1、痛風診療規范一、病名中醫：痛風西醫：痛風二、定義痛風是一組嘌呤代謝紊亂所致的慢性疾病。臨床上以高尿酸血癥伴痛風性急性關節炎反復發作、痛風石沉積、痛風性慢性關節炎和關節畸形、腎小球和腎小管等實質性病變和尿酸結石形成為特點。本病以中年人為最多見，4050歲是發病的高峰。男性發病率多于女性，男女之比例約為20：1。三、診斷標準(一)、中醫診斷標準：1、參照中華人民共和國中醫藥行業標準中醫病證診斷療效標準（ZY/T001.1-94）2、中醫診斷要點：（1）多以多個趾指關節，卒然紅腫疼痛，逐漸疼痛劇如虎咬，晝輕夜甚，反復發作。可伴發熱，頭痛等癥。（2）多見于中年老年男子，可有痛風家族史。常因勞累，暴飲暴

2、食，吃高嘌呤食品，飲酒及外感風寒等誘發。（3）初起可單關節發病，以第一跖趾關節多見。繼則足踝、跟、手指和其他小關節，出現紅腫熱痛，甚則關節腔可有滲液。反復發作后，可伴有關節四周及耳廓、耳輪及趾、指骨間出現“塊瘰”（痛風石）3、中醫鑒別診斷： 痿癥：痛風是由風寒濕熱之邪流注肌腠經絡，痹阻經脈關節而致，而痿癥是肺胃肝腎等臟腑精氣受損，肢體筋脈失養所致；痛風以關節疼痛為主，而痿癥則為肢體力弱，無疼痛癥狀；痿癥是無力運動，痛風是因痛而影響活動；部分痿癥病初有肌肉萎縮，而痹癥是由于疼痛甚或關節僵直不能活動，日久廢而不用導致肌肉萎縮。故以上可資鑒別。(二)、西醫診斷標準：1、參照1977年美國風濕病學會（

3、ACR）的分類標準或1985年Holmes標準：1977年美國風濕病學會（ACR）的分類標準1、關節液中有特異的尿酸鹽結晶體，或2、用化學方法（murexide試驗）或偏振光顯微鏡觀察證實痛風石中含有尿酸鹽結晶，或3、具備以下12項(臨床、實驗室和X線表現)中6項(1)急性關節炎發作1次(2)炎癥反應在1天內達到高峰(3)單關節炎發作(4)可見關節發紅(5)第一跖趾關節疼痛或腫脹(6)單側第一跖趾關節受累(7)單側跗骨關節受累(8)可疑痛風石(9)高尿酸血癥(10)不對稱關節內腫脹（X線證實）(11)無骨侵蝕的骨皮質下囊腫（X線證實）(12)關節炎發作時關節液微生物培養陰性1985年Holme

4、s標準具備下列1條者1、滑液中的白細胞有吞噬尿酸鹽結晶的現象2、關節腔積液穿刺或結節活檢有大量尿酸鹽結晶3、有反復發作的急性單關節淡和無癥狀間歇期、高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有特效者2、西醫鑒別診斷(1)急性關節炎應與下列疾病相鑒別蜂窩織炎及丹毒：二者血尿酸不高，發熱畏寒、局部淋巴結腫大、白細胞增高等感染癥狀較突出，局部皮下組織明顯腫脹或沿毛細淋巴管分布，而疼痛不明顯。 化膿性關節炎及創傷性關節炎：前者全身中毒癥狀重，血尿酸水平不高，滑液中大量白細胞而無尿酸鹽結晶；后者有較重的創傷史，X線檢查可發現有骨關節損傷，而血尿酸水平不高。 假性痛風：多見于老年膝關節部位，可有類似發作，X線檢查可見軟骨

