1、剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)作者：中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組選自：中華婦產科雜志2016年8月第51卷第8期第568-572頁剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scarpregnancy, CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產 子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個限時定義，僅限于早孕期(52周)：孕12周以 后的中孕期CSP則診斷為"宮內中孕，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，如并發有胎 盤前置，則診斷為"宮內中孕，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態”，到了 中晚孕期則為胎盤植入及前置胎盤，即形成所謂的兇險性前置胎盤(perni

2、cious placentapr evia) °由于CSP可以造成清宮手術中及術后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損 傷，甚至切除子宮等，嚴重威脅婦女的生殖健康甚至生命，已引起臨床上的高度重視。CSP的發生率為1 ：2 216-1 : 1 800,占有剖宮產史婦女的1.15%,占有前次剖宮產史婦 女異位妊娠的目前，CSP的發病機制尚不清楚，對CSP的診斷和治療在國內 外均無統一的標準和指南以及較好的循證醫學證據，缺乏大樣本量的隨機對照研究。鑒于C SP發生率逐漸升高及其所引起的嚴重并發癥，以及近幾年對CSP診治經驗的積累及大量 的臨床研究結果，有必要結合2012年中華醫學會計劃生

3、育學分會制定的“CSP診治共識”3, 改進并形成我國關于CSP診治的新的專家共識，以指導臨床工作，規范臨床診療行為。特 別說明的是，本共識僅針對的是孕12周內的早孕期CSP.1臨床表現CSP早孕期無特異性的臨床表現，或僅有類似先兆流產的表現，如陰道少量流 血、輕微下腹痛等4。2診斷CSP的診斷方法首選超聲檢查，特別是經陰道和經腹超聲聯合使用，不僅可以 幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊和子宮前壁下段肌層及膀胱的關系。典型的超聲表現 司為:（1）宮腔內、子宮頸管內空虛，未見妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產子宮切口部位），部分妊娠囊內 可見胎芽或胎心搏動：（3）子宮前壁

4、肌層連續性中斷，妊娠囊和膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流顯像（colorDoppler flow imaging, CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻 血流信號。當超聲檢查無法明確妊娠囊和子宮及其周圍器官的關系時，可進行MRI檢查。MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1,T2加權連續掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內的妊娠囊 和子宮及其周圍器官的關系。但因為費用較昂貴，所以，MRI檢查不作為首選的診斷方法。 血清B-hCG對于CSP的診斷并無特異性，有胎心的CSP血清B-hCG水平可以高過100 000 U/L.對于異常升高的p-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養細胞腫瘤。p-hCG

5、在治療后 的隨診中評價治療效果時非常重要。3分型根據超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊和膀 胱間子宮肌層的厚度進行分型6。此分型方法有利于臨床的實際操作。I型： （1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔;（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；（3）妊娠囊和膀胱間子宮肌層變薄，厚度3 mm；（4） CDFI：瘢痕處見滋養層血流信號（低阻血流）。H型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；（3）妊娠囊和膀胱間子宮肌層變薄，厚度43 mm：（4

6、） CDFI：瘢痕處見滋養層血流信號（低阻血流）。IH型：（1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸：（2）宮腔及子宮頸管內空虛：（3）妊娠囊和膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度43 mm：（4） CDFI：瘢痕處見滋養層血流信號（低阻血流）。其中，IH型中還有1種特殊的超聲表現CSP,即包塊型，其聲像圖的特點7：（1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實性）包塊，有時呈類實性；包塊向膀胱方向 隆起：（2）包塊和膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失：（3） CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流，少數也可僅見少許血流信號、 或無血流信號。包塊型多見于CSP流產后（如藥物

7、流產后或負壓吸引術后）子宮瘢痕處妊 娠物殘留并出血所致。這種分型方法有別于2000年Vial等網的兩分法（內生型和外生型）。后者根據妊娠囊植入 子宮瘢痕處的程度和妊娠囊的生長方向進行分型，缺乏用于指導臨床治療的可以依據的數據 及定量指標，不利于實際操作。4鑒別診斷1 .子宮頸妊娠：為妊娠囊著床于子宮頸管內，但子宮前壁下段的肌層連續性無中斷。盆腔 檢查時，可發現子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍色，但子宮頸外 口閉合。鑒別時主要依據是否有剖宮產史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進一步明確診斷。 當妊娠周數較大或包塊較大時，區分起來可能比較困難，如患者有剖宮產史，應高度懷疑C SPo

