1、提高對(duì)肺結(jié)核病的認(rèn)識(shí) 云南省第一人民醫(yī)院 翟凌云 肺結(jié)核是一古老而常見(jiàn)的疾病， 無(wú)論醫(yī)務(wù)人員或是普通老百姓都知道肺結(jié)核， 而且都認(rèn)為是一種不太可怕的疾病， 對(duì)其危害認(rèn)識(shí)不足， 因此對(duì)它的重視程度和警惕性都很差。 從肺結(jié)核的發(fā)病情況和影像學(xué)表現(xiàn)看，近幾年來(lái)變化很大， 尤其是本世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)的肺結(jié)核病流行趨勢(shì)十分嚴(yán)峻。影像學(xué)檢查對(duì)肺結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)、診斷、療效觀察都直接關(guān)系到肺結(jié)核病的防治，為此進(jìn)一步提高對(duì)肺結(jié)核病的認(rèn)識(shí)是非常必要的。 一、發(fā)病情況 據(jù)世界衛(wèi)生組織公告，全球每年新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人 800 萬(wàn)，死亡人數(shù)約 300 萬(wàn)。亞太地區(qū)平均每天感染結(jié)核者達(dá)數(shù)千人，死于肺結(jié)核者約 1000 人。我國(guó)現(xiàn)有

2、結(jié)核感染者 4 億多人，結(jié)核病患者500 萬(wàn)人，居世界第二位，每年死 于結(jié)核病者達(dá) 13 萬(wàn)人，高于歷史任何時(shí)期，成為傳染病的頭號(hào)殺手。 80%的結(jié)核病患者在農(nóng)村， 75%的結(jié)核病人發(fā)生在15-50 歲之間，其中 20 歲以上者居多。據(jù)云南省的報(bào)告我省現(xiàn)有結(jié)核病患者約 60萬(wàn)人，每年死于結(jié)核病者達(dá) 7000 人。每年新增結(jié)核病人近 5 萬(wàn)人。 1、初染：20 歲以后尚未感染過(guò)結(jié)核者不到 10%。 由于缺乏免疫力，易播散至全身，以胸內(nèi)淋巴結(jié)核和血行播散性結(jié)核多見(jiàn)；因過(guò)敏反應(yīng)低下，肺部病變壞死液化較少，故空洞少見(jiàn)。 2、再染：初次感染后再染，由于過(guò)敏反應(yīng)增強(qiáng)，病灶易產(chǎn)生壞死液化形成空洞，同時(shí)因免疫

3、力提高，病灶易為纖維組織修復(fù)，發(fā)展緩慢而局限，即使病變范圍廣泛，肺門和縱隔淋巴結(jié)通常無(wú)腫大，血行播散型結(jié)核較少見(jiàn)。 3、復(fù)燃：近年來(lái)我國(guó)結(jié)核病死灰復(fù)燃，疫情呈蔓延趨勢(shì)，出現(xiàn)“五多一高”的特點(diǎn)（感染、患病、死亡、耐藥、誤診率多、傳染性肺結(jié)核疫情高） 。為此，近幾年來(lái)我在部分結(jié)核病發(fā)病率高的地區(qū)加強(qiáng)了防治工作。 二、臨床與檢驗(yàn)： 臨床表現(xiàn)與感染結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體免疫力、變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)及病變的發(fā)展階段有關(guān)，有的為發(fā)病急、進(jìn)展快、類似肺炎； 也可無(wú)明顯的結(jié)核中毒癥狀， 甚至結(jié)核菌素試驗(yàn)和痰菌 陰性；也可僅表現(xiàn)為低熱、盜汗、食欲減退和消瘦等缺乏特征性。因此，造成結(jié)核病的誤診和漏診率增高。痰菌（涂、培

