1、2020原發性甲狀旁腺功能亢進癥圍手術期處理中國專家共識甲狀旁腺是人體重要的內分泌腺體之一，其分泌的甲狀旁腺激素(parathyroid hormone , PTH )可直接或間接作用于骨、腎和小腸等組織 器官，調節和維持血鈣水平。甲狀旁腺功能亢進癥(hyperparathyroidism , HPT),簡稱甲狀旁腺功能亢進，是由于甲狀旁腺激素主動或被動分泌過 多而導致的鈣磷及骨代謝紊亂，從而引起的一組特殊臨床綜合征。甲狀 旁腺功能亢進在臨床上可分為原發性、繼發性和三發性3種，以原發性 和繼發性甲狀旁腺功能亢進多見。原發性甲狀旁腺功能亢進癥(primary hyperparathyroidis

2、m , PHPT )發病原因包括甲狀旁腺腺瘤、增生和癌， 病變腺體可單發也可多發，其中85%的PHPT是由單發腺瘤引起的。甲狀旁腺切除術是PHPT最有效治療手段，而圍手術期處理是 PHPT病人手術治療的重要環節。為規范PHPT圍手術期處理，中華醫 學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組、中國研究型醫院學會甲狀腺及 骨代謝疾病專業委員會特制定本專家共識。1 術前實驗室檢查典型PHPT實驗室檢查表現是高鈣血癥、低磷血癥、高鈣尿癥、高磷尿 癥和高PTH血癥。此外，根據血清鈣水平可有高血鈣性PHPT和正常血 鈣性PHPT ,也有極少數和血鈣水平不匹配的血清PTH正常的PHPT。 實驗室檢查對于PHPT病人

3、的診斷及鑒別診斷具有重要作用。1.1 血清總鈣和血清游離鈣 血清總鈣(通常稱為血鈣)的測定在 PHPT病人中最常用。血清中鈣的分布特點是50%以游離鈣存在，10% 與陰離子結合，40%與蛋白結合。為了減少血清臼蛋白對血鈣的影響， 血清總鈣需要通過實測血清白蛋白進行校正。校正公式：校正后的血鈣 (mg/dL )=( 0.8x 4.0-實測血清白蛋白(g/dL ) )+實測血鈣(mg/dL )。血清游離鈣是血液中直接發揮作用的鈣成分，因此，在判斷血鈣 水平方面較血清總鈣更為準確，具不受血清白蛋白的影響。但由于血清 游離鈣測定對血樣的抽取、保存和檢測條件要求較為嚴格，故僅能在部 分醫療機構中開展。但

4、對于疑診正常血鈣的PHPT病人，即PTH升高而 多次校正后的血清總鈣均正常，須檢測血清游離鈣水平1-3 o1.2 血清PTH 血清PTH是由多種PTH片段構成的，目前常用的 二代免疫法測出的PTH是全片段PTH ( intact PTH )。血清PTH升高 或不恰當的正常(如高鈣血癥時PTH未受抑制降低而表現為正常)是診 斷PHPT的重要條件之一。血清PTH檢測是疑診PHPT最常用檢測指標。 在PTH輕度升高而血清總鈣仍在正常范圍內時，須要多次同時檢測病人 的血清鈣及PTH水平，同時結合血清游離鈣、24 h尿鈣磷水平以及血 清維生素D水平進行綜合評估，進行鑒別診斷。1.3 25-羥維生素D 所

5、有疑診PHPT病人均需要檢測血清25-羥維 生素D ( 25-OHD )水平。維生素D缺乏可導致血清鈣降低從而反饋性 引起PTH升高。所以疑診PHPT病人進行25-OHD檢測有助于鑒別診 斷維生素D缺乏引起的PTH升高。此外，PHPT病人出現維生素D缺乏 時可加重骨病、病變旁腺腺體體積增大4-5,通過25-OHD檢測為 術前及術后維生素D的補充提供證據。1.4 血肌配Cr ）、尿素氮（BUN ）、24 h尿鈣和24 h尿肌酢 測 定血Cr和BUN等腎功能檢查，并結合病人腎臟病史有助于原發性、腎 性繼發性和三發性甲狀旁腺功能亢進的鑒別6 。通過Cr推算腎小球 濾過率有助于評估無癥狀性PHPT病人

