1、上海市閔行區中心醫院教案課程名稱第次課年月日教師名稱金晶職稱護師教研室護理（內科一十五病區）教學時數1學時授課題目糖尿病酮癥酸中毒教學對象實習生授課地點十五病區教學方式課堂講授法床邊查房本課的重點、難點:重點：糖尿病酮癥酸中毒病人的護理診斷難點：糖尿病酮癥酸中毒的急救護理本次課應用的教具:多媒體課件（PPT）主要教學內容：（可另附頁）近年來，世界各地糖尿病病人總數劇增。據WTO報告，目前全世界有糖尿病病人約1.75億，我國糖尿病患病率已達3.5%,即約有3000萬-4000萬糖尿病患者，居世界第二位。今天，我們就要對一位初發糖尿病病人進行一次護理教學查房。首先，請在我科實習生XX同學來匯報一下

2、1503床病人的簡要病史。一、病史匯報：（10分鐘）1503床姓名：楊忠偉男性26歲住院號：0325139患者3月前無明顯誘因下出現口干，多飲，每天飲水2-3L,多食，每天吃米飯量達1斤，多尿，每天尿量達3000ml,其中夜尿3-4次/夜，伴乏力體重減輕，2月內體重下降15Kg,無深大呼吸及意識喪失，無多汗、情緒激動、夜眠差及食之不消化等癥狀，未予重視和治療，病程中無頭暈、頭痛、胸悶、四肢麻木及或發冷，無便秘與腹瀉交替，無視物模糊、排尿淋漓不盡等情況發生。4天前因牙痛后出現納差乏力，伴惡心嘔吐，為胃內容物，無腹痛腹瀉腹脹，無發熱，無咽痛，無咳嗽咳痰，今來院就診查隨機血糖24.7mmol/L，尿

3、酮+,PH7.13,ALT250U/L,考慮"糖尿病性酮癥酸中毒，肝功能不全",予以控制血糖，SB糾酸，保肝等治療，為進一步治療擬“糖尿病”收治入院。入院時，查體：T:37.0CHR:114次/分BP:114/71mmHgR:20次/min,入院后測隨機血糖15.3mmol/L,血酮體7.8mmol/L。遵醫囑予以二級護理，糖尿病低鹽低脂普食，治療以調控血糖，改善微循環，營養神經，小劑量胰島素補液支持，糾正酮癥，并使用胰島素泵強化治療，并鼓勵多飲水。入院第二天：血酮4.0mmol/L血鉀3.3mmol/L入院第三天:血酮4.0mmol/L血鉀3.4mmol/L入院第四天:血

4、酮2.1mmol/L血鉀3.7mmol/L入院第五天：血酮0.8mmol/L入院第六天：血酮0.3mmol/L二、相關知識回顧（15分鐘）1、糖尿病的定義？答：糖尿病是一組以高血糖為特征的內分泌一代謝疾病。其特點為由于胰島素的絕對或相對不足和靶細胞對胰島素的敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白質、脂肪、電解質和水的代謝紊亂。2、糖尿病的診斷標準是什么？答：糖尿病的診斷依據是血糖以及臨床癥狀。下述三條中有一條符合即可診斷糖尿病。下述血糖值均為靜脈血漿葡萄糖濃度。（1）具有典型糖尿病癥狀，空腹血糖高于7.8毫摩爾/升（140毫克/分開），兩次以上。（2）具有典型糖尿病癥狀，任意時間血糖高于11.1毫摩

5、爾/升（200毫克/分開），兩次以上。（3）空腹血糖不超過7.8毫摩爾/升，仍疑為糖尿病，可做口服葡萄糖耐量試驗。服糖后2小時血糖超過11.1毫摩爾/升。若無臨床癥狀者，尚需另有一次血糖超過11.1毫摩爾/升。血糖檢驗采用血漿或全血，靜脈血或毛細血管血，其血糖值略有差別。3、糖耐量試驗口服法（OGTT）?答：正規試驗步驟為先測空腹血糖，以后口服葡萄糖75g（12歲以下為1.75g/kg）,服糖后1,2,3小時重復測血糖。據世界衛生組織糖尿病專家委員會意見，任何時問血糖>11.1mmol/L(200mg/dL)和/或空腹血糖>7.8mmol/L(140mg/dl)即可診斷糖尿病。4、

6、糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現？答：糖尿病酮癥酸中毒是常見的糖尿病急性并發癥。其臨床表現為早期呈糖尿病癥狀加重，隨后出現食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深大、呼氣中有爛蘋果味。隨著病情進一步發展，出現明顯失水，尿量減少，血壓下降，意識模糊，嗜睡以至昏迷。實驗室檢查尿糖、尿酮體均強陽性。血糖明顯升高，多數為16.7-33.3mmol/L(300-600mg/dl)。血酮體定量檢查多在4.8mmol/L(50mg/dl)以上。CO2結合力降低，輕者約13.5-18.0mmol/L,重者在9.0mmol/L以下，血pH<7.35。治療前血鉀正常或偏低，尿少時升高，治療后可出現低血鉀，嚴重者發生心率

7、失常。血鈉、血氯降低，血尿素氮和肌酊增高。三、床邊查房(15分鐘)1)采集病史：1503床姓名楊忠偉男性26歲住院號：0329135患者為入院后第四天，現神志清，精神可，主訴無不適。2)護理體檢：體溫36.8。C,脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg測晚餐前空腹快速血糖為7mmol/L。一般情況：神志：清精神：正常營養：良好發育：良好面容：慢性病容表情：安靜體位：自動步態：平車送入皮膚黏膜：色澤：正常皮疹：無皮下出血：無彈性：欠佳水月中：無頭部：瞳孔：等大等圓，直徑3mm對光反射：存在肺：聽診：呼吸音：清心：聽診：心率：80次/分心律：齊心音：有力腹：外形：略膨隆專科檢查身

