1、38380 0圈的基本情況圈的基本情況活動科室活動科室霍邱縣第一人民醫院霍邱縣第一人民醫院 婦科婦科圈圈 名名380圈圈成立時間成立時間2014年年12月月20日日圈圈 長長李艷李艷輔輔 導導 員員劉玉潔劉玉潔圈圈 員員管麗、鄧靜、劉小杰、鄭慧賢、陳敏、劉珊珊、何雪管麗、鄧靜、劉小杰、鄭慧賢、陳敏、劉珊珊、何雪圈會地點圈會地點 醫生辦醫生辦 護理站護理站活動時間活動時間2015年年1月月4日日2015年年4月月30日日會議頻率會議頻率每月兩次每月兩次平均圈會時間平均圈會時間30分鐘分鐘會議次數會議次數 8 次次出席率出席率 100 % 本圈共有本圈共有8 8人組成，根據個能力分工明確，制定職責

2、，各負其責。人組成，根據個能力分工明確，制定職責，各負其責。第一次圈會n 2014.12.20圈徽圈名的選定圈徽圈名的選定圈成員投票決定，每人最多圈成員投票決定，每人最多3票，最少票，最少1票。票。名名 稱稱圈員投票圈員投票選選 定定同心圈同心圈10守護圈守護圈10美小護圈美小護圈12380圈圈15雁行圈雁行圈9根據圈名設計圈徽（負責人：鄭慧賢、何雪）圈徽及涵義圈徽及涵義主主 題題 選選 定定圈成員投票決定，每人最多圈成員投票決定，每人最多4 4票，最少票，最少1 1票。票。問題點問題點 分析分析總分總分順序順序選定選定院政策院政策急迫性急迫性可行性可行性圈員能力圈員能力降低病房紅燈使用次數降

3、低病房紅燈使用次數20208 88 8101046464 4提高手衛生依從性提高手衛生依從性2 24 418182 28 82 20 090901 1提高護理病歷書寫正確率提高護理病歷書寫正確率1818161612129 955553 3加強垃圾分類處理加強垃圾分類處理14141616202015156 65 52 2主主 題題 選選 定定 理理 由由n 手衛生是預防和控制醫院感染最簡單、最經濟、最有效的因素。手衛生是預防和控制醫院感染最簡單、最經濟、最有效的因素。n 在醫療護理操作中，手污染是造成醫院感染的重要傳播途徑，通過院在醫療護理操作中，手污染是造成醫院感染的重要傳播途徑，通過院內洗手

4、可以減少內洗手可以減少30%30%的醫院感染。的醫院感染。n 手衛生能極大地減少醫院感染并降低感染的危險性。手衛生能極大地減少醫院感染并降低感染的危險性。n 追求追求“零感染零感染”是我們的終極目標。是我們的終極目標?；顒佑媱澅恚焊驶顒佑媱澅恚焊?特特 圖圖WHATWHENWHOHOWWHERE 月月 周周 項目項目1月月2月月3月月4月月負責人負責人品管工具品管工具活動地點活動地點23451234123412345主題選定頭腦風暴婦科病房計劃擬定劉小杰劉小杰甘特圖婦科病房現況把握何雪何雪查檢表婦科病房目標設定鄭慧賢鄭慧賢柱形圖婦科病房解 析劉珊珊劉珊珊魚骨圖婦科病房對策擬定頭腦風暴婦科病房實

5、施檢討李艷李艷推移圖婦科病房效果確認鄭慧賢鄭慧賢柱形圖婦科病房標準化陳敏陳敏流程圖婦科病房檢討改進何雪何雪查檢表婦科病房成果發表PPT演示婦科病房標 注表示計劃，表示計劃， 表示實施表示實施現現 狀狀 調調 查查婦科全體護理人員婦科全體護理人員2012015 5年年1 1月月1818日日2012015 5年年1 1月月2424日日采取觀察并記錄的方式對隨機抽取四采取觀察并記錄的方式對隨機抽取四天的天的199199人次在婦科進行醫療操作的人次在婦科進行醫療操作的護理人員進行調查并進行統計分析。護理人員進行調查并進行統計分析?，F現 狀狀 把把 握握時間時間護士護士 月月.日日調查人次調查人次執行執

