1、濕熱類13節 概述 二 特點： 1、傳變較慢，病程較長，纏綿難 愈，病情復雜多變。 2、既有濕熱偏重的特征，又有傷 陰傷陽的不同轉化。 概述 三 治療： 以化濕清熱為主，并注意分解濕 熱，顧陰護陽。 第一節 濕 溫 一、概述 （一） 定義 濕溫是由濕熱病邪引起的、初起 以濕熱阻遏衛氣為特征的急性外感熱 病。 討論: 1、濕遏衛氣證表現： 身熱纏綿、惡寒少汗、頭重肢困、 胸悶脘痞、苔膩脈緩等。 2、好發季節： 多發于夏秋雨濕較盛，氣候炎熱 之季,全年均可發生. （二）沿革（二）沿革 1、濕溫病名首見于難經 “傷寒有五:有中風,有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病.” 2、傷寒雜病論以半夏瀉心湯為代 表

2、,辛開苦降、寒溫同用,對后世治療濕 溫有啟迪。 沿革 3、晉王叔和脈經首述濕溫的病因證治 病因:“嘗傷于濕，因而中喝，濕熱相搏” 主證:“兩脛逆冷，腹滿叉胸，頭目痛苦， 妄言”。 治法: “治在足太陰，不可發汗”。 4、朱肱類證活人書提出“白虎加 蒼術湯主之”為本病治療的主方。 5、劉河間提出“治濕之法，不利小 便，其治也。”創制天水散(六一散). 沿革 6、清葉天士溫熱論將溫病分為 風溫和濕溫兩大類別，并論述濕熱 為患的病理機制. 7、薛生白首撰濕溫專著專著濕熱病篇。 8、吳鞠通首立濕溫專病專病，確立其為獨 立病種。 （三）范圍 現代醫學傷寒、副傷寒、沙門氏菌屬 感染、鉤端螺旋體病、流行乙型

3、腦炎、 某 些腸道病毒感染、流感等季節，表現 類似濕溫可參考。 二 、 病因病機 （一）病因與發病 外因-濕熱病邪 內因-太陰脾土內傷 飽食困脾 過逸脾滯 久饑脾餒 勞倦脾乏等 發病發病-內外合邪內外合邪 薛生白：“太陰內傷，濕飲停聚，客 邪再至，內外相引，故病濕熱。” 吳鞠通：“內不能運水谷之濕，外復 感時令之濕”。 (二)病理 三個特征 病變中心-脾胃 主要病理變化-阻滯氣機、困阻清陽 基本病變-邪氣羈留氣分 初期病理 1 邪遏衛氣或 邪阻膜原 2 濕象偏重 薛生白：薛生白：“邪由上受，直趨中道，邪由上受，直趨中道， 故病多歸膜原。故病多歸膜原。”中期病理留戀氣分，脾胃為中心留戀氣分，脾胃

4、為中心 極期病理 氣分濕熱化燥傷陰可引動肝風，易損傷腸 絡， 出現閉竅，動風，動血等證，此與溫熱類 溫病病 機相類，但 以易腸絡損傷而致大便下 血為特征.濕熱化燥傷陰動風動風動血閉竅閉竅 后期病理 濕重熱輕-寒化傷陽，出現“濕勝陽微” 熱重濕輕-化燥化火傷陰，入營血，迫血 動血，甚出血過多氣隨血脫 脾胃虛弱-余邪未凈，胃氣未醒,脾虛不 運 濕熱困阻中焦濕 熱 蘊 毒濕熱釀痰蒙蔽心包 損傷陽氣寒 濕濕困中焦蒙上流下化 燥 傷 陰或動風動血深 入 營 血損 傷 腸 絡大 便 下 血蘊阻中焦化燥絡傷便血邪阻膜原太陰內傷氣分濕重于熱濕熱并重熱重于濕恢復期濕熱病邪邪遏衛氣初 四、辨證治療原則：四、辨證治

