1、會計學1門診手術室院感防控門診手術室院感防控第一頁，編輯于星期二：十點 二十八分。目 錄030102門診手術室發展 手術室護理實踐指南 門診手術室感控管理第1頁/共63頁第二頁，編輯于星期二：十點 二十八分。 第一部分門診手術室發展PART 01 發展 手術間 手術種類 手術情況 我們的團隊 接受檢查第2頁/共63頁第三頁，編輯于星期二：十點 二十八分。1998年9月人工流產室2005年2月成立門診手術室2010年開展乳腺外科手術2012年3月晉陽門診手術室2017年4月全部搬至本部發展第3頁/共63頁第四頁，編輯于星期二：十點 二十八分。計劃生育1-3乳腺外科4兒外、普外科5羊水穿刺手術間分

2、配第4頁/共63頁第五頁，編輯于星期二：十點 二十八分。1998200520142017人流、安取環計劃生育科計劃生育科診刮、清宮、通水前庭大腺膿腫引流、小陰唇分粘婦科婦科包皮環切術兒外科兒外科乳腺包塊微創手術乳外乳外羊水穿刺胎兒醫學科胎兒醫學科日間手術日間手術陰莖中的細菌可能是感染HIV的風險因素 多倫多大學的免疫學家 美國超過70%的手術是門診手術第5頁/共63頁第六頁，編輯于星期二：十點 二十八分。婦女婦女、兒童、男性目前手術量約1200臺左右/月羊水穿刺約120臺/日包皮環切約400臺/月手術患者變化手術患者變化手術量手術量第6頁/共63頁第七頁，編輯于星期二：十點 二十八分。專業專業

3、年輕年輕有夢想有夢想行動力強行動力強本科6人，大專3人副主任護師1人，主管護師2人，護師4人，護士2人第7頁/共63頁第八頁，編輯于星期二：十點 二十八分。三甲復評三甲復評母嬰保健技術評審母嬰保健技術評審 省衛生執法總隊檢查省衛生執法總隊檢查 省疾控中心省疾控中心每年兩次采樣監測每年兩次采樣監測 ISO內外審內外審 計劃生育每年兩次計劃生育每年兩次專項檢查專項檢查 接受檢查接受檢查接受檢查接受檢查第8頁/共63頁第九頁，編輯于星期二：十點 二十八分。 第二部分第二部分手術室護理實踐指南手術室護理實踐指南PART 02 術語 人員管理 清潔消毒原則第9頁/共63頁第十頁，編輯于星期二：十點 二十

4、八分。第10頁/共63頁第十一頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第11頁/共63頁第十二頁，編輯于星期二：十點 二十八分。環境污染風險分類不同環境污染風險區域劃分環境清潔等級分類方式頻率標準低度環境污染風險區域無菌物品存放間、庫房、儀器設備間、辦公區、生活區清潔級濕式衛生1-2次/日要求達到區域環境干凈、干燥、無塵、無污垢、無碎屑、無異味中度環境污染風險區域手術患者出入門口、患者等候區、走廊、術前準備區、復蘇室、病理室衛生級濕式衛生，可采用清潔劑輔助清潔1.物表1-2次/日2.地面視污染程度制定拖擦頻率，不少于2-3次/日要求達到區域內環境表面細菌菌落總數10cfu/cm2，或自然菌減少1個對

5、數值以上高度環境污染風險區域手術間、污物間消毒級1.濕式衛生，可采用清潔劑輔助清潔2.高頻接觸的環境表面，實施中、低水平消毒1.接臺手術結束后2.當天手術全部結束后要求達到區域內環境表面菌落總數符合GB15982要求，不得檢出目標微生物注：各類風險區域的環境表面一旦發生患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染時應立即實施污點清潔與消毒第12頁/共63頁第十三頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第13頁/共63頁第十四頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第14頁/共63頁第十五頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第15頁/共63頁第十六頁，編輯于星期二：十點 二十八分。 第三部分門診手術室感控管理PART