6、手術適應證5 。計算鈣/肌酎 清除率比率CCCR=（24 h尿鈣/血清總鈣）/ （ 24 h尿肌酎/血肌酢） 有利于PHPT的診斷及鑒別診斷，必要時進行CaSR基因測序。24 h尿鈣有助于PHPT與使用睡嗪類利尿劑、25-OHD缺乏或 腎功能不全等原因引起的低尿鈣相鑒別4 , 7-8 。1.5其他實驗室檢查大部分PHPT病人會伴有低磷血癥和高堿性磷酸酶血癥，血清堿性磷酸酶水平有助于評價骨病的嚴重程度。2 術前定位檢查甲狀旁腺影像學檢查不能代替PHPT的定性診斷5 。PHPT常用的無 創性術前定位檢查方法有超聲、核素顯像、CT/四維CT （ 4D-CT）成像 及MRI等。超聲檢查是術前最常用、性

7、價比最高的PHPT影像學定位檢查方 法，并且具有無輻射的優點。超聲下甲狀旁腺腺瘤通常表現為邊界清楚 的卵圓形，呈縱行狀、實性、均勻性低回聲。當甲狀腺組織發生病變， 如發生甲狀腺炎或結節性甲狀腺腫時，超聲定位甲狀旁腺病變的敏感度 下降9 。此外，外突的甲狀腺結節、突出的血管、頸部淋巴結以及食 管也會影響超聲對病變甲狀旁腺識別的敏感性和特異性10 o對于異 位甲狀旁腺，尤其是甲狀腺內或食管后腺體，超聲定位更為困難，其診 斷精準性高度依賴于操作者技術水平且不能檢查胸骨后或縱隔情況。核素顯像主要從功能上對甲狀旁腺病變進行定位診斷。常用的甲 狀旁腺顯像劑為99mTc標記的甲氧基異睛(sestamibi

8、, MIBI ),即 99mTc-MIBIo MIBI具有術前定位準確、輻射劑量小等優點，但對多發 甲狀旁腺病變的敏感度略低。核素顯像的檢出率受較多因素影響，而 SPECT/CT與MIBI的結合可以使病變旁腺的定位準確性顯著增高11 , SPECT/CT斷層融合顯像兼具功能影像和解剖影像的優點：核素顯像可 顯示高功能的甲狀旁腺組織，CT影像可顯示病灶的大小、位置、形態及 毗鄰關系，為手術提供了更豐富的信息。增強CT/4D-CT結合MIBI應用，對體積較小的旁腺以及縱隔內、 食管后、頸總動脈鞘內、梨狀窩內等異位旁腺的確定更加清晰，但有放 射輻射暴露及靜脈造影的風險12 。MRI在PHPT的定位作

9、用中具有無輻射和不需要靜脈造影等優 點，但使用率低且幽閉恐懼癥者禁用。近年來18F-PET-CT在定位困難 的PHPT中具有一定優勢，特別是對于懷疑甲狀旁腺癌病人13 。聯合應用兩種或兩種以上檢查方法可提高功能亢進腺體的陽性 預測值，如超聲與MIBI ,超聲、MIBI與SPECT/CT ,超聲與4D-CT , SPECT/CT與MRI聯合等。推薦聯合應用不同影像學檢查進行術前PHPT的定位。3術前評估 術前評估包括局部和全身兩個方面：前者考慮病變腺體的數量、部位、 性質及與周圍器官的關系，后者考慮病變給機體造成的影響及對手術、 麻醉的耐受程度。PHPT可累及多個器官并引起相應的臨床癥狀。病人

10、術前一般狀態評估和靶器官評估對了解病人狀態有重要價值。術前一般 評估主要是圍繞手術安全進行。靶器官評估可了解病人甲狀旁腺功能亢 進的嚴重程度，利于術后效果評價及隨訪。3.1 一般狀態評估 長期的甲狀旁腺功能亢進狀態會引發電解質紊 亂，包括鈣、磷、鉀、鎂等離子水平異常。高鈣血癥對全身多個器官均 有不同程度影響并引起相應臨床癥狀，其對心臟的電生理活動及心臟收 縮功能的影響是引起病人死亡的重要因素之一。血鉀異常加劇了這些風 險的發生。首先，應詳細了解病人病史及臨床癥狀（包括有無乏力、易疲勞、 體重減輕和食欲減退等非特異性改變），以及基礎疾病治療及控制情況， 具體的用藥史（包括鋰制劑、睡嗪類利尿劑、抗