4、）是診斷肺結(jié)核病的可靠依據(jù)。結(jié)核菌素試驗(yàn)有助于小兒結(jié)核的診斷，結(jié)核抗體試驗(yàn)有一定參考價(jià)值。 三、病理與基本病變 結(jié)核桿菌侵入肺組織后發(fā)生一系列特異性的病理改變， 由于初染和再染結(jié)核的病理變化不同， 在病理演變過(guò)程中可隨機(jī)體免疫功能及抗癆治療而發(fā)生一些以某種基本病變?yōu)橹鞯挠跋駥W(xué)改變。 1、滲出性病變：系由炎性細(xì)胞和滲出液充盈肺泡和細(xì)支氣管所致。 病變?cè)诎l(fā)展過(guò)程中形態(tài)與范圍都具有多樣性，其變化可吸收、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、愈合或進(jìn)展、惡化。病灶可自行緩慢地吸收或經(jīng)治療后較快吸收，但較細(xì)菌性肺炎為 慢，且多殘留少許纖維化改變。 2、增殖性病變：由于滲出性病變?cè)缙诓晃?，很快形成結(jié)核性肉芽組織，呈結(jié)節(jié)狀、塊狀，

5、肺段或肺葉狀陰影，進(jìn)而由纖維組織修復(fù)而愈合，在影像學(xué)上密度較高，邊緣清楚，變化緩慢。范圍較大的 纖維性病變可引起鄰近組織器官的移位，彌漫性纖維化呈網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀甚至蜂窩狀表現(xiàn)。 3、變質(zhì)性病變：滲出性病變?nèi)粞杆侔l(fā)展或互相融合而干酪變即可形成局限性、肺段性、肺葉性的干酪性病變。 易發(fā)生液化形成空 洞； 也可被纖維包裹形成結(jié)節(jié)或腫塊； 也可由于鈣質(zhì)沉積發(fā)生鈣化致結(jié)核愈合。 在肺結(jié)核病中上述基本病變多同時(shí)存在， 但從影像上可提示是以哪種病變?yōu)橹鳎?更有利于肺結(jié)核病的防治，如滲出、干酪、空洞多 為活動(dòng)性病變。除上述基本病變外，以下幾種影像學(xué)基礎(chǔ)表現(xiàn)值得注意： （1）結(jié)節(jié)：微結(jié)節(jié)直徑小于1 毫米；小結(jié)節(jié)直

6、徑為 1-5 毫米；中結(jié)節(jié)直徑大于 5 毫米；大結(jié)節(jié)直徑大于 10 毫米。密度均勻，邊 緣清楚或模糊，大小相等或不等，無(wú)支氣管和肺泡充氣像。 （2） 網(wǎng)狀： 細(xì)網(wǎng)的間隙約 1-2毫米；中網(wǎng)的間隙大于 3 毫米；粗網(wǎng)的間隙大于 10 毫米；中網(wǎng)以上常可呈蜂窩狀。 （3）網(wǎng)狀結(jié)節(jié)：系網(wǎng)狀陰影 重疊或網(wǎng)狀與結(jié)節(jié)狀陰影同時(shí)存在。 （4） “樹芽” 征： 表現(xiàn)為從支柄上發(fā)出同樣口徑大小的多分支線樣結(jié)構(gòu)，似支氣管播散性病灶。 （5）液體支氣管征：系近端支氣管壁增厚及小氣道的支氣管 壁浸潤(rùn)和水腫，細(xì)支氣管擴(kuò)張及管腔內(nèi)滲出物淤積所致，表現(xiàn)為柱狀密度增高影。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)“樹芽”和液體支氣征是結(jié)核性肺炎的特征性表