6、行未執行未執行依從性依從性%1.1850173334%1.2049193038.8%1.2250232746%1.2450252550%合計合計1998411542.2%婦科手衛生現場考試評分表婦科手衛生現場考試評分表時間： 姓名： 合計：口述項目要求分值得分洗手的指征缺少一條扣1分5手消毒的指征5六步洗手法5洗手掌心相對、手指并攏、相互揉搓（內）按六步洗手法洗手各步驟均做，少做幾步則扣相應分值，認真揉搓15秒以上，不足15秒扣10分10掌心對指背沿指縫揉搓、交互進行（外）10掌心相對兩手交叉相互揉搓（夾）10兩手互握互搓指背（弓）10拇指在掌中轉動揉搓，交互進行（大）10指尖在掌中揉搓，交互

7、進行（立）10流動水下沖洗雙手，干手5其他充分揉搓雙手不做不得分5皂液均勻涂抹到整個手掌、手背、指縫不均勻扣2分5整個洗手過程1分鐘內完成超時扣3分5雙手指甲長度不超過指尖超過不得分5要因分析：要因分析： 冰冰 山山 圖圖 未設立獎懲制度未設立獎懲制度 搶救時來不及洗手搶救時來不及洗手 洗手設施配備不到位洗手設施配備不到位治標問題治標問題過渡問題過渡問題治本問題治本問題 手衛生意識淡薄手衛生意識淡薄洗手液造成皮膚粗糙洗手液造成皮膚粗糙 要要 因因 統統 計計n 199（總人數）（總人數）19942.2%（依從率）（依從率）115（未執行人數）（未執行人數）查檢查檢次序次序時時 間間月月.日日項

8、目項目合計合計洗手意識不強洗手意識不強洗手液造成皮洗手液造成皮膚粗糙膚粗糙洗手設施配備洗手設施配備不到位不到位搶救時來不搶救時來不及洗手及洗手未設立獎未設立獎懲制度懲制度其他其他11.1813934313321.2012942213031.2214722112741.24138211025合計合計523311973115每天平均次數每天平均次數138.252.752.251.750.7528.75累計百分比累計百分比45.22%73.91%83.49%91.3%97.4%100%改善重點：柏改善重點：柏 拉拉 圖圖圈能力計算圈能力計算n 注：圈能力一般在主要選定步驟中進行評價；注：圈能力一般在

9、主要選定步驟中進行評價； 評分方法：能自行解決（評分方法：能自行解決（5分），需要一個單位配合（分），需要一個單位配合（3分），需要多分），需要多個單位配合（個單位配合（1分）；每個圈員對圈能力均要打分；分）；每個圈員對圈能力均要打分； 各評價項目最后得分可以總分或平均分計算，保留小數點后兩位。各評價項目最后得分可以總分或平均分計算，保留小數點后兩位。圈能力：3.755100%=75.0%圈員圈員管麗管麗鄧靜鄧靜李艷李艷劉劉 小杰小杰鄭慧賢鄭慧賢陳敏陳敏劉珊珊劉珊珊何雪何雪合計分值合計分值分值分值5135353530平均分值平均分值308=3.75評分標準評分標準自行解決自行解決需一個單位配合

10、需一個單位配合需多個單位配合需多個單位配合參考分值參考分值5分分3分分1分分目標設定：柱目標設定：柱 形形 圖圖n 目標值目標值=現況值現況值現況值現況值改善重點改善重點圈能力圈能力 = 84 8473.91%75.0% 131提高提高47要因分析：要因分析： 魚魚 骨骨 圖圖環境方法工作因素人員怕傷手嫌麻煩認為戴手套可以代替洗手意識不強主管未明確要求培訓后考核不嚴格未設定獎懲制度洗手池少洗手池遠未配備干手物品忙碌時忽略步驟手消毒液不是觸手可及科室控制消耗搶救時來不及緊急情況下戴手套代替洗手監管不到位洗手設施不充足人手不足，工作繁忙未養成良好的洗手習慣成本影響科室獎金冬天洗手水涼對對 策策 擬

