xiàn) 無癥狀冷汗、口渴、皮膚蒼白、情緒激動等呼吸急促、發(fā)紺、煩躁點頭呼吸

6、、昏迷皮膚冷第十頁，共三十五頁。容量(rngling)復(fù)蘇 三節(jié)低血容量(rngling)休克急救程序病情評估：意識障礙、皮膚濕冷口干、面色蒼白心律加快、脈搏(mib)細速、血壓下降、少尿或無尿氣道通暢、吸氧、快速輸液、生命體征檢測護理與監(jiān)測：快速輸液CVP監(jiān)測尿量、相關(guān)檢查、保暖創(chuàng)傷失血性 非創(chuàng)傷失血性 失血漿為主 失水為主 內(nèi)臟破裂、骨折、血管及軟組織損傷包扎止血固定上消化道出血、下消化道出血、肺出血、口鼻出血大面積燒傷嚴重腹瀉備血、輸液輸血、晶：膠為2：1或1：1快速輸液輸血漿動態(tài)監(jiān)測血氣和生命體征、根據(jù)輸液公式精確補液補液以晶體為主；動態(tài)監(jiān)測生化、血氣；根據(jù)情況止瀉；大便培養(yǎng)、應(yīng)用抗生

7、素原發(fā)病治療：手術(shù)或保守治療平臥頭偏一側(cè)；準備三腔管；五官科器械、鎮(zhèn)靜、止血藥、內(nèi)窺鏡應(yīng)用第十一頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(f s) 四節(jié)容量復(fù)蘇原則： 先晶后膠、先鹽后糖、見尿補鉀及三階段方案原則 目的： 恢復(fù)有的循環(huán)血量，疏通微循環(huán)，糾正體內(nèi)各液體間隙交換的紊亂，為組織器官充分(chngfn)的氧供創(chuàng)造必要的條件。 第十二頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(f s) 四節(jié)容量復(fù)蘇的三階段方案第一階段：活動性出血期（傷時到止血，約8小時） 主要特點：急性失血或失液 治療：平衡液或濃縮紅細胞復(fù)蘇，比例23：1；不主張(zhzhng)高滲液、全血及過多的膠體液 高滲液：增加有效血容量，升高血壓是以組織間隙液

8、、細胞內(nèi)液降低為代價，對組織細胞代謝不利。 全血及膠體溶液：一些小分子蛋白質(zhì)在第二階段進入組織間隙，引起過多的血管外液扣押，同時對后期復(fù)蘇不利。 葡萄糖液：創(chuàng)傷后的高血糖狀態(tài)，可以不補。第十三頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(f s) 四節(jié)第二階段：強制性細胞外扣押期（歷時(l sh)13天） 主要特點：Cap.通透性增加，大量體液進入組織間隙，出現(xiàn)水腫 體重增加。 治療：在心肺功能耐受下積極復(fù)蘇，維持足夠的有效血容量 不主張輸注過多的膠體液，特別是白蛋白，不主張用 利尿劑，尿少或無尿是關(guān)鍵是補液。第十四頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(f s) 四節(jié)第三階段：血管再充盈期 主要特點：機體機能(jnng)逐漸

9、恢復(fù)，大量組脂液回流如血管內(nèi) 治療：減慢輸液速度，減少輸液量，在心肺功能檢測 下用利尿劑 第十五頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(f s) 四節(jié)容量復(fù)蘇時機： 即刻復(fù)蘇（Immediately Resuscitation）： （傳統(tǒng)觀點）創(chuàng)傷或失血性休克立即液體復(fù)蘇， 應(yīng)用血管 活性物質(zhì)，盡快提升(tshng)血壓。 延遲復(fù)蘇（Delayed Resuscitation）： 對活動性出血休克者，徹底止血前，應(yīng)用少量 平衡液維持基本需要，手術(shù)止血后，在大量復(fù)蘇。第十六頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(f s) 四節(jié)補充液體的量： 失血量丟失的功能性細胞外液擴張的血管(xugun)內(nèi)容積 總量約為失血量的24倍