5、鈣化，偏振光顯微鏡下可發現滑液中特征性的二水焦磷酸鈣結晶，無高尿酸血癥。(2)慢性關節炎應與下列疾病鑒別類風濕性關節炎：多見于中年女性，呈慢性對稱性多關節炎，病情持續進展，類風濕因子有較高的陽性率，而血尿酸不高，類風濕結節不同于痛風石，無沙粒感及破潰。 骨腫瘤：除骨關節腫痛外，X射線下骨關節破壞明顯，但無急性關節炎及高尿酸血癥病史，必要時行活組織檢查可明確。 3、臨床表現： 痛風通常可分為無癥狀期、急性期、間歇期和慢性期。痛風在首次關節炎發作后，經過數周以至更久的無癥狀間歇期，出現第二次發作。其后，多數患者急性發作逐漸頻繁。若不及時治療，勢必出現關節和腎臟等組織、器官的慢性病變。 (一)、無癥

6、狀性高尿酸血癥 患者無臨床癥狀，只是血清尿酸水平增高，甚至可以持續終生不出現癥狀。也有幾年甚至十年以上才出現癥狀者。 (二)、關節病變 1急性期突然關節劇烈疼痛，一般發生在夜間，常犯下肢關節，以第一跖趾關節、趾間關節受累較多，其他依次是足背、踝、足跟、腕、手指等處的關節。局部紅腫灼熱，膚色黯紅或粉紅，壓痛明顯，關節活動受限，有的還不能站立或行走。疼痛于2448小時達到高峰，輕者幾小時內緩解，或持續12天。重者發作可持續幾天到數周，急性癥狀消退時關節上皮膚可反復脫屑。 2間歇期為反復急性發作之問的緩解狀態，多無任何不適或僅有輕微的關節癥狀，此期診斷必須依賴過去的急性關節炎發作病史及高尿酸血癥。急

7、性痛風性關節炎緩解后，常在一年內復發，復發頻率和程度個體差異較大。 3慢性期由急性發展而來，隨著急性發作次數的增多和病程的演進，尿酸鹽在關節內外和其他組織中的沉積逐漸加重，受累關節逐漸增多，關節炎癥也逐漸演變成為慢性，以致形成關節畸形。耳廓、跖趾、指間、指關節等處可見痛風石。 (三)、痛風石 痛風石由尿酸鈉沉積于組織所致。除中樞神經系統外，幾乎在所有組織中均可形成痛風石，但以關節軟骨周圍的組織中多見。痛風石是病程進入慢性的標志，通常發病10年左右可出現體表痛風石，好發部位以耳廓多見，其次為尺骨鷹嘴、膝關節囊和肌腱。少數見于指、掌、腳、眼瞼、鼻軟骨等。 (四)、腎臟病變 約2040痛風患者伴有腎

8、臟病變。常見有：尿酸鹽腎病：最初表現為夜尿增多、尿比重降低。累及腎小球后可有輕至中度蛋白尿，或鏡下血尿及白細胞增多。病程遷延、緩慢進展，若不予以治療，則在1020年后出現氮質血癥。尿酸性尿路結石：發生率為20一25，且與血尿酸水平呈正相關。出現結石的平均年齡為44歲左右，40患者尿路結石先于痛風性關節炎出現 4、輔助檢查： (1)、血尿酸測定 一般多采用尿酸酶法測定。我國男性為210-416UmoL/L(35-70mg/L)，女性為150-357Umol/L(25-60mg/L)。血尿酸高于416Umol/L(70mg/L)為高尿酸血癥。未經治療的患者急性發作期多數血清尿酸含量升高。 (2)、

9、急性發作期關節液檢查 急性痛風性關節炎發作時，腫脹關節腔內可有積液，以注射針抽取滑液檢查，具有極其重要的診斷意義。即使在無癥狀期，亦可在許多關節找到尿酸鈉結晶。約95以上的急性痛風性關節炎的關節滑液中可發現尿酸鹽結晶。在光學及偏振光顯微鏡下滑液或白細胞內可見針狀雙折光尿酸鹽結晶。急性痛風性關節炎滑液的白細胞數增高達到20 000100 000個mm3，以中性白細胞為主，外觀混濁。 (3)、痛風結石的活檢 痛風結節是圍繞尿酸鈉結晶的慢性異物肉芽腫，必須注意用無水乙醇固定，以免尿酸鈉溶解。穿刺或活檢痛風石內容物，對其含有的尿酸鹽予以鑒定，對本病的確診有意義，可視為診斷的“金標準”。 (4)、X線攝