11、凝藥物、降壓藥物、降 血糖藥物等）。其次，通過病史和體檢可以對病人的心、肺功能等狀況 做出初步的評估（如心功能分級等）。術前常規進行心電圖、胸片、喉 鏡檢查，必要時行心臟彩超、24 h動態心電圖、心肌顯影檢查及肺功能 測定等，評估麻醉及手術的風險，升對高危因素做相應處理14 o對 全麻病人要求術前禁煙，加強氣道管理。由于12% 67%的PHPT病人同時合并甲狀腺疾病 其中合并甲狀腺癌病人可占24% 5 , 15-16.除了常見的分化型甲狀腺癌，髓樣 癌更是多發性內分泌腫瘤（MEN ）-2病人的主要臨床表型17 。所以 PHPT病人應常規評價甲狀腺疾病，包括甲狀腺功能測定，建議檢測降 鈣素及癌胚

12、抗原，及甲狀腺彩超。對于合并的甲狀腺疾病的手術指征與 單一甲狀腺疾病指征一致，須行手術干預的甲狀腺疾病應選擇與甲狀旁 腺切除手術同時進行5 。3.2 主要靶器官狀態評估3.2.1 泌尿系統評估 PHPT病人高尿鈣狀態可導致鈣鹽在腎盂及 腎實質沉積，從而引起腎結石和腎鈣質沉著癥。腎結石和腎鈣質沉著癥 是癥狀性PHPT病人最常見的臨床表現，即使在無癥狀性的PHPT病人 中，亞臨床腎結石和腎鈣質沉著癥發生率也達7% 18 o所以PHPT 病人應常規進行泌尿系評估。常用的實驗室檢查包括24 h尿鈣、血肌酢、 影像學檢查首選泌尿系統彩超和腹部平片檢查，必要時進行泌尿系統CT 平掃。3.2.2 骨骼狀態評

13、估 PHPT病人高血清PTH通過上調破骨細胞活 性導致骨密度隨著時間的延長而降低，從而導致一系列的骨骼病變，包 括骨骼畸形、脆性骨折和纖維囊性骨炎（棕色瘤）等19 。因此，所 有PHPT病人均應采集骨病病史，同時進行骨密度測定。在使用雙能X 線吸收計量法（dual-energy x-ray absorptiometry , DXA ）測定骨密 度時，除常規的腰椎L1-4、額部（股骨頸及全額）之外，有條件的醫院 應該完善橫骨遠端1/3部位的骨密度測定。對于骨病變進行X線檢查， 必要時進行全身骨掃描。3.2.3 其他 其他系統評估包括消化系統、神經精神系統等。評估病 人有無納差、惡心、嘔吐、消化不

14、良、便秘和反復性消化道潰瘍等病史。 對于高鈣血癥病人出現腹痛、腹瀉等消化道癥狀時需要行肝膽胰脾彩超 檢查，除外有無膽囊結石、胰腺炎等并發疾病的發生。通過了解病人有 無認知功能障礙、精神異常、記憶力減退等神經精神癥狀來進行神經精 神系統的評估。對疑為MEN病人還應對其他內分泌器官進行評估，如垂體、腎 上腺、胰腺等，有條件的可進行相關基因檢測。如明確合并功能性嗜銘 細胞瘤，須先行嗜鋁細胞瘤手術。4 術前處理4.1 術前補充維生素D 維生素D缺乏的定義不同學術組織存在差 異，大部分定義為血清25-OHD水平 30 pg/L為不足，25-OHD 20 pg/L為缺乏；通常認為25-OHD正常范圍是30