8、2 .宮內妊娠難免流產：當宮內妊娠難免流產時，宮內妊娠囊向體外排出時暫時停留于前次 剖宮產子宮瘢痕處，此時超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見妊娠囊或混合回聲包塊。鑒別時要 注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內早孕、難免流產。此外，超聲檢 查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產子宮瘢痕處的肌層是否 有連續性中斷。3 .妊娠滋養細胞腫瘤：CSP清宮不全或不全流產后殘留的妊娠物繼續生長在子宮前壁下段 形成包塊，英超聲影像類似于妊娠滋養細胞腫瘤的表現，如和肌層無明顯界線、局部肌層缺 如或變薄、局部血流信號極其豐富、可探及高速低阻血流、甚至出現動靜脈痰的花色血流信 號等，

9、易誤診為妊娠滋養細胞腫瘤。但CSP有明確的剖宮產史，常常有人工流產或藥物流 產史，包塊位于子宮前壁下段、和子宮瘢痕關系密切，且血B-hCG水平通常不會很高，很 少超過100 000 U/Lo結合病史和輔助檢查，應首先考慮CSP的可能，不要盲目按照妊娠 滋養細胞腫瘤進行化療9。5治療早孕期CSP作為1種特殊類型的異位妊娠，診治原則是：早診斷，早終止，早清除。早診 斷是指對有剖宮產史的婦女再次妊娠時應盡早行超聲檢查排除CSPO 一旦診斷為CSP應給 出終止妊娠的醫學建議，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅決要求繼續妊娠，應交待 繼續妊娠可能發生的風險和并發癥，如前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致

10、的產時或產后 難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險惡結局，并簽署知情同意書。終止妊娠時應 盡可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減小損傷，盡可能保留患者的生育能力為 目的。治療方法有藥物治療、手術治療或兩者的聯合。子宮動脈栓塞術（uterine artery e mbolization. UAE）是用于輔助治療CSP的重要手段，和藥物治療或手術治療聯合可更有效 地處理CSP。（一）藥物治療目前，較為公認的治療藥物是甲紈蝶吟（methotrexate, MTX） , MTX治療早孕期CSP 的適應證：1 .生命體征平穩，I仙常規、肝腎功能基本正常。2 .不愿意或不適合手術治療的早孕期

11、CSP患者。孕周越小，p-hCG水平越低，成功率越 高O3 . II型和川型CSP患者在行清宮手術或CSP妊娠物清除手術前的預處理，可及時阻止妊 姬的進一步發展，降低術中出血的風險。4 .手術治療后血B-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術的患者，可采用MTX 保守治療。美國食品藥品管理局（FDA）關于單劑量MTX治療異位妊娠的標準是否適合CSP.目前尚 無很好的循證醫學證據。臨床中，有MTX聯合UAE （MTX25 mg,分別雙側子宮動脈注射 后栓塞，總量50 mg）、也有超聲引導下妊娠囊內局部注射（2550 mg）、或全身單劑 量注射MTX （50 mg/m2）等方案治療CSP,研

12、究結果顯示，無論單獨使用MTX或聯合UAE,治療CSP具有一定的效果，但治療總時間長，并且有治療失敗的可能10-11,成功率在 71%83%12:MTX治療期間隨時會發生嚴重的子宮出血，需在有條件進一步處理的醫院進行。在藥物治 療中須采用經陰道彩超監測妊娠囊或包塊周圍血流信號的變化，定期檢測血B-hCG水平， 以了解治療效果。如治療效果滿意（每周檢測1次，每次B-hCG下降幅度15%,可視為 有效13）,則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小。如血B-hCG下降不滿意，或高速 低阻血流信號持續存在，提示患者對MTX治療反應差，可1周后增加藥物治療次數，或改 變治療方法。使用MTX保守治療的CSP

13、患者，在他3-hCG下降至50 U/L或正常后可在 B超監護下行清宮手術以縮短治療時間，減少大出血的風險14。單純藥物治療不作為治療 CSP的首選方案15。（二）UAE1.適應證：（1）用于CSP終止妊娠的手術時或自然流產時發生大出血需要緊急止血：（2） II型和HI型CSP,包塊型血液供應豐富者，手術前預處理行UAE,以減少清宮手術 或CSP妊娠物清除手術中的出血風險。2.注意事項：（1）剖宮產術后子宮下段可出現異生血管，故UAE較其他情況更困難。栓塞劑使用量大， 術后發生栓塞劑脫落的風險增高。栓塞不完全的概率增加，術中止血的保障功效下降。（2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑13 mm）,栓