7、現(xiàn)。在尸檢中發(fā)現(xiàn) 40%病例，統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn) 52.8%。結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀陰影在肺結(jié) 核的滲出、增殖與變質(zhì)性病變中都較常見(jiàn)。 四、影像學(xué)檢查方法： 影像學(xué)檢查在肺結(jié)核病的診斷中占有十分重要的地位，對(duì)發(fā)現(xiàn)病變。與其它疾病鑒別、療效的觀察等都離不開(kāi)影像學(xué)檢查。 胸部 X 線片是診斷肺結(jié)核病的基礎(chǔ)影像學(xué)檢查方法。 胸部CT檢查對(duì)肺結(jié)核病的診斷依據(jù)與胸部 X 線片相同。但在顯示胸片隱蔽部位的結(jié)核病灶、結(jié)核性支氣管狹窄與擴(kuò)張等是胸片的補(bǔ)充，還可顯示肺段、肺葉支氣管狹窄及管壁增厚，有助于支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷。對(duì)肺門、 縱隔淋巴結(jié)增大比 X 線體層確切。 利用 CT 上密度均勻或環(huán)形強(qiáng)化，有助于胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。

8、 胸部 CT 是肺結(jié)核鑒別診斷中常用的檢查方法，如肺部球形或腫塊性結(jié)核灶借助于 CT 的增強(qiáng)效果，對(duì)病灶邊緣和密度的分析 有助于與肺炎和周圍型肺癌鑒別。利用 CT 仿真內(nèi)窺鏡可觀察支氣管腔狹窄， 有助于對(duì)中央型肺癌的鑒別。 MRI 在肺結(jié)核病的診斷中應(yīng)用較少。 但由于 MRI 對(duì)液體的成像效果較好， 按其蛋白質(zhì)含量不 同，所表現(xiàn)的信號(hào)強(qiáng)度就不相同，對(duì)檢出少量胸腔積液與區(qū)別液體的性質(zhì)幫助較大；由于 MRI 對(duì)縱隔的一些組織結(jié)構(gòu)具有特征性信號(hào)，如心腔大血管因流空效應(yīng)呈低信號(hào)，氣管、主支氣管亦呈低信號(hào)，脂肪組織則呈高信號(hào)，形 成鮮明的對(duì)比，對(duì)顯示胸內(nèi)淋巴結(jié)較 X 線和 CT 有一定的優(yōu)勢(shì)。 超聲顯像

9、是根據(jù)超聲回波的類型，界面反射的強(qiáng)弱作出疾病的診斷，它對(duì)胸腔積液、縱隔腫物的囊、實(shí)性區(qū)別，以及對(duì)結(jié)核球、周圍型肺癌、炎性假瘤、 肺膿腫等占位性病變的顯示有一定的幫助，但定性診斷比較困難，在肺結(jié)核的診斷中很少應(yīng)用。 五、發(fā)病部位 據(jù)教科書和過(guò)去的文獻(xiàn)報(bào)告，多認(rèn)為肺結(jié)核好發(fā)生的部位在上葉的尖或尖后段和下葉的背段。而近幾年來(lái)，不少文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生在上葉的前段、中葉、舌葉及下葉的各基底段的肺結(jié)核并不少見(jiàn)。 六、結(jié)核病分類 結(jié)核病的臨床、病理及影像學(xué)表現(xiàn)比較復(fù)雜較難制定出一個(gè)滿意的分類方法。尤其是肺結(jié)核的分類難度更大，而肺結(jié)核病的分類對(duì)于診斷與鑒別診斷，預(yù)防與治療及療效的觀察都是十分重 要和不可缺少的， 為

10、此， 先后制定了我國(guó)結(jié)核病分類。 這個(gè)分類中除肺外結(jié)核外， 就屬于肺結(jié)核病的分類。 （一）分類： 1、原發(fā)性（型）肺結(jié)核（代號(hào) I 型） ：如（初次）原發(fā)結(jié)核感 染所致的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。 2、血行播散性（型）肺結(jié)核（代號(hào) II 型） ：包括急性血行播散性肺結(jié)核 （急性粟粒型肺結(jié)核）及（和）亞急性、 （或）慢性血行播散性（型）肺結(jié)核。 3、繼發(fā)性（型）肺結(jié)核（代號(hào) III 型） ：是（為）肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型，包括浸潤(rùn)性（滲出浸潤(rùn)為主型） 、纖維空洞（空洞為主型）及干酪性肺炎等（和干酪為主型肺結(jié)核） 。 4、結(jié)核性胸膜炎（代號(hào)型） 臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包