11、擬 定定評價方式：優評價方式：優5分，可分，可3分，差分，差1分；共分；共8人參加評分，總分人參加評分，總分120分，分，根據根據80/20法則，法則，100分以上為施行對策，共選定分以上為施行對策，共選定5個對策。個對策。問題 點主要因素對策措施評價總分采納提議人負責人執行時間對策編號地點經濟性可行性圈能力人員護士意識不強加大督導力度34202781鄭慧賢提示標語363735108劉珊珊劉珊珊 2.9-2.15病區洗手液造成皮膚粗糙更換洗手液牌子35293397劉珊珊科室備護手霜303635101鄧靜 鄧靜 2.9-2.15病區環境洗手設施配備不到位增加手衛生便利設施313836105鄭慧賢

12、鄭慧賢 2.9-2.15病區設質控人員專職檢查29332890劉小杰方法未設立獎懲制度每周公布檢查結果383034102何雪何雪 2.9-2.21病區實施質控記分24252675陳敏工作因素搶救時來不及洗手增人數減少工作量12111033何雪加強監督363236104劉小杰劉小杰 2.15-2.21病區工作人員互相提醒38342698李艷對對 策策 實實 施施（一）（一）對策一對策名稱提示標語主要原因護士意識不強改善前：1.未掌握或不遵守洗手的指征，注重自我保護，忽略對患者的保護。2.沒有養成習慣，嫌麻煩。對策內容：1. 2.對策實施：婦科護理人員負 責 人：劉珊珊實施時間：2月9日2月15日

13、實施地點：病區對策處置：1.經由效果確認該對策為有效對策，通過提示標語，減少了診療前不洗手的次數發生。2.上述規范列入優質護理服務常規內容。 對策效果確認： 診療前不洗 手的護理人員， 由培 訓前13人次/天，減少到3人次/天。 P D C A對對 策策 實實 施：施：（二）（二）對策二對策名稱科室備護手霜主要原因洗手液造成皮膚粗糙改善前：1.認為洗手液造成皮膚粗糙，不想洗手。2.嫌麻煩。對策內容：1.宣傳速干手消毒液里含護膚成分。2.科室備護手霜，必要時在秋冬季節配小袋護手霜，可人手一份。對策實施：婦科護理人員負 責 人：鄧靜實施時間：2月9日2月15日實施地點：病區對策處置：1.經由效果確

14、認該對策為有效對策，通過護手霜的配備，減少了不愿洗手的次數發生。2.上述規范列入科室規范化管理內容。 對策效果確認： 由培訓前8人次/天，減少到1人次/天。 P D C A對對 策策 實實 施：施：（三）（三）對策三對策名稱增加手衛生便利設施主要原因洗手設施配備不到位改善前：1.早上連續給多個患者輸液不洗手。2.沒有養成習慣。3.洗手設備不充足，距離病床遠。對策內容：1.每個病房門口配備速干手消，觸手可及。2.治療盤內配有便攜式速干手消毒液。對策實施：婦科護理人員負 責 人：鄭慧賢實施時間：2月9日2月15日實施地點：病區對策處置：1.經由效果確認該對策為有效對策，通過病房旁增設洗手設施，便攜

15、式速干手消，減少了連續接觸多個患者中間不洗手的次數發生。2.上述規范列入優質護理服務常規內容。 對策效果確認： 由培訓前3人次/天，減少到1 人次/天。 P D C A對對 策策 實實 施：施：（四）（四）對策四對策名稱每周公布檢查結果主要原因未設立獎懲制度改善前：1.自覺性不強，覺得一次不洗手沒關系，領導發現也不能怎樣。2.每次操作按規范執行的人員沒有得到認可和獎勵。對策內容：1.由質控小組進行培訓，并負責抽查。2.督查結果由質控小組統計分析并公布。3.護士長根據公布結果進行個別輔導或表揚。對策實施：婦科護理人員負 責 人：何雪實施時間：2月9日2月15日實施地點：病區對策處置：1.經由效果