5、療原則： （一）辨析要點（一）辨析要點 1、辨清濕熱偏盛程度是關鍵。 著眼點 發熱、汗出、口渴、 二便、舌苔、 脈象。 2、辨別病位上下淺深 3 、 審證情虛實轉化（二）治療原則（二）治療原則1、總原則總原則 分解濕熱，濕去熱孤。分解濕熱，濕去熱孤。 吳塘：吳塘：“徒清熱則濕不退，徒去濕則熱愈熾徒清熱則濕不退，徒去濕則熱愈熾”。 2 祛濕方法祛濕方法 (1)根據濕熱偏重判斷祛濕清熱的主次根據濕熱偏重判斷祛濕清熱的主次 濕重熱輕濕重熱輕-苦溫芳化，燥運脾濕為主，苦溫芳化，燥運脾濕為主， 輔以苦寒清熱。輔以苦寒清熱。 濕熱并重濕熱并重-辛開苦降，化濕清熱并重辛開苦降，化濕清熱并重 熱重于濕熱重于濕

6、-清泄胃熱為主，清泄胃熱為主， 兼以苦溫燥濕。兼以苦溫燥濕。 祛濕方法 (2) 根據三焦部位選擇祛濕方法 濕郁上焦-宣肺化濕為主，酌加芳化。 濕阻中焦-溫運化濕為主，酌選苦溫、 辛開、芳香之品。 濕流下焦-淡滲利濕為主。 (三) 濕溫初起治禁“三禁三禁”-禁汗禁汗 禁下禁下 禁滋陰禁滋陰 吳鞠通： “汗之則神昏耳聾，甚則目暝不 欲言，下之則洞泄， 潤之則病深不 解。” 濕溫論治濕溫論治 1 1 邪遏衛氣邪遏衛氣-藿樸夏苓湯、三仁湯、雷氏宣疏表濕法藿樸夏苓湯、三仁湯、雷氏宣疏表濕法 2 2 邪阻膜原邪阻膜原-雷氏宣透膜原法雷氏宣透膜原法 3 3 濕重熱輕困阻中焦濕重熱輕困阻中焦-雷氏芳香化濁法合

7、三仁湯雷氏芳香化濁法合三仁湯 4 4 濕熱并重困阻中焦濕熱并重困阻中焦-王氏連樸飲王氏連樸飲 5 5 熱重濕輕蘊阻中焦熱重濕輕蘊阻中焦-白虎加蒼術湯白虎加蒼術湯 6 6 濕熱蘊毒濕熱蘊毒-甘露消毒湯甘露消毒湯 7 7 濕熱釀痰蒙蔽心包濕熱釀痰蒙蔽心包-菖蒲郁金湯送服蘇合香丸或菖蒲郁金湯送服蘇合香丸或 至寶丹至寶丹 8 8 濕熱化燥絡傷便血濕熱化燥絡傷便血-犀角地黃湯合黃連解毒湯加味犀角地黃湯合黃連解毒湯加味 9 9 濕勝陽微濕勝陽微-薛氏扶陽逐濕湯薛氏扶陽逐濕湯 10 10 余邪留戀余邪留戀-薛氏五葉蘆根湯薛氏五葉蘆根湯 11 11 余邪留擾余邪留擾, ,氣陰兩傷氣陰兩傷-薛氏參麥湯薛氏參麥湯

8、身熱 微惡風寒頭脹，胸悶身重肢酸（二）沿革 清以前皆以暑兼濕立論清以前皆以暑兼濕立論 宋代陳無擇三因極一病證方論 “暑濕者，惡寒反熱，自汗，關節盡痛，頭目昏眩，手足倦怠，不自勝持，此并傷暑濕所致也。” “冒暑毒，加以著濕，或汗未干即浴，皆成暑濕。” 沿革 張元素張元素 : : “所發暑病多夾濕，宜滲泄之法，所發暑病多夾濕，宜滲泄之法， 以五以五 苓散為主方治之。苓散為主方治之。” 王倫王倫明醫雜著明醫雜著： “治暑之法，清心利小便最好。治暑之法，清心利小便最好。” 李梴醫學入門 “夏月，人多飲水食冷，治宜利濕，雜以消 導，祛暑宜香薷飲、黃連解毒湯、白虎湯，和中 宜大小承氣湯。” 清葉天士幼科要