15、-60 的/L。在PHPT 病人中維生素D缺乏很常見，術前在密切監測血鈣和尿鈣的前提下補充 維生素D使其維持在20 30 pg/L,多數情況下是安全的，有利于PTH 水平的下降和減少術后病人嚴重低鈣血癥發生率5 , 20 。術前補充 維生素D雖然不會明顯增加血清鈣水平但會增加尿鈣水平，因此，對于 高尿鈣病人術前補充維生素D須謹慎21 。4.2 高鈣血癥處理 血鈣水平 2.75 mmol/L (11.0 mg/dL )為高 鈣血癥, 3.5 mmol/q 14.0 mg/dL )為高鈣危象，但當血鈣 3 mmol/L 時即需要積極處理，以便緩解急性癥狀，避免發展為高鈣危象造成死亡， 為術前定性及

16、定位診斷爭取時間。治療高鈣血癥的主要措施包括擴容、 促進尿鈣排泄、抑制骨吸收等6 。4.2.1 擴容、促尿鈣排泄 高鈣血癥可引起尿量增加從而導致血容量 不足，脫水加劇血鈣升高。首先予以低鈣飲食，對于血鈣水平未 3 mmol/L的PHPT病人，鼓勵每日大量飲用不含鈣離子的水，如蒸儲水， 最好3 L/do如血鈣 3 mmol/L z則應使用生理鹽水進行擴容補液。推 薦前1 h輸入200 500 mL生理鹽水，后100 200 mL/h ,第一個24 h內輸入3 4 L生理鹽水，然后每24 h輸入2 3 L ,直到足夠的排尿 量（2 L/d ） 22 。生理鹽水在糾正脫水的同時促進尿鈣排泄，但老年

17、病人及心腎功能不全的病人使用時須仔細計算出入水量。生理鹽水擴容 可使血鈣降低 0.4 0.6 mmol/L （ 1.6 2.4 mg/dL ） 22 o 在血容量 糾正之后，可使用祥利尿劑（如速尿），嚴重高鈣血癥病人禁用睡嗪類 利尿劑。吠塞米（速尿）的應用劑量為40 80 mg靜脈注射，2 4次 /d ,每天最大劑量為500 mg 22 z期間應監測血鉀情況。4.2.2 抑制骨吸收 PHPT病人高血清PTH通過上調破骨細胞活性 導致骨吸收增加導致高鈣血癥，術前可應用藥物抑制骨吸收。常用藥物 有降鈣素和雙膝酸鹽。降鈣素類藥物通過降低破骨細胞骨吸收和促進尿 鈣排出來降低血清鈣水平，可在12 24

18、h內快速起效，但效果缺乏持 久性，一般在高鈣血癥時首先使用，可使血鈣下降0.25 mmol/L（1 mg/dL）。靜脈使用雙膝酸鹽可強力有效降低高血鈣，當降鈣素類 藥物效果欠佳或嚴重高鈣血癥時應盡早開始使用，因其起效需24 d , 達到最大效果需4 7 d ,大部分病人用藥后血鈣能降至正常水平，效果 可持續13周6 ,但用藥前須注意病人腎功能水平23 。現常用 的雙瞬酸鹽有帕米瞬酸鈉和喋來瞬酸，均單次靜脈滴注。帕米瞬酸鈉推 薦劑量為30-90 mg ,嚶來瞬酸推薦劑量為4 mg。對于腎功能正常的 病人，帕米瞬酸鈉滴注時間應在4 h以上座來瞬酸滴注時間應在1 5 min 以上；對于肌酎清除率在3

19、0-60 mL/min之間的病人，應減少唾來瞬 酸的劑量，但不建議改變帕米胺酸鈉的劑量。對于肌酊清除率35 mL/min的病人，應根據病人病情危重性，全面評估利弊后做出決定， 不推薦使用喋來瞬酸；帕米瞬酸鈉輸注時間應延長至4 6 h ,同時考慮 減少劑量22 。對于上述治療無效的頑固性高鈣危象或因心腎功能障礙不能應 用上述藥物的高鈣危象病人，還可使用低鈣或無鈣透析液進行血液濾過 治療，可達到迅速降低血鈣水平的目的。手術切除功能亢進的病變甲狀 旁腺是高鈣血癥性PHPT病人最根本的治療方法，也是降低PHPT病人 血清PTH最有效、最快捷的方法，在積極的術前準備、糾正水電解質平 衡紊亂、全面評估麻醉