6、 03 空氣 物品 人員 個人防護醫療廢物質控標準第16頁/共63頁第十七頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第17頁/共63頁第十八頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第18頁/共63頁第十九頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第19頁/共63頁第二十頁，編輯于星期二：十點 二十八分。院感管理小組解決方法策略負責科室的感染監控和消毒滅菌監測、消毒隔離制度的落實及日常醫院感染工作督導，要隨機抽查，發現問題及時采取措施第20頁/共63頁第二十一頁，編輯于星期二：十點 二十八分。三區三通道人流、物流分開空氣移動消毒機、過濾網新風系統濾網記錄物品清潔消毒頻次要求登記本人員培訓：手術室的環境管理、醫療廢物的

7、管理、職業暴露與防護消毒劑領取配制表第21頁/共63頁第二十二頁，編輯于星期二：十點 二十八分。限制區限制區手術間、無菌間、洗手間半限制區半限制區沖洗室、更衣室、辦公室工作人員通道工作人員通道入室換鞋-洗手-更衣-入限制區非限制區非限制區接診室、觀察室、藥流室病員通道病員通道入室換鞋-等候區-手術室物品通道物品通道清潔物品污染物品（回收窗）第22頁/共63頁第二十三頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第23頁/共63頁第二十四頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第24頁/共63頁第二十五頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第25頁/共63頁第二十六頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第26頁/共63頁

8、第二十七頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第27頁/共63頁第二十八頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第28頁/共63頁第二十九頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第29頁/共63頁第三十頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第30頁/共63頁第三十一頁，編輯于星期二：十點 二十八分。器械一次性物品用后物品消毒供應中心對器械滅菌的效果負責，科室做好核實滅菌結果及效期一次性物品領取的途徑醫院庫房，對資質審核，科室不能使用試用品感染手術后的器械、物品、手術間的處理第31頁/共63頁第三十二頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第32頁/共63頁第三十三頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第33頁/共63頁第三

9、十四頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第34頁/共63頁第三十五頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第35頁/共63頁第三十六頁，編輯于星期二：十點 二十八分。美國幾年前使用隱私簾英國已取消隱私簾，易存菌，改用屏風第36頁/共63頁第三十七頁，編輯于星期二：十點 二十八分。洗手衣褲、口罩、帽子手術室人員增加5人，微生物數量增加15倍加強進修、實習生入科教育（黃）手術醫師、護士、其他協作科室人員操作無菌區、相對無菌區、污染區的慨念著裝進修實習人數控制無菌操作第37頁/共63頁第三十八頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第38頁/共63頁第三十九頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第39頁/共63頁第四

10、十頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第40頁/共63頁第四十一頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第41頁/共63頁第四十二頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第42頁/共63頁第四十三頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第43頁/共63頁第四十四頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第44頁/共63頁第四十五頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第45頁/共63頁第四十六頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第46頁/共63頁第四十七頁，編輯于星期二：十點 二十八分。科室內放置不超過24小時 醫院暫存不超過48小時第47頁/共63頁第四十八頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第48頁/共63頁第四十九頁，編輯于

11、星期二：十點 二十八分。第49頁/共63頁第五十頁，編輯于星期二：十點 二十八分。項項 目目考核內容考核內容判定方法判定方法扣分扣分備注備注醫院感染管理小組工作( 20分）1.院感控制小組成員明確自己職責并切實執行，每月對本科室院感質量控制進行自查，并有院感管理質量分析，有持續質量改進措施，有記錄。（3分）抽查小組成員2人，職責不明確每人扣1分；未開展院感質量考核扣2分2.醫院感染管理知識學習，每月一次，培訓合格率達95%以上，有簽到，有記錄，醫務人員知曉相關的院感知識。（3分）未培訓不得分，抽查2名工作人員對培訓內容掌握不到位每人扣0.5分。3.院感小組會議每季度至少一次，重點討論科室院感防