9、略中強調“暑必兼濕暑必兼濕” 俞根初通俗傷寒論首立首立暑濕傷寒專節。 王孟英認為“暑多兼濕暑多兼濕” 。沿革沿革 沿革 何廉臣何廉臣重印名醫驗案類編列暑濕為專病重印名醫驗案類編列暑濕為專病 曹炳章曹炳章暑病證治要略暑病證治要略把暑濕分為十三把暑濕分為十三 癥，系統描述暑濕病因、證、脈治。癥，系統描述暑濕病因、證、脈治。 （三）范圍： 西醫學中夏季多發的上呼吸道感染、急性腸胃炎、鉤端螺旋體病、夏季熱以及部分流行性乙性腦炎可參照本病辯證論治。 二、病因病機： （一）病因與發病： 外因：暑濕病邪 內因：脾胃虛弱，元氣不足 盛暑之季，脾胃運化呆滯。 飲食不節，勞傷正氣，脾胃更虛。 （二）病機： 1、初

10、起肺先受病 病在上焦肺衛，氣失調暢， 外邪困肌膚，內邪阻肺絡。 葉天士：“暑濕傷氣，肺先受病，諸氣皆痹。” “暑濕皆客邪也，原無質，故初起頭 脹胸滿，但傷上焦氣分耳。” 外：外：邪困肌表內：肺絡受傷肺衛 病機 2、傳人氣分： （邪氣留連，病情纏綿，邪氣留連，病情纏綿，病變部位廣泛）病變部位廣泛） 壅滯肺絡 邪干腸胃 彌漫三焦 暑濕困阻中焦（多見） 3、暑熱夾濕內陷心營。（神志） 暑濕化燥損傷肺絡。（出血） 邪郁成毒 黃疸 4、后期暑濕耗傷肺陰，或暑濕傷氣證。 5、恢復期暑濕余邪蒙繞清竅。 暑濕病理特點 發病急驟，病勢纏綿。 既可邪留氣分，亦可內陷營血。 既有暑熱見證，又有濕邪郁阻的癥狀。 暑濕

11、病邪肺衛暑濕郁遏肌表暑濕郁蒸上焦暑濕內蘊，復感外邪（留戀）氣分 邪干胃腸 暑濕困阻中焦 暑濕彌漫三焦暑濕損傷氣陰暑濕傷氣營分 （余同其他溫病）暑熱挾濕內陷心營血分 暑傷肺絡（余同其他溫病）邪退正復 痊愈暑濕余邪 未凈邪盛正衰死亡三、診斷： 1、發病季節：夏末秋初。 2、起病急驟,初起暑濕郁阻肺衛為主。 3、臨床既有發熱、心煩、尿赤等暑熱內 盛證，又有身重、胸痞、苔膩等濕邪 內阻證。 4、病程中常有黃疸、出血見證。四、辨治原則： （一）辨析要點： 1、辨部位 2、辨吉兇 肺絡損傷咯血或暑濕化毒， 毒犯肝經，出現黃疸、神昏、 多處出血者屬于危重證候。（二）治則治法： 1 治則： 清暑熱，化濕濁，

12、調氣機，和脾胃。 2 治法 初起邪在肺衛初起邪在肺衛 清暑化濕,透表祛邪。 病在氣分病在氣分 暑濕干擾胃腸，清解暑熱，化氣利濕 困阻中焦，辛寒泄熱為主，兼化脾濕。 彌漫三焦，清化、宣通三焦暑濕 注意 暑濕郁阻，蒸迫肝膽而見黃疸，化燥傷 絡而見出血，此時除辨證論治外，尚應 及時予以對癥處理，控制病情發展。 伏 暑 一、概述（一）定義 伏暑是夏季受暑濕病邪，發于秋冬季節，初起以暑濕郁蒸氣分或熱熾營分為主要見證的急性外感熱病。 討論 1 伏暑屬于伏氣溫病。 2 初起證候特征 暑濕內蘊氣分：高熱、心煩口渴、脘痞 苔膩 暑熱內熾營分：高熱、煩躁。口干不甚 渴飲，舌絳苔少 3、發病季節：秋冬。 有晚發、伏