11、括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、 （和） 結(jié)核性膿胸。 （二）病變部位、范圍：肺結(jié)核病變部位按左、右、雙側(cè)；范圍按上、中、下記錄。 （三）痰菌檢查：痰菌檢查是確定傳染和診斷、治療的主要依據(jù)。痰菌檢查陽(yáng)性以（+）表示，陰性以（-）表示。需注明痰檢方法，如涂片（涂） 、培養(yǎng)（培）等，以涂（+） 、涂（） ，培（+） 、培（-）表示。當(dāng)病人無(wú)痰或未查痰 時(shí)，則注明（無(wú)痰）或（未查） 。 （四）化（治）療史：分為初治與復(fù)治。初治：凡既往未用過(guò)抗結(jié)核藥物治療或用藥時(shí)間少于一個(gè)月的新發(fā)病例。復(fù)治：凡既往應(yīng)用抗結(jié)核藥物一個(gè)月以上的新發(fā)病例，初治治療失敗病例等。 （五）病歷記錄格式（記錄程序） ：按結(jié)

12、核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況，化療史（初治和復(fù)治）程序書寫（記錄） 。如原發(fā)性肺結(jié)核右中涂（-）初治；繼發(fā)性肺結(jié)核雙上涂（+） ，復(fù)活；繼發(fā)性肺結(jié)核右上（無(wú)痰）或（未查） 初治或復(fù)治；結(jié)核性胸膜炎左側(cè)涂（-） 、培（-）初治 注明：血行播散性肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性） ；繼發(fā)性肺結(jié)核可注明（浸潤(rùn)性） 、 （纖維空洞）或（干酪性肺炎）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等） ，并存?。ㄈ缥?、糖尿病等） ，手術(shù)（如肺切除術(shù)后，胸廊成形術(shù)后等）可在化療史后按并發(fā)癥，并存病、手術(shù)等順序書寫。 七、影像學(xué)表現(xiàn)： 1、原發(fā)型肺結(jié)核： （1）原發(fā)綜合征：典型的呈“啞鈴狀”表現(xiàn)不難診斷，但較少見(jiàn)。常見(jiàn)

13、到的肺內(nèi)原發(fā)病灶呈斑片狀，類園形陰影，肺段或肺葉性陰影，密度不均，邊緣模糊， 易誤為球菌性肺炎，不少患者因經(jīng)抗炎癥治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)而被忽略延誤抗癆治療，若能在2-4 周作胸片復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶吸收緩慢，就應(yīng)考慮到原發(fā)性結(jié)核病灶；有的原發(fā)灶范圍較大，掩蓋了淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，據(jù) 統(tǒng)計(jì)這時(shí) 90%有肺門、縱隔淋巴結(jié)增大，以右側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)增大多見(jiàn)，必要時(shí)可輔以 CT 檢查幫助確診。有的表現(xiàn)為局限于肺上葉前段、右肺中葉、左肺舌葉及下葉各基底段的肺實(shí)變，而無(wú)明顯肺門淋巴結(jié)增大，也應(yīng)注意隨訪觀察 避免誤診。 （2） 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核： 縱隔或/和肺門區(qū)腫塊陰影、 縱隔影一側(cè)或兩側(cè)增寬、邊緣模糊或呈波