12、控及整改措施的落實情況，有記錄。（4分）未召開小組會議不得分。4.醫院感染管理工作手冊項目填寫規范、齊全。（3分）工作手冊漏填一項扣0.5分。5.院感監測資料齊全，有登記，監測結果如果超標有原因分析，并有整改措施。（4分）無監測資料及持續質量改進措施不得分，記錄不全扣1分。6.科室針對感染控制情況應進行風險評估，并制定針對性的控制措施。（3分）未進行風險評估不得分手衛生（10分）1.不留長指甲，不涂指甲油，不戴戒指。（2分）每違反一項扣1分。2.水龍頭功能良好，有擦手紙，能滿足正常需要，應配備洗手皂液和快速手消毒液。（2分）未做到一項扣1分。3. 醫務人員手衛生知識知曉率達100%，醫務人員手

13、衛生依從性100%；洗手正確率達100% 。（4分）抽查3名醫務人員未掌握手衛生指征、正確的手衛生方法每人扣1分。4.外科洗手設施齊備、完好、處于功能狀態。（2分）一項不達標扣2分第50頁/共63頁第五十一頁，編輯于星期二：十點 二十八分。無菌原則（20分）1.醫務人員進入手術室時換鞋、洗手或手消毒、穿專用工作服、戴帽子，帽子應將頭發全部遮蓋，出手術室穿外出衣及換鞋，當手術衣被污染時，應及時更換，進入限制區應戴口罩，口罩覆蓋整個口鼻部。（3分）2.醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染。（4分）3.嚴格限制手術室內人員數量

14、，手術間的門除物品及人員通過時均應關閉。（3分）4.無菌物品及非無菌物品分區存放、標識清楚，無菌物品按滅菌日期順序排列，定點放置，每日檢查，無過期包。（4分）5.一次性使用無菌醫療用品應去外包裝入柜內或清潔容器中存放，不得重復使用。（3分）6.進入人體組織的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒并在有效期內使用。（3分違反一項扣1分。清潔消毒 （24分）1.術前、術后應對手術間的物體表面及地面進行常規清潔消毒。未經清潔、消毒的手術間不得連續使用。（6分）2.使用后的復用醫療器械做到濕式保存, 由消毒供應中心集中處置；各種導管、濕化瓶、吸引瓶等用后器具，由消毒供應中心集中處置后，干燥

15、保存。（6分）3.接送病人的推車應用交換車，并保持清潔，定期消毒，車上物品保持整潔。（6分）4.各手術間應建立環境清潔消毒登記本，每周固定衛生日。（6分）每違反一項扣2分職業防護（10分）1.了解標準預防的主要內容，工作中自覺實施標準預防，有防護設備及措施（帽子、口罩、手套、隔離衣、眼罩等）。（2分）隨機抽查醫務人員醫療活動中職業暴露防護措施不落實不得分；未備有預防隔離必備的用品扣1分2.規范使用利器盒，掌握預防利器傷的方法及職業暴露后的應急處理措施。（2分）違反一項扣2分。3.嚴格執行醫院隔離預防工作制度，對患有或疑似傳染病患者，采取有效的隔離防護措施，并能熟練使用防護用品。（2分）個人防護

16、用品使用不正確扣2分。第51頁/共63頁第五十二頁，編輯于星期二：十點 二十八分。4.發生意外職業暴露，應按程序處理，并上報院感科。（2分）違反一項扣2分。5.對職業防護和職業暴露處置知曉率100%。（2分）抽查23名工作人員對職業防護掌握不到位每人扣0.5分。醫療廢物管理（10分）1.醫療廢物應分類收集，標識清楚，無混裝，交接時應做好登記。（4分）2.登記本記錄規范，無漏項代簽字等. （3分）3.各垃圾桶加蓋、每天清潔消毒。（3分）每違反一項扣1分。醫院感染管理指標（6分）按衛生部醫療質量管理與控制指標管理的有關規定，科室每季度應對以下醫院感染指標進行分析統計。1.手衛生細菌監測合格率達10