8、高：180cm體重：250kg腰圍：cm臀圍：cm體重指數：足背動脈搏動：減退下肢針刺感覺：對稱四、測毛糖操作（10分鐘）測晚餐前空腹快速血糖為7mmol/L。五、床健康宣教（20分鐘）疾病宣教：A-飲食控制：（1）控制總熱能：糖尿病飲食治療的首要原則；（2）供給充足的食物纖維。（3）供給適量的碳水化合物。（4）供給充足的蛋白質。（5）控制脂肪攝入量（6）供給充足的維生素和無機鹽（7）鼓勵多飲水，限制飲酒（8）控制油炸食品，水果。（9）糖尿病患者應合理安排每日三餐.B-運動療法：（1）攜帶識別卡、藥物資料，（2）備果汁糖、葡萄糖，以便出現“低血糖”時，可立即補充，（3）襪子要柔軟和吸汗，（4）

9、運動鞋要有軟墊及防滑，并檢查鞋內有否異物（5）初運動者宜由較低運動量開始，以出汗為宜（6）活動度以，心率=170-年齡為宜。C-藥物治療：口服降糖藥要按時服藥，并予以指導。胰島素泵每日進行查看，按患者進食時間進行注射。目前該病人服用格華止0.85BID口服，胰島素泵諾和銳R10-10-10泵入。D-糖尿病自我監測：糖尿病是一種慢性病，應長期進行監測，及時了解病情，早期發現和防治并發癥。E-糖尿病宣傳教育：使糖尿病病人了解糖尿病的有關知識，學會自我治療所需的技能，并能以樂觀積極的心態接受治療。六、講評（10分鐘）一、護理診斷：1）現存護理問題：1、營養失調2、知識缺乏3、活動無耐力4、舒適的改變

10、5、預感性悲哀2）潛在護理問題：1、有受傷的可能3）現存的并發癥：無4）潛在的并發癥：1、糖尿病高滲性昏迷2、低血糖3、糖尿病腎病4、糖尿病足5、周圍神經病變6、糖尿病血管病變7、糖尿病視網膜病變二、護理措施1）病情觀察：1 .酮癥酸中毒患者逐漸出現疲乏軟弱，極度口渴，厭食，惡心，嘔吐。2 .呼吸加速，呼氣時有酮味（爛蘋果樣氣味）。3 .隨著失水加重出現脫水，尿量減少。4 .嚴重時可出現休克，表現為心率加快、脈細速、血壓下降、四肢厥冷等，患者呈倦睡而漸入昏迷。5 .實驗檢查，血糖明顯升高，血二氧化碳結合力明顯降低，血酮增高，尿糖強陽性，尿酮陽性，血白細胞增高等。2)、對癥護理：1 .呼吸困難的

11、護理：絕對臥床休息，安排專人護理，密切觀察病情變化。2 .惡心、嘔吐的護理：快速建立靜脈通路，觀察尿糖和酮體情況。3 .精神癥狀的護理(1)加強病情觀察，如神志狀態，瞳孔大小及反應、體溫、呼吸、血壓和心率等，協助醫師治療。(2)注意安全，意識障礙者應加床擋，定時翻身，保持皮膚完整性。(3)遵醫囑給予胰島素靜脈注射治療。4.感染的護理：做好口腔及皮膚護理，保持清潔。3)、糖尿病酮癥酸中毒的急救護理：1 .確診酮癥酸中毒后，絕對臥床休息，應立即配合搶救治療。2 .快速建立靜脈通路，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，糾正酮癥癥狀。3 .遵醫囑運用正規胰島素。小劑量胰島素應用時抽吸劑量要正確，以減少低血糖

12、、低血鉀、腦水月中的發生。4 .協助處理誘發病和并發癥，嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔(見昏迷護理常規)，協助做好血糖的測定和記錄。5 .飲食護理禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質或糖尿病飲食。6 .預防感染必須做好口腔及皮膚護理，保持皮膚清潔，預防褥瘡和繼發感染，女性患者應保持外陰部的清潔。7 .血管病變護理除按糖尿病一般護理外，根據不同部位或器官的血管病變進行護理。8 .做好保健指導，使患者或家屬掌握有關糖尿病治療的知識，樹立戰勝疾病的信心。七、總結：糖尿病酮癥酸中毒是一種比較常見的急性并發癥，糖尿病酮癥酸中毒是由于人體內的胰島素嚴重不足而引起的急性代謝并發癥。要告知糖尿病患者，一定要長期堅持嚴格控制糖尿病，不能隨意間斷胰島素的治療。應根據病情調整用藥量，控制血糖達到接近正常水平。生活要有規律，嚴格控制飲食（不能隨便多吃，也不能隨便少吃），嚴禁飲酒，限制肥肉等脂肪類食物攝入量，堅持體育鍛煉，增強身體抵抗力。要預防感染性疾病的發生。糖尿病病人如出現不明原因的厭食時，應特別注意，要及時到醫院檢查治療。一旦發現尿中有酮體，就要及時去醫院治療。通過此次護理查房，同學們應該已經對糖尿病有了一定的了解，希望今天查房結束后同學們能再把書本仔細閱讀一遍，以加深記憶。10本次課小結要點本次護理查房讓我們知道糖尿病酮癥酸中毒是一種比較常見的急性并發癥，