14、浪狀，診斷不難。有的表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)肺門陰影增大，邊緣模糊不清，易誤為球菌性炎癥，有 的對(duì)小兒患者誤診為肺門淋巴腺炎，經(jīng)抗炎癥治療后淋巴結(jié)周圍炎逐漸吸收，臨床癥狀好轉(zhuǎn)而漏診，但若能注意在 2-4周復(fù)查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)周圍炎的吸收和淋巴結(jié)縮小緩慢就應(yīng)考慮到結(jié)核。 2、血行播散型肺結(jié)核： （1） 急性血行播散型肺結(jié)核：表現(xiàn)為 1-2mm 的粟粒狀陰影， 從上到下，兩側(cè)對(duì)稱，大小、密度、分布均勻（所謂“三均勻”的特點(diǎn)） ，病灶邊緣清楚或模糊， 結(jié)合臨床不難診斷。 但應(yīng)注意影像學(xué)表現(xiàn)一般 較臨床癥狀晚 1-3 周不等，早期或病灶數(shù)量多而密集時(shí)肺野呈磨玻璃樣陰影，容易誤診或漏診，1-2 周內(nèi)隨訪或作CT檢查是

15、很有必要的。有文獻(xiàn)報(bào)告本病有僅分布在中下肺野或下肺野的易誤為栗粒型肺泡癌， 肺轉(zhuǎn)移癌及矽肺。 （2） 亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核：表現(xiàn)為大于 2mm 的小結(jié)節(jié)狀陰影，自上而下，上老下新，大小不一，密度高低不等，分布不均勻。 病灶在好轉(zhuǎn)時(shí)可向吸收、 增殖、纖維、鈣化發(fā)展，惡化時(shí)以滲出為主的病灶可融合擴(kuò)大，形成空洞出 現(xiàn)播散性病灶，甚至向纖維空洞性病變發(fā)展。此型肺結(jié)核在發(fā)展過(guò)程中還可表現(xiàn)為肺紋理粗亂或呈網(wǎng)格狀改變，并伴有微結(jié)節(jié)狀陰影；小結(jié)節(jié)伴有細(xì)網(wǎng)狀陰影或小結(jié)節(jié)伴小氣泡影；中結(jié)節(jié)伴條索狀、粗網(wǎng)狀陰影或大結(jié)節(jié)伴蜂 窩狀陰影等不常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)，很值得注意。 3、繼發(fā)型肺結(jié)核： 繼發(fā)型肺結(jié)核是肺結(jié)核

16、病中最常見(jiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)最復(fù)雜的類型。影像學(xué)表現(xiàn)從形態(tài)、大小、數(shù)目、密度、邊緣、分布及與鄰 近組織的關(guān)系都具有多樣性，肺結(jié)核的各種基本病變都可在此類型中表現(xiàn)出來(lái)，而且多有兩種以上的基本病變同時(shí)存在，只是以某一種或兩種基本病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，因此，在影像診斷中應(yīng)特別注意到對(duì)肺結(jié)核病的防治危害最 大的主要表現(xiàn)。CT 檢查對(duì)判斷肺結(jié)核以何種病變?yōu)橹魈赜袔椭?繼發(fā)型肺結(jié)核在影像學(xué)診斷中應(yīng)注意以下幾種表現(xiàn)： （1）肺段或肺葉性實(shí)變：密度高，均勻或不均勻，邊緣模糊，其中可見(jiàn)低密度影， 為空洞或支氣 管擴(kuò)張所致。 （2）滲出性病變?yōu)橹鳎悍植荚趦煞沃邢乱暗亩喟l(fā)斑片狀陰影或呈多肺段、 肺葉分布的大片狀陰影，密度淡而

17、不均勻，邊緣模糊。 （3）腫塊樣病變：發(fā)生在上肺野的大結(jié)節(jié)或腫塊樣病變， 密度 均勻，邊緣呈分葉狀，周圍伴有纖維化病灶，病灶與胸膜間有粘連帶。 （4）球形病變：發(fā)生在肺上野的園形或類園形陰影， 直徑大于4cm，密度均勻，邊緣清楚但不規(guī)則，有凹臍征和粘膜粘連帶，周圍 無(wú)明顯衛(wèi)星病灶。 （5） 空洞性病變： 厚壁空洞，多為干酪性，洞壁厚薄不均，洞內(nèi)壁模糊而不規(guī)則，洞內(nèi)有或無(wú)液平，外壁呈波浪狀，周圍無(wú)明顯衛(wèi)星病灶和播散性病灶，類似癌性空洞；當(dāng)洞內(nèi)出現(xiàn)干酪物與 出血時(shí)，空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物，密度不均，邊緣不規(guī)則，抗癆治療后可消失，需與曲菌病鑒別。 （6） 纖維性或鈣化性病變：局限性條索狀陰影， 或孤立單