10、片檢查 早期急性痛風關節炎期僅關節周圍軟組織腫脹，反復發作可見關節面或骨端皮質有透光性缺損陰影，呈穿鑿樣、蟲蝕樣、蜂窩狀或囊狀，病變周邊骨質密度正常或增生，界限清晰，有利于與其他關節病變鑒別。嚴重者出現脫位、骨折。四、中醫癥候分型1、濕熱蘊結證局部關節紅腫熱痛，發病急驟，病及一個或多個關節，多兼有發熱、惡風、口渴、煩悶不安或頭痛汗出，小便短黃，舌紅苔黃，或黃膩，脈弦滑數。 2、脾虛濕阻證無癥狀期，或僅有稍微的關節癥狀，或高尿酸血癥，或見身困乏怠，頭昏頭暈，腰膝酸痛，納食減少，脘腹脹悶，舌質淡胖或舌尖紅，苔白或黃厚膩，脈細或弦滑等。 3、寒濕痹阻證關節疼痛，腫脹不甚，局部不熱

11、，痛有定處，屈伸不利，或見皮下結節或痛風石，肌膚麻痹不仁，舌苔薄白或白膩，脈弦或濡緩。 4、痰瘀痹阻證關節疼痛反復發作，日久不愈，時輕時重，或呈刺痛，固定不移，關節腫大，甚至強直畸形，屈伸不利，皮下結節，或皮色紫暗，脈弦或沉澀。五、治療方案(一)、基礎治療1、急性發作期要臥床休息，抬高患肢，留意保護受累關節。 2、低嘌呤飲食，禁酒限煙。3、飲足夠的水，每日2000ml以上。(二)中醫治療1、辨證論治以中醫辨證辨病施治為原則，采用中藥內服和外治法相結合的綜合治療方法。中藥內服以“治痹當從脾、腎、血論治”的學術理論為指導，以“健脾補腎通絡活血法”為基本大法。痛風急性期，多屬風濕熱痹和濕熱

12、痹范疇。應從清熱通絡、祛風除濕著眼，以阻止病情發展。若發展到慢性期階段，又需針對兼夾痰濁、血瘀者，隨證參用化痰泄濁，祛瘀通絡之法。同時根據陰陽氣血的虛衰，注意培本，補養氣血，調補脾腎。外治法以“以疏治痛，祛痛致疏”為理論指導，以電針、艾灸、中藥塌漬、中藥封包、中藥熏洗等為基本外治法。2、中醫內治法2.1、濕熱蘊結證治法：清熱利濕，通絡止痛。 、三妙散合當歸拈痛湯加減。 炒蒼術15g 川黃柏15g 川牛膝15g 茵陳15g 羌活10g 獨活10g 全當歸15g 川芎10g 虎杖15g 防風10g 土茯苓10g 萆薢15g 澤瀉10g 加減：可選加利尿除濕之品，如豬苓、澤瀉、車前子、防己、滑石之類

13、；選加健脾化濁之品，如苡仁、土茯苓、金錢草之類；熱盛者，選加忍冬藤、連翹、黃柏之類；陰津耗傷者，選加生地、玄參、麥冬之類；腫痛較甚者，選加乳香、沒藥、秦艽、絡石藤、海桐皮、桑枝、地龍、全蝎之類；關節周圍有紅斑者，選加生地、丹皮、赤芍之類；下肢痛甚，可選加牛膝、木瓜、獨活之類；上肢痛甚可選加羌活、威靈仙、姜黃之類。用法與用量：上藥水煎服，每日1劑，分2次口服。2.1.2、中成藥：(未服湯藥時選中成藥)選擇以下一種 濕熱痹片 一次6片，日3次口服。痛風定膠囊一次4粒，日3次口服。四妙丸一次6-9g，日2次口服。2.1.3、中成藥靜脈注射：選擇以下一種 丹參注射液20ml，加至0.9%氯化鈉注射液1