13、暑晚發、伏暑秋發、伏 暑傷寒、冬月伏暑之稱。 吳鞠通：“長夏受暑，過夏而發者，名 曰伏暑。霜未降而發者少輕，霜既 降而發者則重，冬日發者尤重。” （二）沿革 理論源于內經“夏傷于暑，秋必痎瘧。 ” 伏暑作為病因首見于太平惠民和劑局方 明王肯堂證治準繩確立病名，“暑邪久伏 而發者，名曰伏暑。”清代許多溫病學家設專章討論伏暑含義，病因病機、診治規律，使理論和治療日臻完善。 （三） 范圍 西醫學中秋冬季重型流感、流行性出血 熱、散發性腸炎等疾病與之相似，可按本 病辯證論治。 二、病因病機 （一）病因與發病 (主因） 暑濕或暑熱病邪 外因 （誘因）秋冬時令之邪誘發 內因 氣虛 夏季感受暑邪是否發病，決

14、定于正邪兩方面不病：正盛邪輕，邪不敵正則不病。即病：正虛邪重，或正盛邪實，則可感 邪即病，如即發暑溫或暑濕為新 感溫病，氣虛相對較強。不即病：氣虛較甚，不足以抗邪外出， 邪得以潛伏于內，不斷耗傷正 氣， 待秋冬寒涼之氣激發后發 病。討論1 為什么邪伏？ 正氣較弱，邪氣較微，正弱不能及時驅 邪外出，邪微而不能立即致病，邪正雙 方處于相對平衡，邪氣才得以伏藏而不 出現癥狀。討論 2 為什么秋冬發病? 至秋冬季節，陽氣內藏，腠理致密，所伏之邪無由外泄。但隨著時間的推移，體內伏邪不斷暗耗正氣，邪正雙方亦失去平衡，一旦秋冬時令之邪激惹體內陽氣，陽氣抗御之時，所伏之邪乘正氣無力制伏之機，亦隨之而起，遂發為

15、伏暑。討論3、某些年份多發，某些年份少見，可能歲運與邪盛、邪微之間存在某些關系，或有別的原因，有待進一步研究。（二）病理： 初期暑濕內郁氣分暑熱內熾營分時令之邪誘發衛氣同病衛營同病 暑濕病邪伏于“陽明之軀”，亦可隨人身之氣而變，化燥化火深入營分 中期病理 暑濕內蘊氣分暑濕內蘊氣分 郁阻少陽 困阻脾胃 與 胃腸積滯膠結于腸道暑濕化燥深入營血暑濕化燥深入營血 心營熱盛下移小腸 熱瘀交結內閉包絡 瘀熱蘊結下焦 后期病理 腎氣大傷，下元虧虛，固攝失職伏暑病理示意：暑濕病邪伏于氣分衛氣同病郁阻少陽郁阻脾胃暑濕夾滯阻于腸道秋冬時邪暑熱病邪營分痰熱蘊結下焦熱在心營，下移小腸熱閉心包，血絡瘀滯熱瘀氣脫衛營同病邪退正復痊愈腎氣虧損固攝失職 后遺癥（震顫癱 瘓）死亡夏日感受（三）診斷： 1、發病季節秋冬。 2、臨床表現為發病急驟，病勢纏綿， 病情較重，初起見證暑濕內蘊證或暑 熱內熾營分證。 3、嚴重可見陰傷尿閉或尿多失固的危 重證候。 四、辨證治療原則： （一）辨證要點： 首辨伏邪性質 次辨暑濕病邪郁發部位 再辨氣血陰陽狀態（二）治療原則：初起： 清暑化