20、手術風險的前提下，應盡早手術甚至急診手術。5 手術治療5.1 手術適應證PHPT治療最有效的方法是甲狀旁腺切除手術。 PHPT手術指征包括：（1 ）具有腎臟、骨骼、胃腸道、精神神經等任一 系統癥狀或肌無力、功能障礙和睡眠障礙等不典型癥狀者。（2）血清鈣 水平高于正常上限0.25 mmol/L （ 1 mg/dL ）者。（3 ）有無癥狀性腎 結石、腎鈣質沉著癥、高鈣尿（24 h尿鈣400 mg/dL）或腎功能受損（腎小球濾過率 60 mL/min ）等任一腎臟受累客觀證據者。（4 ）有骨 質疏松證據（任何部位骨密度降低2.5個標準差）和（或）出現脆性骨 折影像學證據者。（5）年齡50歲。（6）難

21、以進行隨訪觀察的PHPT 病人5-7 o5.2 手術方式選擇傳統的PHPT手術方式為全身麻醉下雙側甲狀旁腺探查及病變腺體切除，而今隨著術前、術中影像技術的發展，大多 數定位明確的病人適合接受以精準定位為導向的病變甲狀旁腺切除（主 要是單發病變腺體），而不進行雙側頸部探查，旨在最小化組織損傷。 由于不同診療中心存在一定的技術差別，針對不同病人情況并沒有固定 的、統一的手術模式。在進行手術方式的選擇時需要遵循幾點原則：以 治愈為前提；以醫院條件、醫生診療水平為基礎；以病人實際情況為導 向；以微創治療為目標。如果術前懷疑同時存在多個甲狀旁腺病變（multigland disease ,MGD ），進

22、行雙側頸部探查則是提高治愈率的重要手段。MGD 約占PHPT病人的15%5 z常見于甲狀旁腺增生，少見于甲狀旁腺 腺瘤，偶見于甲狀旁腺腺瘤合并甲狀旁腺增生及其他情況。家族性甲狀 旁腺功能亢進（例如MEN1/2A等）、輻射暴露史、鋰暴露史等均為 MGD發生的常見病因。5.3 術中處理術中應對甲狀旁腺病變性質及手術徹底性進行評估，前者為排除甲狀旁腺癌，后者為排除甲狀旁腺多腺體病變。術中 PTH 監測（intraoperative PTH monitoring , IOPM ）可 為術中甲狀旁腺功能的實時評估提供幫助，目前在很多單位得以臨床應用，可使治愈率達到97%99% 24 。術前影像學精準定位

23、為尋找病 變甲狀旁腺腺體起到重要輔助作用；而IOPM則可起到判斷手術是否成 功的作用，對保證多腺體病變的完全切除也有積極意義。目前，IOPM 的判斷標準尚未統一，如Miami方案、正常范圍方案或雙重標準方案以 及其他方案等。其中Miami方案應用最為普遍，即腺體切除10 min后 血漿PTH下降值超過切開皮膚前或切除腺體前最高PTH值50%以上， 即判斷為完全切除病變的甲狀旁腺組織，但這僅限于甲狀旁腺良性病變。術中Y射線探測技術能幫助識別功能亢進的病變甲狀旁腺，對異 位甲狀旁腺病灶的搜尋有積極意義。術中快速冰凍病理學檢查可明確切除病變組織是否為甲狀旁腺， 協助判斷病變甲狀旁腺的性質。但多數情況下冰凍切片病理學檢查無法 直接診斷甲狀旁腺癌，如肉眼觀察發現甲狀旁腺腫瘤呈分葉狀、形態不 規則、被厚實的灰白色纖維包裹和分隔、呈黃白色而質硬、切面有鈣化 和囊性變，須高度懷疑甲狀旁腺癌，尤其是當病變組織與甲狀腺或周圍 肌肉等軟組織致密粘連、侵犯喉返神經時。必要時行同側甲狀腺腺葉、 峽部及腫物的整塊切除,清掃中央區淋巴結13 。甲狀旁腺手術術中可選擇應用術中神