16、確認該對策為有效對策，通過設立獎懲制度，減少了不洗手的件數發生。2.上述規范列入科室規范化管理內容。 對策效果確認： 不按洗手指征正規洗手的醫護人員，由培訓前2人次/天，減少到0人/天。P D C A對對 策策 實實 施：施：（五）（五）對策五對策名稱加強監督主要原因搶救時來不及洗手改善前：1.搶救時來不及洗手。2.緊急情況下省略步驟。3.戴手套代替洗手。對策內容：1.讓手消無處不在，隨時隨地可以洗手。2.早會、交班結束時強調，加深印象。3.廣告標語，隨處提醒。對策實施：婦科護理人員負 責 人：劉小杰實施時間：2月15日2月21日實施地點：病區 對策處置：1.經由效果確認該對策為有效對策，通過

17、加強監督、督導，增加手消數量減少了搶救時不洗手的件數發生。2.上述規范列入科室規范化管理內容。 對策效果確認： 搶救時不洗手的醫護人員，由培訓前 2人次/天，減少到0人/天。.P D C A效效 果果 確確 認認目標達標率：目標達標率： 改善前改善后改善前改善后目標達標率目標達標率=100% 目標值改善后目標值改善后84 180 =100%131180 195.9%進步率：進步率： 改善后改善前改善后改善前 進步率進步率=100%改善后改善后180 84 =100%180 53.3%改善改善 后后 統統 計計查檢查檢次序次序時時 間間月月.周周項目項目合計合計洗手意識不強洗手意識不強洗手液造成

18、皮洗手液造成皮膚粗糙膚粗糙洗手設施配備不到洗手設施配備不到位位搶救時來搶救時來不及洗手不及洗手未設立獎未設立獎懲制度懲制度其他其他14.241 12000724.3311000534.6211100544.72000002合計合計113410019每周期平均次數每周期平均次數2.750.7510.25004.75累計百分比累計百分比57.89%73.68%94.74%100%100%100%一周里選擇四個工作日，共抽查一周里選擇四個工作日，共抽查199人次，未執行洗手指征有人次，未執行洗手指征有19人次。人次。洗手依從率洗手依從率 199（總人次）（總人次）19（未執行人次）（未執行人次） /

19、 199100% 90.45%改善后：柏改善后：柏 拉拉 圖圖有形成果：改善前后柏拉圖對比有形成果：改善前后柏拉圖對比改善前柏拉圖改善前柏拉圖改善后柏拉圖改善后柏拉圖無無 形形 成成 果：雷達圖果：雷達圖編編號號評價評價項目項目活動前活動前活動后活動后成長成長值值總分總分平均分平均分總分總分平均分平均分1QCC手法手法101.25364.53.252團隊精神團隊精神182.25384.752.53參與度參與度202.53241.54溝通協調溝通協調141.75344.252.55活動信心活動信心222.75364.51.756思考能力思考能力101.25303.752.57責任心責任心202.

20、53241.58和諧度和諧度81283.52.5圈內圈內8人共同評分，每項分別為人共同評分，每項分別為5分、分、3分、分、1分，總分分，總分40分分無無 形形 成成 果果n 對患者而言：提高醫護人員洗手的依從性，可有效地預防對患者而言：提高醫護人員洗手的依從性，可有效地預防感染，促進患者的康復。感染，促進患者的康復。n 對同仁而言：從最基本的洗手做起，簡單可行并可以有效對同仁而言：從最基本的洗手做起，簡單可行并可以有效地預防院內感染。地預防院內感染。n 對院方而言：促進患者康復，減少住院天數，預防院內感對院方而言：促進患者康復，減少住院天數，預防院內感染，更大地增加醫院的社會效益同時也隱性地增

21、加經濟效染，更大地增加醫院的社會效益同時也隱性地增加經濟效益。益。標準化:洗手與衛生手消毒n 1 洗手與衛生手消毒應遵循以下原則：n a)當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。n b)手部沒有肉眼可見污染時， 宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。n 2 在下列情況下，醫務人員應根據 1的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：n a)直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。n b)接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。n c)穿脫隔離衣前后，摘手套后。n d)進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前