18、發(fā)及多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化可視為陳舊性結(jié)核病灶，但不等于完全愈 合， 據(jù)尸檢證明有 20%可分離出結(jié)核桿菌，為肺結(jié)病復(fù)燃的基礎(chǔ)，當(dāng)有臨床癥狀時(shí)應(yīng)盡早復(fù)查。 4、結(jié)核性胸膜炎：以胸膜腔積液 （含包裹性積液） 、 胸膜增厚、粘連多見(jiàn)，但也有胸膜腫塊狀病變，呈紡錘狀或團(tuán)塊狀陰影，密 度均勻或有鈣化，單發(fā)或多發(fā)，多位于側(cè)胸壁和下胸部，鄰近胸膜增厚，肺內(nèi)常有鈣化灶，但無(wú)滲出性病變。 八、合并癥與并存?。?1、合并癥： （1）肺不張：肺結(jié)核引起肺不張， 多由于肺門淋巴結(jié)增大壓迫一、二、三級(jí)支氣管；或干酪壞死破入支氣管腔內(nèi)造成阻塞； 支氣管內(nèi)膜結(jié)核性潰瘍、 肉芽組織形成使 支氣管腔狹窄所致。依次多見(jiàn)于右肺中、下和上

19、葉，左肺少見(jiàn)。 （2）肺氣腫：肺結(jié)核病合并肺氣腫較常見(jiàn)。局限性肺氣腫：多見(jiàn)于兩肺上部。肺大泡：多發(fā)生在纖維化病變或纖維性空洞病變的附近肺野內(nèi)。肺氣囊：多發(fā) 于范圍較大的肺結(jié)核病在抗癆治療中合并多發(fā)性氣囊似彌漫性囊性病變。代償性氣腫：多發(fā)于范圍較大的肺結(jié)核病變的鄰近肺野呈彌漫性透亮度增高。 （3）支氣管結(jié)核：由于結(jié)核桿菌侵及支氣管粘膜下層所致。 造成支氣管腔的狹窄或阻塞， 出肺氣腫、 肺不張及支氣管擴(kuò)張等影像學(xué)表現(xiàn)，CT 檢查診斷價(jià)值較大。 （4）支氣管擴(kuò)張：由于支氣管被肺結(jié)核的纖維性病變牽拉所致。 肺內(nèi)結(jié)核病灶長(zhǎng)期保持穩(wěn)定或已愈合， 而臨床上出現(xiàn)反復(fù)少量咯 血。多發(fā)生于上葉的 2、3 級(jí)支氣管

20、， 以柱狀或混合型擴(kuò)張多見(jiàn)。 而非結(jié)核性支氣管擴(kuò)張以肺下葉累及較小支氣管多見(jiàn)。 （5）自發(fā)性氣胸：多見(jiàn)于肺大泡破裂或胸膜下肺結(jié)核性病變穿破臟層胸膜所致。 2、并存?。?（1）免疫功能損害：在免疫功能損害者中并發(fā)肺結(jié)核是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。 影響人體免疫功能的原因很多，如：惡性腫瘤，放化療者， 器官移植接受者， 免疫抑制藥物和激素的使用者， 愛(ài)滋病感 染者等，當(dāng)他們合并肺結(jié)核其發(fā)病和臨床經(jīng)過(guò)都變得隱匿和不典型，誤診率高達(dá) 50%，發(fā)病較快，死亡率高。影像學(xué)表現(xiàn)以斑片狀實(shí)變和栗粒狀病灶較多見(jiàn)，而空洞形成，支氣管壁增厚和小葉間隔增厚較少見(jiàn)。 （2）糖尿?。禾悄虿『喜⒎魏讼喈?dāng)常見(jiàn)，而且二者有相互促進(jìn)的