14、塞雙側子宮動脈，如有其他酩內 動脈分支供血，可栓塞酩內動脈前干。（3）建議在UAE后72 h內完成清除CSP妊娠物的手術清除操作，以免側支循環建立，降低止血效果16 0（三）手術治療 手術方法分為清宮手術、妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術、子宮切除術。清宮手術包括：超 聲監視下清宮手術、宮腔鏡下妊娠物清除術等。妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術可通過開腹、 腹腔鏡（或聯合宮腔鏡），也有報道可經陰道途徑手術。子宮切除術是在緊急情況下為挽救 患者生命或患者無生育要求時的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。選擇各種手術治療方法需依據分型、發生出血的危險因素以及患者的生育要求。有出血高風 險時可在手術前進行預處理，如

15、MTX治療或UAEo現就各種手術方法的適應證及注意事 項具體闡述如下。1 .超聲監視下清宮手術：（1）適應證：生命體征平穩，孕周8周的【型CSP。II型、III型CSP以及孕周28周的I型CSP如行清宮手術前需進行術前預處理，如UAE或MTX治療，以減少術中出血17。（2）注意事項：清宮時應先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊， 之后以較小的壓力（200-300 mmHg； 1 mmHg=0.133 kPa）清理前次剖宮產子宮瘢痕 處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮，尤其是過度搔刮。對于孕周8周的【型CSP 術前也應做好隨時止血及UAE的準備。如發生術中出血多時，可使用縮

16、宮素靜脈或子宮頸 局部注射促進子宮收縮，也可使用球囊壓迫子宮下段瘢痕處，或使用前列腺素制劑直腸放置 等緊急處理，必要時行UAE止血。H型、HI型CSP以及孕周之8周的I型CSP均應先預防 性行UAE后，再行超聲監視下清宮手術。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再 次清宮，必要時可選擇妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術,對于川型，特別是HI型中的包塊型 CSP,子宮瘢痕處肌層厚度菲薄、并明顯凸向膀胱者，清宮手術風險較大，發生殘留、出血的風險均增加18,不建議行清宮手術，可選擇妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術。（3）優點：簡便，費用低廉，損傷小，恢復快。（4）缺點：子宮瘢痕處的缺損仍然存在。2 .宮腔

17、鏡下CSP妊娠物清除術：文獻報道，對【型CSP采用宮腔鏡下妊娠物清除術，取得了一定的效果19-20,但缺乏更 多的臨床數據，同時，宮腔鏡對施術者要求高，術中如聯合超聲監視，可降低手術并發癥的 風險。但宮腔鏡下妊娠物清除術無法修復薄弱的子宮前壁瘢痕處的肌層。3 . CSP妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術：手術目的是清除妊娠物的同時，切除子宮瘢痕組織，并行子宮前壁的修補術，修復薄弱的前 壁肌層，恢復正常的解剖結構。手術方式可以通過開腹、腹腔鏡，也有報道可經陰道完成， 手術者可根據患者的情況及自身的手術技術水平選擇合適的手術途徑21-25。（ 1）適應證： II型和IH型CSP,特別是川型中的包塊型，子

18、宮前壁瘢痕處肌層菲薄，血流豐富，有再生 育要求并希望同時修補子宮缺損的患者。術前應充分評估術中出血的風險，可行預防性UA E。也可預備UAE23,25,術中如有難以控制的出血，迅速行宮腔填塞后及時行UAE,或 結扎酩內動脈。如無條件行UAE,術中發生無法控制的大出血危及生命時，可行子宮切除 術。（2）注意事項：清除子宮瘢痕處妊娠物后，應全而吸刮宮腔，減少術后出血、蛻膜殘留等。 子宮瘢痕處菲薄的瘢痕組織應盡量切除，保證對合的上下緣有正常的子宮肌層，縫合時應仔 細對合，嚴密止血，盡可能雙層縫合。術中注意分離膀胱子宮頸間隙，如子宮前壁和前腹壁 粘連，子宮下拉困難時，可輔助腹腔鏡下子宮前壁粘連松解術22。盡管經陰道途徑可完成 妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術，但要求術者有豐富的經陰道手術的經驗15,24。陰道操 作空間小，對于妊娠周數超過10周或包塊直徑6 cm者則不宜選擇經陰道手術。4 .術后隨診:術后每周監測1次血p-hCG下降情況，其恢復正常的時間應同早孕期人工流產后（34周）。 如果術后每次B-hCG下降幅度不滿意（即15%）,或下降至某個水平波動，或術后4周 仍未恢復正常，則需結合臨床、超聲檢查結果等以決定是否需要進一步干預。部分患者在清 宮手術后短期內會出現子宮瘢痕處的小血腫，表現為超聲下的瘢痕處低回聲，但無血流信號, 如無活躍陰道出血可不予特