14、00ml，每日1次靜點。 丹紅注射液20ml，加至0.9%氯化鈉注射液100ml，每日1次靜點。 血栓通注射液0.3-0.45g，加至0.9%氯化鈉注射液100ml，每日1次靜點。 疏血通注射液6ml，加至5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化鈉注射液）250 ml 每日1次靜點。 療程均為兩周。 2.1.4、外治法：酌情選用清熱除濕、通絡止痛藥物；如加味金黃散，每日1-2 次，1周為1療程，可酌情應用1-2療程。 2.2、脾虛濕阻證治法：健脾利濕，益氣通絡 2.2.1、黃芪防已湯加減黃芪15g 防已10g 桂枝10g 細辛3g 當歸10g 獨活10g 羌活10g 白術10g 防風10g 淫羊藿10

15、g 苡仁10g 土茯苓10g 萆薢15g 甘草5g 。加減：皮下結節，可選用天南星、白芥子之類；關節疼痛甚者，可選加乳香、沒藥、延胡索；關節腫甚者，適當選加防己、土茯苓、滑石；關節久痛不已，可加全蝎、烏梢蛇、炮山甲；久病體虛，面色不華，神疲乏力，加黨參、黃芪。2.2.2、中成藥：(未服湯藥時選中成藥) 選擇以下一種。參苓白術丸一次6g，日3次口服。 補中益氣丸一次1袋（6克），日2 -3次口服。 益腎蠲痹丸一次8克，疼痛劇烈可加至12克，日三次飯后溫水送服。2.2.3、中成藥靜脈注射：選擇以下一種燈盞花注射液20mg，加至0.9%氯化鈉注射液100ml，每日1次靜點。 丹參注射液20ml，加至

16、0.9%氯化鈉注射液100ml，每日1次靜點。脈絡寧注射液1020ml，加入5葡萄糖注射液（或0.9氯化鈉 注射液）250ml中，每日1次靜點。 血栓通注射液0.3-0.45，加至0.9%氯化鈉注射液100ml，每日1次 靜點。疏血通注射液6ml，加至5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化鈉注射液） 250 ml，每日1次靜點。 療程均為兩周。 2.2.4、外治法：取關節疼痛部位，上敷止痛散，用遠紅外線燈照射20分鐘，每日1-2次，1周為1療程，可酌情應用1-2療程。 2.3、寒濕痹阻證治法：溫經散冷，除濕通絡2.3.1、烏頭湯加減制川烏5g 生麻黃5g 生黃芪10g 生白芍10g 蒼術10g 生白

17、術10g 羌活10g 姜黃10g 當歸10g 土茯苓10g 萆薢10g 甘草10g 加減：可參用風濕熱痹證型加利尿除濕之品和健脾化濁之品以及上、下肢引經藥。風邪偏勝者，可加重羌活、獨活、防風，或選加祛風通絡之品如海風藤、秦艽之類；寒邪偏勝者，可加大溫經散寒之品，如制草烏、制附子、細辛之類；濕邪偏勝者，可選加勝濕通絡之品，如防己、萆薜、川木瓜之類。對皮下結節或痛風石可選加祛痰、化石通絡之品，如天南星、金錢草、炮山甲之類。2.3.2、中成藥：(未服湯藥時選中成藥) 選擇以下一種寒濕痹片一次4片，日3次口服。 益腎蠲痹丸一次8克，疼痛劇烈可加至12克，日三次飯后溫水送服。2.3.3、中成藥靜脈注射：

18、選擇以下一種 燈盞花、丹參、脈絡寧、血栓通、疏血通注射液等。療程均為兩周。 2.3.4、外治法：酌情選用溫經散寒，除濕通絡藥物；如止痛散治療，取關節疼痛部位，上敷止痛散，用遠紅外線燈照射20分鐘，每日1-2次，1周為1療程，可酌情應用1-2療程。 2.4、痰瘀痹阻證治法：活血化瘀，化痰散結2.4.1、桃紅四物湯合當歸拈痛湯加減全當歸10g 川芎10g 赤芍10g 桃仁10g 茵陳10g 威靈仙10g 海風藤10g 豬苓10g 茯苓10g 金錢草10g 土茯苓15g 萆薢15g 加減：皮下結節，可選用天南星、白芥子之類；關節疼痛甚者，可選加乳香、沒藥、延胡索；關節腫甚者，適當選加防己、土茯苓、滑