21、作用。糖尿病患者因肝功能受損，支氣管粘膜上皮免疫功能降低，有利于結(jié)核桿菌的侵入，因此糖尿病患者肺結(jié)核發(fā)病率較一般高 3-5 倍；由于糖代謝功能 紊亂， 使肝糖原減少， 機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良， 使結(jié)核病進(jìn)展加快； 由于脂肪代謝紊亂， 甘油產(chǎn)物增加又為結(jié)核桿菌提供了營(yíng)養(yǎng)，從而加重了病情， 若糖尿病比較隱匿， 更容易延誤診治。 影像學(xué)表現(xiàn)以斑片狀和大片狀滲出性和干酪性病變?yōu)橹鳎?多 發(fā)生于肺下葉。 粟粒樣病變也較常見(jiàn)。病變具有范圍廣，進(jìn)展快，破壞性強(qiáng)的特點(diǎn)， 病變易融合， 形成空洞， 廣泛擴(kuò)散， 迅速惡化形成干酪性肺炎，易發(fā)生氣胸，療效差，痰菌多為陽(yáng)性。 3、矽肺：肺結(jié)核是矽肺最常 見(jiàn)的合并癥。I、II 期

22、矽肺合并結(jié)核的發(fā)生率約為 20%-40%，III 期矽肺則高達(dá) 70%以上。矽肺合并結(jié)核后可加快矽肺的發(fā)展， 促進(jìn)矽結(jié)節(jié)融合， 增大致殘率。 影像學(xué)表現(xiàn)：I 期矽肺合并結(jié)核多發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)肺上野， 呈大結(jié)節(jié)或斑片狀 陰影， 密度高而不均， 其中可見(jiàn)纖維條索狀陰影。II 期矽肺合并結(jié)核除肺上野多見(jiàn)外，也可發(fā)生于中、 下肺野， 呈大小不等的結(jié)節(jié)狀、小片狀或類園形陰影，分布不對(duì)稱，形態(tài)不一，大小不等，密度不均勻， 邊緣模糊， 鄰胸膜常有增厚、 粘連， 病灶與肺門之間常有索條狀陰影相連， 若有空洞出現(xiàn)診斷更為可靠。III 期矽肺合并結(jié)核呈不規(guī)則塊影或大片云霧狀陰影， 邊緣模糊， 兩側(cè)明顯不對(duì)稱， 病變發(fā)展較快，易出現(xiàn)較大的單發(fā)或多發(fā)空洞， 且洞壁厚薄不均， 內(nèi)壁不規(guī)則。 矽肺合并結(jié)核采用 X 線體層攝影或 CT 掃描，更容易鑒別。 4、肺癌：肺結(jié)核瘢痕是肺腺癌的發(fā)病基礎(chǔ)； 肺癌在發(fā)展過(guò)程中由于機(jī)體免疫力降低， 又容易感染肺結(jié)核； 進(jìn)展中的肺結(jié)核可合并肺癌，由于兩者并存，難以區(qū)別，而 且肺結(jié)核征象往往可掩蓋肺癌的征象，致使二者的誤診率都較高。肺結(jié)核與肺癌較難鑒別的幾種影像學(xué)表現(xiàn)： （1）結(jié)節(jié)或腫塊樣病變：病變密度中等， 均勻或有空泡征， 輪廓分葉、 邊緣有短細(xì)毛刺多考慮肺 癌。病變密度普遍較高，邊緣模糊或伴有粗長(zhǎng)毛刺，周圍有衛(wèi)星病灶多