17、0%（2分）2.使用中的皮膚黏膜消毒液細菌監測合格率達100%（2分）3.環境衛生學監測合格率95%（2分）查看科室有關統計資料。未統計1個指標扣1分，未作分析扣2分。存在的問題： 請科室立即提出整改意見報院感科。限請科室立即提出整改意見報院感科。限 天整改，申請驗收。天整改，申請驗收。 檢查者： 年 月 日原因分析及整改意見： 科室負責人： 年 月 日效果評價： 科室負責人： 年 月 日第52頁/共63頁第五十三頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第53頁/共63頁第五十四頁，編輯于星期二：十點 二十八分。第54頁/共63頁第五十五頁，編輯于星期二：十點 二十八分。項目分值評估依據和標準評分細

18、則扣分原因得分責任科室責任人門診手術室201.房屋標準：總面積不少于50 m2。非限制區：手術病人入室區、工作人員更衣更鞋區、術后休息間、衛生間、污物處置間等；半限制區：辦公室（區）、清潔庫房；限 制 區：洗手間（區）、手術室、感染手術室、無菌物品存放間（或無菌物品存放柜）。1.無三區劃分及三通道設置，扣20分。2.不符合醫院感染管理扣20分。3.三區劃分無明顯隔斷或標識扣10分。4.面積不足，扣10分。5.無感染手術室扣5分。扣完為止。院感科 門診手術室 后勤保障部52.手術室：手術室布局流程符合醫院感染管理要求。設置1張手術床，面積20m2。水磨石或地磚地面，墻面和天花板及邊角光滑便于清潔

19、消毒，空氣流通，光線充足；活動門。面積不足扣5分；不符合醫院感染要求，扣5分。扣完為止。院感科 門診手術室 后勤保障部第55頁/共63頁第五十六頁，編輯于星期二：十點 二十八分。門診手術區53.設備要求：婦科手術床（1張）、會陰沖洗設備、單頭冷光手術燈、空氣消毒設施、無菌物品器械柜、移動器械臺、電動吸引器、手術圓凳、篩網、量杯、污物桶及污物處理設備、取暖和降溫設施、放置宮內節育器包和人工流產包（各2個以上，包括布類、器械）。每缺1項扣0.5分，扣完為止。門診手術室 醫學裝備部54.常規搶救物品及藥品：血壓計、體溫計、聽診器、注射器、輸液器具氧氣瓶（袋）、急救藥品箱（柜）。急救藥品：縮宮素注射液

20、、米索前列醇片、卡前列甲酯栓、羥乙基淀粉注射液或琥珀堿明膠注射液、硫酸阿托品注射液、鹽酸腎上腺素注射液、鹽酸多巴胺注射液、去氧（去甲）腎上腺素、地西泮注射液、鹽酸氯丙嗪注射液、地塞米松磷酸鈉注射液 、碳酸氫鈉注射液、復方氯化鈉注射液、鹽酸利多卡因注射液、鹽酸異丙嗪注射液等。每缺1項扣0.5分，扣完為止。護理部 門診手術室5.麻醉專用設備：麻醉機、簡易呼吸器、喉鏡、人工氣道（面罩、氣管導管、口咽通氣道、喉罩、鼻咽通氣道）、供氧設備（中心供氧或氧氣瓶）、吸痰器（或負壓吸引器）、吸痰管、多參數監護儀（必含氧飽和度、心電、血壓監測）、心臟除顫儀。麻醉專用備不全或不功能狀態，票否決。麻醉科 門診手術室第

21、56頁/共63頁第五十七頁，編輯于星期二：十點 二十八分。門診手術區106.麻醉藥品及搶救藥品：麻醉藥品儲備和使用應符合國家麻醉藥品的相關規定。除常規搶救藥品外，尚需配備納洛酮、氟馬西尼、10%葡萄糖酸鈣、麻黃堿、去甲腎上腺素、硝酸甘油、氧化琥珀膽堿、氨茶堿、甘露醇、50%葡萄糖等。麻醉藥品儲備和使用不符合相關規定一票否決。搶救藥品每缺1項，扣1分，扣完為止。麻醉科 門診手術室工作制度及操作常規1.各類人員崗位責任制和各科室工作制度。1.缺制度或職責扣2分。 2.病歷、登記本一項不規范扣2分。 3.術前未簽手術同意書的，一票否決。扣完為止。人力資源部 醫務部 護理部 院感科 計劃生育科 門診手術室 2.嚴格執