19、石；關節久痛不已，可加全蝎、烏梢蛇、炮山甲；久病體虛，面色不華，神疲乏力，加黨參、黃芪。2.4.2、中成藥：(未服湯藥時選中成藥) 選擇以下一種瘀血痹片一次5片，日3次口服。益腎蠲痹丸一次8克，疼痛劇烈可加至12克，日三次飯后溫水送服。2.4.3、中成藥靜脈注射：選擇以下一種 燈盞花、丹參、脈絡寧、血栓通、疏血通注射液等，療程均為兩周。2.4.4、外治法：如清痹散，每日1-2次，1周為1療程，可酌情應用1-2療程。3、電針療法【取穴】主穴：足三里、陽陵泉、三陰交。配穴：寒凝重者加腎俞、關元；肝脾虧虛者加足三里、商丘；血瘀重者加膈俞、血海。【操作步驟】第一步：患者坐位，或俯伏坐位，穴位皮膚常規消

20、毒。第二步：取毫針在上述穴位依次進針，取毫針直刺或斜刺進針，進針深度2040mm。第三步：至所需深度后均行小幅度（幅度57mm）、較快頻率（100150次/分）提插捻轉，使針刺得氣，急性發作期用瀉法，緩解期用平補平瀉法。 第四步：根據病情選23組穴位接G68051型電針儀，選用脈沖連續波，頻率35HZ，強度以能引起明顯肌肉收縮而患者能忍受為度，在留針期間每隔10分鐘適當增加刺激強度。 第五步：留針30分鐘。 第六步：出針，壓迫針孔以防出血注意事項：應用針刺療法時應注意無菌操作；應用灸法治療時，注意預防皮膚燙傷；病變局部有皮膚損傷及潰瘍者，應避免使用此療法；伴腫瘤與結核病患者禁用針灸治療；有血液

21、病或出血傾向的患者應避免使用針刺療法。4、灸法 【治則】溫通氣血，舒經通絡。【處方】阿是穴 【操作】點燃艾條，垂直對準施術部位，約距皮膚2-3cm進行熏烤，使患者局部有溫熱而無灼痛為宜。一般每穴灸10-15min，至皮膚紅暈潮濕為度5、刺絡放血 【治則】活血祛瘀、通絡止痛。【處方】阿是穴 【操作】以75%酒精消毒后，用一次性皮膚針叩刺阿是穴，局部出血以3-5ml為宜。治療面保持清潔干爽，尤適用于痛風急性發作期。6、其他療法6.1、拔罐治療【治則】通絡止痛【處方】阿是穴【操作】以75%酒精消毒后，局部阿是穴治療，每次留罐5分鐘。熱證不宜采用。6.2、中頻脈沖電治療 【治則】活血化瘀、通絡止痛【操

22、作】采用中藥離子導入，每日1次。熱證不宜采用。(三)、西藥治療（根據腎功等情況酌情選擇）1、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）雙氯芬酸（扶他林）75 mg，每日1次口服。洛索洛芬（樂松）60 mg，每日3次口服。布洛芬0.4-0.6克，每日3次口服。塞來昔布（西樂葆）200mg，每日1-2次口服。尼美舒利（普威、力美松）100-200mg，每日1-2次口服。2、秋水仙堿本藥為有效治療急性發作的傳統藥物，0.5-1 mg，日三次口服。3、糖皮質激素通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。單關節或少關節的急性發作，可行關節腔抽液和注射長效糖皮質激素，以減少藥物的全身反應，但應排除合并感染

23、。對于多關節或嚴重的急性發作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質激素，如口服潑尼松每日20-30mg。為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。以上三類藥物均應見效后逐漸減停。急性發作期開始 進行降尿酸治療，已服用降尿酸藥物者發作時不需停用，以免引起血尿酸波動，延長發作時間或引起轉移性發作。4、碳酸氫鈉片以堿化尿液，0.5-1.0，口服，3次/天。定期監測尿PH值，使之保持在6.2-6.8之間。六、護理(一)、飲食護理保持理想體重，適當限制脂肪，限制食鹽攝入，禁酒限煙，低嘌呤飲食，通過健康教育使病人了解常見食物的酸堿性及嘌呤含量，使之能夠合理地安排日常飲食。(二)、