22、-n e)接觸患者周圍環境及物品后。n f)處理藥物或配餐前。標準化:洗手與衛生手消毒n 3 醫務人員在下列情況時應先洗手，然后進行衛生手消毒：n a) 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。n b) 直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。n 4 醫務人員衛生手消毒應遵循以下方法：n a）取適量的速干手消毒劑于掌心。n b）嚴格按照附錄A醫務人員洗手方法A.3揉搓的步驟進行揉搓。n c）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。標準化：標準化：醫務人員洗手標準操作規程醫務人員洗手標準操作規程（一）、定義（一）、定義n 洗手即醫務人員用肥皂

23、（皂液）和流動水，去除手部皮膚污垢和暫居洗手即醫務人員用肥皂（皂液）和流動水，去除手部皮膚污垢和暫居菌的過程。菌的過程。（二）、設施（二）、設施n 1.1.流動水。流動水。n 2.2.非手接觸式水龍頭開關。非手接觸式水龍頭開關。n 3.3.清潔劑：含護膚成分和使用一次性包裝。清潔劑：含護膚成分和使用一次性包裝。n 4.4.配備一次性干手紙。配備一次性干手紙。標準化：標準化：醫務人員洗手標準操作規程醫務人員洗手標準操作規程（三）、方法（三）、方法n 1 1 在流動水下，使雙手充分淋濕。在流動水下，使雙手充分淋濕。n 2 2 取適量肥皂取適量肥皂( (皂液皂液) )，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指

24、和指縫。，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。n 3 3 認真揉搓雙手至少認真揉搓雙手至少1515秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：指尖和指縫，具體揉搓步驟為：n 3.1 3.1 掌心相對，手指并攏，相互揉搓。見圖掌心相對，手指并攏，相互揉搓。見圖A.1A.1n 3.2 3.2 手心對于背沿指縫相互揉搓，交換進行。見圖手心對于背沿指縫相互揉搓，交換進行。見圖A.2A.2n 3.3 3.3 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。見圖掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。見圖A.3A.3n 3.4 3.4 彎曲手指使關節在另一手掌心旋

25、轉揉搓，交換進行。見圖彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。見圖A.4A.4n 3.5 3.5 右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。見圖右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。見圖 A.5 A.5n 3.6 3.6 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。見圖將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。見圖 A.6A.6n 4 4 在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。標準化：標準化：醫務人員洗手標準操作規程醫務人員洗手標準操作規程n （三）、方法（三）、方法標準化：標準化：醫務人員衛生手消毒標準操作規程醫務人員

26、衛生手消毒標準操作規程（一）、定義（一）、定義n 衛生手消毒即醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌衛生手消毒即醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。的過程。（二）、設施（二）、設施n 1. 速干手消毒劑應符合國家有關規定。速干手消毒劑應符合國家有關規定。n 2. 速干手消毒劑宜含護膚成分，無異味、無刺激性，醫務人員應有良速干手消毒劑宜含護膚成分，無異味、無刺激性，醫務人員應有良好的接受性。好的接受性。n 3. 速干手消毒劑宜使用一次性包裝。速干手消毒劑宜使用一次性包裝。（三）、方法（三）、方法n 1.取液：取足量速干手消毒劑于掌心。取液：取足量速干手消毒劑于掌心。n 2.涂抹：涂抹雙手，確保完全覆蓋所有皮膚。涂抹：涂抹雙手，確保完全覆蓋所有皮膚。n 3.揉搓：揉搓雙手直至徹底干燥。具體揉搓方法與洗手的具體揉搓步揉搓：揉搓雙手直至徹底干燥。具體揉搓方法與洗手的具體揉搓步驟相同。驟相同。檢討與改進活動項目活動項目優點優點今后努力方向今后努力方向主題選定主題選定手衛生是預防和控制醫院感染最簡手衛生是預防和控制醫院感染最簡單、最經濟、最有效的因素單、最經濟、最有效的因素