10、補充液體(yt)的速度： 先快后慢，依據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整第十七頁，共三十五頁。容量(rngling)復(fù)蘇 四節(jié)幾種晶體(jngt)、膠體液： 晶體液：（平衡液）乳酸鈉林格液，其中鈉130mmol/L 乳酸28mmol/L及碳酸氫根離子的濃度幾乎相同于細胞外液 作用：在于補充細胞外液 一般不超過15002000ml， 或者RBC壓積大于30時仍可用。 缺點：保持血容量效果差（2小時，80達到血管外）第十八頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(f s) 四節(jié)兩種平衡液的配伍：1.86乳酸鈉溶液和復(fù)方(ffng)氯化鈉溶液之比為1：21.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1：2第十九頁，共三十五頁。容量(rngli

11、ng)復(fù)蘇 四節(jié)膠體液： 常用有：羥乙基淀粉（706代血漿）、全血、血漿、低分子右旋糖酐等 維持(wich)血容量較晶體效果好 降低血粘度、減少RBC聚集、利于疏通微循環(huán) 復(fù)蓋血小板和血管壁，出血(ch xi)傾向 不超過1500ml 電解質(zhì)相似于血漿、含碳酸氫根粘度低于血漿、PH值中性 降低血粘度、疏通微循環(huán) 無凝血障礙 RBC壓積小于25或Hb小于60g/L應(yīng)補充全血或紅細胞第二十頁，共三十五頁。容量(rngling)復(fù)蘇 四節(jié)高滲液： 常用有7.5鹽水，安全劑量為4ml/Kg,效果(xiogu)快 適用于大血管輸入 可引起組織壞死、血栓形成、細胞脫水、血壓升高過快加重出血35鹽水，臨床上

12、常用，特別(tbi)在嚴重低鈉血癥時。第二十一頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(f s) 四節(jié)容量復(fù)蘇的輔助(fzh)治療： 糾正酸中毒：寧酸勿堿 補堿公式：5NaHCO3(ml)60-CO2CP(容積)2.24體重Kg0.3 首次用量為計算量的1213 應(yīng)用血管活性物質(zhì) 激素應(yīng)用 體位、休克褲等第二十二頁，共三十五頁。容量(rngling)復(fù)蘇 五節(jié)容量復(fù)蘇監(jiān)測內(nèi)容： 神志、皮膚、心率、脈搏、血壓、尿量、CVP、RBC壓積及特殊監(jiān)測（如：PAWP、心排出量、心臟指數(shù)、血氣分析等） 循環(huán)恢復(fù)(huf)良好指標： 尿量達到0.5mlKg/h或30ml/h以上； SBP大于100mmHg； 脈壓大于30m

13、mHg； CVP510cmH2O第二十三頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(f s) 五節(jié)第二十四頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(f s) 五節(jié)第二十五頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(f s) 五節(jié)第二十六頁，共三十五頁。中心靜脈壓中心靜脈壓血壓血壓原原 因因處理原則處理原則低低正常正常輕度容量不足輕度容量不足適當補液適當補液低低低低明顯容量不足明顯容量不足充分補液充分補液高高正常正常容量血管收縮容量血管收縮擴張血管擴張血管高高低低心功能不全心功能不全容量過多容量過多強心利尿擴血管強心利尿擴血管正常正常低低容量不足容量不足心功能不全心功能不全補液試驗補液試驗第二十七頁，共三十五頁。容量(rngling)復(fù)蘇 五節(jié)第二十八頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(f s) 五節(jié)第二十九頁，共三十五頁。容量(rngling)復(fù)蘇 五節(jié)第三十頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(f s) 五節(jié)第三十一頁，共三十五頁。容量(rngling)復(fù)蘇 五節(jié)第三十二頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇(f s) 五節(jié)第三十三頁，共三十五頁。謝 謝第三十四頁，共三十五