24、飲水護理要求病人多飲水，以增加尿量，促進尿酸排泄。適當飲水還可降低血液粘稠度。 1、飲水習慣：堅持每日飲一定量的水，不可平時不飲，臨時暴飲。2、飲水時間：不宜飯前半小時內和飽餐后立即飲大量的水，飲水最佳時間是兩餐之間及晚間和清晨。3、飲水與口渴：痛風病人應采取主動飲水的積極態度，不能等有口渴感時才飲水，因為口渴明顯時體內已處于缺水狀態，這是才飲水對促進尿酸排泄效果較差。4、飲茶：痛風病人可用飲茶代替白開水，但茶含有鞣酸，易和食物中的鐵相結合，形成不溶性沉淀物影響鐵的吸收。另外，茶中鞣酸尚可與某些蛋白質相結合，形成難以吸收的鞣酸蛋白，所以餐后立即飲茶會影響營養物質的吸收和易造成缺鐵性貧血等，較好

25、的方法是餐后1h開始飲茶，且以淡茶為宜。(三)、中醫辨證施護1、對濕熱蘊結型痛風患者，應力戒煙酒，避免進食辛辣刺激食物，局部配合如意金黃散、芙黃膏等外敷；2、對寒濕痹阻型患者，在季節變化時注意調節飲食起居，避免風寒濕邪外侵，發作時可局部熱敷或中藥熏蒸；3、急性發作期，須嚴格臥床休息，并適當抬高患肢，以利血液回流，避免受累關節負重。直至疼痛緩解72h后開始適當輕微活動，促進新陳代謝和改善血液循環；4、間歇期，病人應注意鞋子的選擇，盡量穿柔軟舒適的鞋子，避免足部磨損造成感染。冬天避免受涼，室溫保持在2022，對年老體弱者應注意保暖。(四)、心理護理由于反復關節炎發作，常導致患者情緒焦慮不安，護理人

26、員要及時對患者進行心理安慰，解釋病情，幫助其了解痛風的病因及防治對策，增加配合治療的信心。(五)、健康教育1、節制飲食，控制高嘌呤食物，不食或少食。多飲水，避免暴飲暴食。節制煙酒、不宜喝大量濃茶或咖啡。2、積極減肥，減輕體重。避免饑餓療法，堅持適當的運動量。3、生活有規律，按時起居。注意勞逸結合，避免過度勞累、緊張與激動，保持心情舒暢，情緒平和。注意保暖和避寒，鞋襪寬松。4、在醫師指導下堅持服藥，以控制痛風急性及反復發作，維持血尿酸在正常范圍。不宜使用抑制尿酸排出的藥物：雙氫克尿噻、速尿。5、定期檢測血尿酸值，13個月檢測1次，以便調整用藥和防治心、腎尿酸性結石6、繼發性痛風的預防主要是積極治

27、療多發性骨髓瘤、慢性腎病等原發病。三、療效評價(一)、評價標準參照中華人民共和國中醫藥行業標準中醫病證診斷療效標準（ZY/T001.1-94），1994年中藥新藥臨床研究指導原則痛風相關療效評價標準進行療效評估。(二)、評價方法 癥狀積分分級量化指標：、關節腫脹積分：0分，無腫脹；1分，輕度腫脹，關節周圍凹陷輪廓微隆起；2分，中度腫脹，關節周圍凹陷消失與骨突平；3分，重度腫脹，高出骨突。、Budzyuski關節疼痛行為評分：0分，無疼痛；1分，有疼痛但可被輕易忽視；2分，有疼痛，無法忽視，不干擾日常生活；3分，有疼痛，無法忽視，干擾注意力；4分，有疼痛，無法忽視，所有日常活動都受影響，但能完成基本生理需求如進食和排便等；5分，存在劇烈疼痛，無法忽視，需休息或臥床休息。、累及部位：未累及任何關節為0分；累及2個關節為2分；累及2個以上關節為3分。、間歇時間：1年