1、護理人員護計劃于療護安寧療護評估表1 .疼痛治療藥物之建議：口無口有Forcancerpain:AcetaminophenDNSAIDDTramadolDDemerolDCodeineDMorphineDAdjuvant其他Forbreakthroughpain:無有預防處理便秘措施：口無口灌腸口藥物口其他2 .協助其他癥狀處置之建議：藥物治療：如緩解性化療口緩解性放療療護處置：口噴霧處置水腫按摩腹部按摩傷口換藥口其他療護指導：飲食指導復健指導其他指導舒適護理：口移位口翻身擺位口床上擦澡口穿上洗頭口美足護理放松療法口皮膚護理口腔護理口被動運動其他3 .心理社會問題照護：病人：口支持與傾聽口轉介

2、口提供適當處置家屬：口支持與傾聽口轉介口提供適當處置4 .靈性宗教需求照護：病人：生命回顧生命意義的討論人際關系的修復連結宗教信仰的加深宗教儀式實行口后事交代口協助心愿達成口轉介其他家屬：口生命回顧口生命意義的討論口人際關系的修復連結宗教信仰的加深宗教儀式實行后事交代協助心愿達成轉介其他5 .協助病人認知：病人：診斷口病情與預后DDNR簽署家屬：診斷口病情與預后DDNR簽署6 .協助療護模式決策：管路放置取舍(DEndotrachealtubeDNGtubeFoleyChestDtube/pigtailPEG/Gastrostomy/JejunostomyTracheostomyDother)

3、營養水分取舍：(DTPNDIVfluidbloodtransfusionDother)藥物取舍：(DantibioticsDsedativesDopioidsDsteroidsDother)檢查取舍：(口影像檢查血液檢查病理切片其他)死亡準備：(瀕死癥狀評估與護理遺體護理臨終照顧場所其他)生院準備：(本院安寧住院口本院安寧居家口本院一般居家口他院安寧住院口他院一般居家口其他安寧共同照護表照顧日期年月日姓名：男女口病歷號：年齡：床號：身份：自費保健照顧時間自:至:口問主要癥狀：病人ECOG分（請輸入0-4分）題.疼痛強度分，（請輸入0-10分，如無法評估請填答“99”）Forcancerpain

4、:acetaminophenNSAIDtramadoldemerolcodeinemorphineadjuvant口其他評Forbreakthpain:無有估B.便秘：最嚴重C.呼吸困難：最嚴重分D.惡心嘔吐：最嚴重分E.瞻望躁動：最嚴重分分左列癥狀請以評估是病人的實際情況給予平值（0-4分；無法評估請填答“99”）0分：無癥狀1分：輕微、偶爾發生，尚未造成居家困擾2分：中度，易造成居家困擾，或因而限制了病人部分活動3分：嚴重，時常發生，限制日常活動或明顯影響其注意力4分:很嚴重，持續不斷，讓居家無法忍受2 .其他癥狀：口意識不清口虛弱疲乏口食欲不振口輕度潰瘍口腹瀉口腹脹口腹水口腸梗阻口打嗝口咳嗽口上腔靜脈壓迫癥狀群口水腫口血尿口貧血口貧血口皮膚癢口大小便失禁口尿意滯留口里急后重口腫瘤潰瘍口傷口口由血口眩暈口吞咽困難口脊髓壓迫口壓瘡口感染口發燒口失眠口瀕死癥狀口其他3 .心理社會問題：病人：口情緒困擾口疾病認知與適應困難口家庭互動溝通問題口經濟資源支持系統缺乏口心愿未了與后